Глава 5

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

5.1. Основные вопросы

Ранняя диагностика — главная задача в онкологии, определя­ющая эффективность лечения и в конечном итоге продолжитель­ность жизни больного. Эта проблема особенно актуальна в связи с неуклонным ростом онкологической заболеваемости. Кроме того, онкологические заболевания обладают существенной особенно­стью появления первых признаков болезни уже в запущенной ста­дии, что существенно снижает возможности ранней диагностики. Нередко первые признаки опухоли, развиваясь, как правило, на фоне хронических заболеваний, маскируются под симпто­матику последних и затрудняют распознавание онкологическо­го процесса.

Поэтому успехи противораковой борьбы зависят в основном от работы поликлиники. Важно, чтобы на самом первом этапе обращения больного были предприняты все меры для исключе­ния или подтверждения диагноза злокачественного заболевания.

Причины врачебных ошибок при диагностике злокачествен­ных заболеваний различны. К ним относятся и недостаточное зна­ние семиотики злокачественных опухолей, и тактические ошиб­ки — длительное наблюдение и лечение хронических воспали­тельных процессов без верификации диагноза, назначение неадек­ватных методов лечения (физиотерапия при злокачественных опу­холях мягких тканей). Как правило, причиной ошибок является отсутствие онкологической настороженности.

Основоположники отечественной школы онкологов Н. Н. Пет­ров, П.А.Герцен, А.И.Савицкий разработали принципы онко­логической службы и основы ранней диагностики злокачествен­ных опухолей, подчеркнув необходимость воспитывать у врачей онкологическую настороженность и предупреждать необоснован­ный оптимизм в отношении пациентов с неяркой симптомати­кой заболеваний.

Онкологическая настороженность сводится к следующему:

• знание симптомов злокачественных опухолей на ранних ста­диях;

• предраковых заболеваний и их лечение;

• 

  принципов организации онкологической помощи, что позво­ляет сразу направить больного с подозрением на опухоль к соот­ветствующему специалисту;

• тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, в целях исключения возможного онкологического заболевания;

• в трудных случаях диагностики — установка на подозрение атипичного или осложненного онкологического заболевания.

Выявление рака в доклиническом периоде возможно при ак­тивном скрининге или случайно при обследовании. Отсутствие клинических симптомов не означает того, что новообразование находится на ранних стадиях развития, так как возможно бессим­птомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнаружить опухоль на ранних стадиях при этом значительно выше. Следует хорошо представлять разницу в следующих понятиях:

• выявление новообразования в доклиническом периоде — это обнаружение его до появления клинических симптомов;

• раннее выявление соответствует обнаружению опухоли до рас­пространения ее на соседние анатомические структуры, когда наличие регионарных и отдаленных метастазов маловероятно;

• своевременное выявление соответствует стадии развития опухо­ли, при которой возможно специальное радикальное лечение, но абсолютной уверенности в отсутствии отдаленного микромета- стазирования нет;

• позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой болезнь находится в финальной стадии раз­вития и радикальное лечение невыполнимо.

Очевидно, что наиболее перспективным является обнаруже­ние онкологического заболевания на доклинической стадии. Глав­ным препятствием диагностики опухоли на данном этапе являет­ся отсутствие жалоб у больного, в результате чего у него нет пово­да для обращения к врачу. Поэтому единственный способ ранней диагностики — это активный поиск.

Активный поиск реализуют через скрининг (отбор). Система скри­нинга может быть организована комплексно с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероят­ным локализациям новообразований. Так, например, широко изве­стная и давно применяемая система осмотров, направленная на об­наружение патологии в легких и средостении, — профилактическая флюорография, маммография у женщин старше 40 лет, взятие ци­тологических мазков с шейки матки при гинекологическом обсле­довании, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин старше 50 лет и гемокульт-тест. Определенное значение в раннем выявлении онкологических заболеваний имеют профилактические осмотры.

У каждого онкологического больного в процессе диагностики различают два этапа:

• этап первичной диагностики, которую осуществляют врачи поликлиники, сельской участковой больницы, медицинского пун­кта на предприятии или флюорографической станции. Заподоз- рив или диагностировав опухоль у больного, врач должен опреде- лить пораженный орган, при возможности, степень распростра­нения злокачественного процесса и срочно направить больного в соответствующий диспансер;

• этап уточненной диагностики, которую проводят в онкологи­ческом диспансере, больнице или клинике. На данном этапе с помощью применения современных специальных методов опре­деляют точную локализацию опухоли, характер и степень распро­странения ее в органе, метастазирование, сопутствующие заболе­вания, функциональное состояние больного. Уточненную диагно­стику завершают точной формулировкой клинического диагноза, в котором учитывают все индивидуальные особенности течения болезни. Обязательным условием является исследование морфо­логического строения опухоли.

Формулировка диагноза онкологических больных всегда долж­на заканчиваться определением стадии заболевания. Стадию забо­левания устанавливают после клинического обследования, она служит одним из основных критериев выбора метода и объема лечебных мероприятий. Кроме того, точное определение клини­ческой стадии развития заболевания позволяет правильно про­гнозировать его течение, рационально планировать последующее наблюдение и достоверно оценивать результаты лечения.