Глава 20 рак предстательной железы

Статистика и эпидемиология. Рак предстательной железы со­ставляет от 10 до 30 % всех злокачественных опухолей у мужчин и от 5 до 13% всех смертей мужчин от рака. Заболеваемость раком простаты в европейских странах составляет 78,9 случая на 100 тыс. чел., а смертность от этой патологии — 30,6 случая на 100 тыс. чел. в год. Пик заболеваемости приходится на возраст 71 год. Латентное и субклиническое течение рака предстатель­ной железы характерно для мужчин старше 80 лет. Только око­ло 10% случаев латентного рака в конечном счете становятся болезнью с клиническими симптомами.

Частота клинического рака предстательной железы в Азии и Северной Африке низкая, промежуточный уровень частоты фик­сируют в Латинской Америке и Восточной Европе, наиболее вы­сокий — в Северной Америке и Северной Европе.

В России рост числа больных раком предстательной железы составил 112,4% (данные 1996 — 2004 гг.). Показатель заболевае­мости у мужчин — 22,8 случая на 100 тыс. чел. (данные 2004 г.). В структуре заболеваемости злокачественными новообразовани­ями среди мужчин рак предстательной железы занимает четвер­тое место и составляет 6,9 %.

Самая высокая заболеваемость в России зарегистрирована в Сахалинской и Астраханской, а также в Псковской областях и республике Карелия, самая низкая — на Северном Кавказе.

Факторы риска. Причины возникновения рака предстательной железы скорее всего связаны с общим стилем жизни, сексуаль­ными особенностями (числом партнерш, частотой их замены), питанием, а возможно, и инфицированностью некоторыми ви­русами. В ряде эпидемиологических исследований показано, что риск рака предстательной железы связан с потреблением пищи, богатой животными жирами, и недостаточным употреблением желто-зеленых фруктов.

Рак предстательной железы тесно коррелирует с возрастом, представляющим собой основной фактор риска развития злока­чественных новообразований данной локализации. По данным США, клинически неопределяемые очаги злокачественного пе­рерождения предстательной железы выявляют у 15 — 30 % мужчин старше 50 лет и у 80 % мужчин старше 80 лет.

В число предполагаемых факторов риска включают также этни­ческую принадлежность, генетические факторы (в 10% случаев) и профессиональные вредности. Повышенный риск РПЖ некото­рые исследователи связывают с контактом с кадмием и его про­изводными, а также хроническим облучением.

Скрининг. Обследование на наличие рака предстательной же­лезы целесообразно проводить у мужчин с 40 —50 и до 70 — 75 лет. Программы скрининга рекомендуют проведение обследования с периодичностью один раз в год, а для лиц, отнесенных к группе повышенного риска, — один раз в 6 мес.

Для активного поиска используют три метода диагностики:

• анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА);

• пальпация предстательной железы через прямую кишку;

• ультразвуковое исследование ректальным датчиком (ТРУЗИ).

Простатический специфический антиген (ПСА) был выделен

в 1979 г. и представляет собой гликопротеид, продуцируемый эпи­телием предстательной железы. В кровь попадает 0,1% всего ко­личества ПСА. В сыворотке крови ПСА находится в связанном (с ингибиторами протеаз) и свободном состоянии.

Содержание ПСА в сыворотке крови повышается при воспа­лительных процессах (простатитах, абсцессах), доброкачествен­ной гиперплазии и злокачественных новообразованиях предста­тельной железы, а также после урологических манипуляций. Та­ким образом, ПСА, обладая органоспецифичностью, не является специфическим опухолевым маркером.

Европейское общество медицинской онкологии (ESMO, 2006) в отношении ранней диагностики рака предстательной железы пришло к следующему заключению:

• ранняя диагностика (скрининг) бессимптомных форм болез­ни с помощью определения ПСА, пальцевого и/или ультразвуко­вого ректального обследования пока не продемонстрировала спо­собности увеличивать выживаемость;

• уровень ПСА следует определять при наличии дизурических явлений. При уровне ПСА 0 — 2 нг/мл вероятность рака предста­тельной железы составляет 1%; при уровне ПСА >10 нг/мл — более 50 %;

• определение уровня свободного ПСА может помочь в оценке риска развития рака предстательной железы, особенно при зна­чении маркера 4— 10 нг/мл.

При пальпации предстательной железы через стенку прямой кишки следует определить ее величину, форму, консистенцию, характер поверхности, выраженность срединной и латеральных поверхностей.

Достоверным признаком опухоли является наличие уплотне­ния ткани увеличенной предстательной железы. Поверхность ее бугристая, контуры нечеткие.

Результаты пальцевого исследования должны быть проверены и уточнены данными ультразвуковой диагностики и биопсии пред­стательной железы.

Ультразвуковое исследование предстательной железы трансрек­тальным датчиком используют на ранних этапах диагностики, что позволяет получить ценную информацию о наличии опухолевых очагов, их величине, количестве и локализации, а также оказы­вает существенную помощь в уточнении местного распростране­ния опухолевого процесса.

С помощью ТРУИ выбирают место пункции предстатель­ной железы для морфологической верификации процесса. Наи­большее распространение в настоящее время получила транс­ректальная пункционная мультифокальная биопсия предстатель­ной железы под визуальным ультразвуковым контролем. Воз­можно выполнение пункционно-аспирационной биопсии пред­стательной железы под контролем введенного в прямую кишку пальца.

Таким образом, в настоящее время сложился алгоритм стан­дартного обследования в целях раннего выявления рака предста­тельной железы. Обязательными диагностическими процедурами являются анализ крови на ПСА и пальпация предстательной же­лезы через прямую кишку.

Если уровень ПСА менее 4 нг/мл и пальцевое исследование не дает оснований предполагать наличие опухоли, то назначают кон­трольное исследование через 1 год или 6 мес (для лиц с отяго­щенной наследственностью). Если при нормальном уровне ПСА пальпаторно определяются очаги уплотнения, выполняют транс- ректальное УЗИ.

При выявлении очагов гипоэхогенного характера показана муль- тифокальная пункционная биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ.

Если уровень ПСА находится в пределах от 4 до 10 нг/мл, а паль- цевое ректальное исследование не выявляет патологических оча- гов, анализ крови на простатический специфический антиген повторяют через 6 нед. За этот интервал времени проводят анти­бактериальную терапию. При нормализации показателей ПСА рекомендуется контрольное исследование через 6 — 12 мес. Если при повторном исследовании уровень ПСА не снижается, вы­полняют мультифокальную пункционную биопсию под конт­ролем ТРУЗИ.

Биопсия показана также, если имеется сочетание ПСА в пре- делах 4—10 нг/мл и настораживающие в отношении наличия опу- холи пальпаторные данные.

При значении ПСА выше 10 нг/мл биопсию выполняют неза- висимо от результатов пальцевого исследования. Дальнейшая диа­гностика определяется результатами биопсии.

Клиническая и морфологическая классификации

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) счита­ется предраком предстательной железы. Примерно на 10 лет ПИН предшествует инвазивной карциноме предстательной железы и впервые выявляется у мужчин третьей декады жизни. Болезнь фор­мируется на базе предсуществующих пролиферативных измене­ний эпителия протоков, дуктул, ацинусов.

Выделяют две степени ПИН — низкую и высокую.

При ПИН низкой степени диагноз основывается на совокуп­ности цитологических изменений и нарушений архитектоники эпителиального пласта с признаками умеренной атипии. Отли­чить этот процесс от реактивных изменений доброкачественного эпителия трудно.

Предшественником большинства случаев РПЖ считается ПИН высокой степени. Микроскопически в этих случаях обнаруживают пролиферацию эпителия, по цитологическим признакам напо­минающую рак.

Данное заболевание служит маркером возможного наличия РПЖ, нежели является его непосредственным предшественни­ком. Биопсия остается единственным надежным методом выявле­ния ПИН и раннего инвазивного РПЖ. Если при наличии ПИН рак не выявлен, необходимо последующее наблюдение, предпо­лагающее обследование больного с морфологическим контролем каждые 3 — 6 мес в течение двух лет и далее 1 раз в год в течение всей жизни. Обнаружение только ПИН не играет решающей роли в выборе тактики лечения.

Морфология. Морфологически злокачественные опухоли пред­стательной железы подразделяют на эпителиальные и неэпите­лиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли подразделяют на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью явля­ется аденокарцинома. При этом аденокарцинома по своему стро­ению неоднородна. Различают следующие типы аденокарцино­мы:

• мелкоацинарная;

•крупноацинарная;

• криброзный рак;

• папиллярная;

•солидно-трабекулярная;

•эндометриоидная;

• железисто-кистозная;

• слизеобразующая.

В настоящее время наиболее широкое применение нашла гис­тологическая классификация Глисона, так как она во многом от­вечает требованиям клинической практики при выборе тактики лечения и прогноза заболевания.

Гистологическая классификация Глиссона. Классификация Глис- сона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. По классификации Глиссона выделяют пять градаций сте­пени дифференцировки опухоли.

Градация 1. Опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер.

Градация 2. Опухоль состоит из скоплений желез, все еще раз­деленных стромой, но расположенных ближе друг к другу.

Градация 3. Опухоль состоит из желез различного размера и стро­ения и, как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани.

Градация 4. Опухоль состоит из явно атипичных клеток и ин­фильтрирует окружающие ткани.

Градация 5. Опухоль представляет собой слои недифференци­рованных атипичных клеток.

За редким исключением РПЖ имеет неоднородную структуру, поэтому для того чтобы подсчитать показатель Глиссона, сумми­руют две наиболее часто встречающиеся градации.

У больных с показателем по Глиссону менее 4 опухоль метаста- зирует в 2,1% случаев в год, у больных с показателем по Глиссо­ну от 5 до 7 — в 5,4% случаев, а у больных с показателем по Глиссону более 7 — в 13,5% случаев.

Клиническая классификация рака предстательной железы по TNM (МПРС, 2003)

Т — первичная опухоль:

Т1 — случайно выявленная опухоль (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ);

Т1а — случайно выявленная опухоль (при трансуретраль­ной резекции предстательной железы), занимающая менее 5 % резецированной ткани;

Tlb — случайно выявленная опухоль (при трансуретраль­ной резекции предстательной железы), занимающая более 5 % резецированной ткани;

Tlc — непальпируемая опухоль предстательной железы, выявленная при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии — повышенный уровень ПСА; Т2 — опухоль ограничена предстательной железой;

Т2а — опухоль занимает не более половины одной доли;

Т2b — опухоль занимает более половины одной доли;

Т2с — опухоль локализуется в обеих долях; Т3 — опухоль прорастает за пределы капсулы предстатель­ной железы;

Т3а — экстракапсулярное распространение опухоли; Т3b — экстракапсулярное распространение с инвазией семенных пузырьков;

Т4 — опухоль фиксирована или прорастает в соседние орга­ны.

N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — метастазы в регионарные лимфатические узлы не мо­гут быть оценены;

N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы; N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы. М — отдаленные метастазы:

Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены; М0 — отдаленных метастазов нет; Ml — отдаленные метастазы;

М1а — метастазы в лимфатические узлы, не относящие­ся к регионарным;

Mlb — метастазы в кости;

М1с — метастазы в другие органы (прямая кишка, се­менные пузырьки). G — гистопатологическая дифференцировка:

GX — степень дифференцировки не может быть установлена; G1 — высокая степень дифференцировки, легкая анаплазия (2 — 4 по Глиссону);

G2 — средняя степень дифференцировки, средняя анапла­зия (5 — 6 по Глиссону);

G3 —4 — низкая степень дифференцировки или недиффе­ренцированные опухоли, выраженная анаплазия (7—10 по Глиссону).

Группировка по стадиям:

Стадия I	Т1а	N0	МО	G1
Стадия II	Т1а	N0	МО	G2, G3, G4
	Tlb	N0	МО	Любая G
	Tlc	N0	МО	Любая G
	Tl	N0	МО	Любая G
	Т2	N0	МО	Любая G
Стадия III	Т3	N0	МО	Любая G
Стадия IV	Т4	N0	МО	Любая G
	Любая Т	N1	МО	Любая G
	Любая Т	Любая N	Ml	Любая G

Клиническая картина

Клиническая картина рака предстательной железы появляется на метастатической стадии, когда проходит не менее 20 лет после возникновения микроскопического бессимптомного рака. За по­следние годы РПЖ все чаще диагностируют на более ранних ста­диях, когда больные практически не предъявляют жалоб. Пример­но у 5—10% мужчин рак предстательной железы выявляют слу­чайно после операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Симптомы рака предстательной железы многообразны, тем не менее их можно объединить в три основных наиболее характер­ных симптомокомплекса:

• симптомы, обусловленные нарушением оттока мочи вслед­ствие обструкции шейки мочевого пузыря;

• симптомы, характерные для локального распространения опу­холи;

• симптомы, зависящие от наличия метастазов.

Симптомы обструкции мочевыводящих путей стоят на первом

месте клинической картины РПЖ. Они проявляются в виде уча­щенного мочеиспускания, ослабления струи мочи, ложными по­зывами или чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, императивными позывами.

При прорастании опухоли простатической части уретры воз­никают гематурия и болезненное мочеиспускание. Если в опухо­левый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного кана­ла, развивается недержание мочи. В подобной ситуации необходи­мо дифференцировать недержание мочи из-за хронической задер­жки мочи с опухолевым поражением сфинктера. Рак предстатель­ной железы может распространиться на дистальный отдел пря­мой кишки и сдавливать ее просвет. В подобных случаях заболева­ние будет проявляться запорами, тенезмами, кровотечениями, вы­делением слизи из прямой кишки, вплоть до толстокишечной непроходимости.

Основная часть больных обращается к врачу в метастатическую стадию заболевания. Поэтому клиническая картина на данном этапе обусловлена локализацией метастазов. Так как при раке предста­тельной железы метастазами чаще всего поражаются кости скеле­та, то наиболее распространенный симптом — это боль, соответ­ствующая расположению метастазов. Боль имеет тенденцию к по­степенному усилению. Особенно резкая боль возникает при пато­логических переломах. При этом отмечаются похудание, слабость, недомогание. Метастазы в позвонки могут приводить к компрес­сии спинного мозга и параплегии.

Диагностика

Диагностику рака предстательной железы начинают с тщатель­ного сбора анамнеза, что помогает в уточнении особенностей за­болевания. При распространенном раковом процессе страдает об­щее состояние больных, отмечаются жалобы на слабость, недо­могание, похудание. Могут иметь место дизурические расстрой­ства.

Внешний вид пациента (бледность кожных покровов, истоще­ние) изменяется только при далеко зашедшем опухолевом про­цессе. При осмотре следует обращать внимание на состояние пе­риферических лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря, определять количество остаточной мочи. При подозрении на РПЖ в первую очередь принято проводить три необходимых исследования:

1. пальцевое исследование предстательной железы;

2. определение уровня простат-специфического антигена (ПСА);

3. УЗИ предстательной железы, при необходимости — одно­временно с биопсией.

Пальцевое исследование прямой кишки выполняется всем боль­ным, чаще всего в коленно-локтевом положении, либо в положе­нии на правом боку.

У 20 % больных рак предстательной железы диагностируют при одном пальцевом исследовании. Результаты пальпации зависят от величины опухоли и ее локализации. При РПЖ выявляют следую­щие изменения:

• асимметрия предстательной железы;

• участки предстательной железы плотной консистенции в виде отдельных узлов или инфильтратов;

• неподвижность железы вследствие сращения ее с окружа­ющими тканями;

• пальпируемые семенные пузырьки.

Подобные изменения могут иметь место и при других заболева­ниях предстательной железы. Поэтому следует проводить диффе­ренциальный диагноз злокачественного новообразования с добро­качественными опухолями предстательной железы и воспалитель­ными процессами, а также с полипами и раком прямой кишки.

Определение уровня простат-специфического антигена имеет боль­шое значение не только для диагностики, но и для дальнейшего наблюдения за больными в целях своевременного обнаружения рецидива и метастазов.

Допустимый уровень ПСА — 4 нг/мл. Увеличение уровня ПСА до 20 нг/мл и выше является высокоспецифичным для РПЖ. При­близительно в 30 % случаев рака простаты имеются колебания уров­ня ПСА от 4 нг/мл до 10 нг/мл. Более чем у ²/₃ больных с уровнем РСА более 10 нг/мл диагностируют РПЖ.

Отмечено, что высокие показатели ПСА при раке предстатель­ной железы соответствуют степени распространенности опухоле­вого процесса. Так, ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракап- сулярную инвазию простаты в 80 % случаев и поражение регио­нарных лимфатических узлов у 66 % больных.

Ультразвуковое исследование предстательной железы получило широкое применение в диагностике РПЖ. Ультразвуковое иссле­дование выполняют в виде трансректальной и трансабдоминаль­ной эхографии.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) обес­печивает высокое качество изображения и позволяет детально изучить структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы.

Неизмененная предстательная железа при УЗИ имеет форму треугольника, основание которого обращено к прямой кишке, а верхушка — к шейке мочевого пузыря.

Различают центральную и периферическую зоны предстатель­ной железы. Рак чаще развивается в периферической зоне проста­ты. В центральной зоне преимущественно локализуются доброка­чественные процессы.

Наиболее характерным признаком рака предстательной желе­зы, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы и понижен­ной эхогенности.

Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позво­ляет уточнить стадию заболевания.

Трансабдоминальное исследование позволяет судить о количе­стве остаточной мочи, состоянии верхних мочевых путей и пора­жении забрюшинных лимфатических узлов. Поэтому трансабдо­минальную ультрасонографию применяют для уточнения стадии ракового процесса.

Биопсию предстательной железы выполняют через промежность, трансректально или трансуретральным доступом. Открытую био­псию применяют крайне редко.

В настоящее время общепринятым методом верификации диа- гноза является трансректальная биопсия под контролем УЗИ.

Стадирование (ESMO, 2006). При стадировании необходимо иметь данные общего анализа крови, уровня щелочной фосфата- зы, креатинина и сывороточного ПСА. Клиническая оценка вклю­чает ректальное пальцевое исследование. Инструментальное об- следование должно включать ректальное ультразвуковое исследо­вание, в процессе которого необходимо оценить размеры опухо­левого узла, его форму, железистую структуру и возможное вов­лечение в процесс капсулы и/или семенных пузырьков; необхо­димо выполнить также рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгенологи­ческое исследование органов грудной клетки и др.

Вовлечение тазовых лимфатических узлов реально может быть оценено только при лапароскопии с биопсией или лапаротомии. Сканирование костей необходимо выполнять при наличии кли­нических симптомов поражения костной системы или при повы­шении уровня ПСА >10 нг/мл. При стадировании используют си­стему TNM.

Рентгеновская компьютерная томография является методом уточ­няющей диагностики рака предстательной железы. Показанием к использованию метода является изучение макроструктуры желе­зы для определения степени инвазии, распространенности про­цесса на окружающие органы и ткани, наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (особенно тазовой области), уточнения наличия отдаленных метастазов.

Крайне сложно оценить при КТ инфильтрацию перипростати- ческой клетчатки. Увеличение тазовых лимфатических узлов более 1,0—1,5 см при верифицированном РПЖ указывает на высокую вероятность их метастатического поражения.

Магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ в отношении диагностики РПЖ по сравнению с КТ. При МРТ луч­ше визуализируются анатомические структуры малого таза. По­этому с помощью данного метода оценивают вовлечение в опухо­левый процесс окружающих органов и тканей (уретры, различ­ных отделов простаты, мочевого пузыря, клетчатки, мышцы и пр.), а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Кроме того, МРТ имеет значение в оценке костных мета­стазов, особенно при наличии компрессии спинного мозга.

Позитронная эмиссионная томография — новый перспективный метод диагностики, позволяющий одновременно оценить степень вовлечения в опухолевый процесс различных органов и тканей и всех групп лимфатических узлов.

Экскреторная урография позволяет оценить выделительную функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Особенно это необходимо при обструкции мочеточников опухолью в ре­зультате прорастания или сдавления.

Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики при РПЖ. При проведении цистоскопии определяют состояние стенки мочевого пузыря для исключения ее прорастания опухо­лью. В месте прорастания определяют разрыхленность слизистой оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разраста­ния.

Сцинтиграфию костей выполняют при подозрении на метаста­зы в кости скелета при раке предстательной железы в целях выяв­ления «горячих пятен». В этом случае ложноотрицательные резуль­таты встречаются редко, но ложноположительные могут возни­кать из-за предшествующей травмы костей или других заболева­ний.

Точное стадирование особенно важно для больных, которые потенциально могут быть излечены. Оно должно сочетаться с био­логическими параметрами, такими как сумма Глиссона и други­ми прогностическими факторами.

Лечение

Лечение локализованного РПЖ. При выборе тактики лечения врач должен информировать больного о различных видах лече­ния, их преимуществах, недостатках, ожидаемой продолжитель­ности жизни и ее качестве.

Активное наблюдение (отсроченное лечение) — особенно по­пулярно в Скандинавских странах. После установления диагноза за больными проводят активное наблюдение без какого-либо пер­воначального лечения. Этот вид лечения основан на нескольких положениях:

1. большинство больных раком предстательной железы — по­жилые люди с сопутствующими заболеваниями;

2. при локализованных формах рост опухоли протекает мед­ленно, что не требует какого-либо лечения в течение длительного времени;

3. скорректированная десятилетняя выживаемость у этих па­циентов составляет 80 —90%;

4. значительная часть больных этой патологией погибают не от рака, а от сопутствующих заболеваний.

Решение об активном наблюдении согласовывают с пациента­ми. В случае появления каких-либо симптомов, связанных с забо­леванием, или желания пациента начать терапию, врач и больной выбирают вид лечения. Следует учитывать, что активное наблю­дение можно рекомендовать пациентам, подлежащим радикаль­ному лечению, однако в силу возраста или сопутствующей пато­логии, имеющим ожидаемую продолжительность жизни короче, чем у больных более молодого возраста.

Альтернативными видами лечения локализованного рака пред­стательной железы в настоящее время считают:

• радикальную простатэктомию;

• дистанционную лучевую терапию;

• брахитерапию.

289

Радикальная простатэктомия является основным видом лече­ния локализованного рака предстательной железы. Преимущество этого метода заключается в том, что удается на длительное время добиться контроля над течением заболевания и высокой выжива­емости при долгосрочном наблюдении за больными. Различают позадилонную и трансперинеальную простатэктомию. Чаще вы­полняют позадилонную простатэктомию. Основная задача опера-

ции — полное удаление злокачественной опухоли. Обязательным является выполнение тазовой лимфаденэктомии со срочным гисто логическим исследованием.

Критериями отбора пациентов для этого вмешательства слу­жит клиническая стадия, уровень PSA, ожидаемая продолжитель­ность жизни. Как правило, радикальная простатэктомия выпол­няется пациентам с хорошим общим состоянием и ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет и более.

Дистанционную лучевую терапию локализованного рака пред­стательной железы применяют с 1960-х гг. В последние годы в ре­зультате совершенствования технических возможностей аппара­туры существенно улучшились отдаленные результаты лучевой терапии и снизились побочные реакции. В зону облучения вклю­чается предстательная железа, а в ряде случаев — семенные пу­зырьки и лимфатические узлы. Используют методику 4- или 3-польно- го облучения. Суммарная очаговая доза должна быть не менее 65 — 70 Гр в срок 6,5 — 7,0 нед. Пятилетняя выживаемость вполне сопо­ставима с результатами радикальной простатэктомии и составля­ет 75-80%.

Трехмерная конформальная лучевая терапия — новая техноло­гия, которая позволяет улучшить распределение и сконцентриро­вать подводимую дозу к предстательной железе, не увеличивая частоты постлучевых осложнений.

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализо­ванного рака предстательной железы основана на данных о пери­оде полураспада используемых изотопов и возможности создать непосредственно в органе высокую дозу облучения, которая вы­зывает гибель злокачественных клеток. Используют два радионук­лида: I-125 и Pd-103.

Лечение местно-распространенного РПЖ. К этим формам за­болевания относятся опухоли, выходящие за пределы предста­тельной железы — Т3 —4N0M0 или Tl — 4N1M0.

Радикальная простатэктомия в стадии Т3 не может быть аде­кватным методом лечения. Это связано с тем, что клинически выставляемая стадия Т3 имеет значительно большую гистологи­ческую распространенность после проведенной операции. Реци­дивы возникают у 20 — 44 % пациентов.

Улучшение результатов и увеличение продолжительности жиз­ни достигается за счет комбинации оперативного вмешательства с гормоно- и лучевой терапией. Хуже прогноз у пациентов с вы­соким риском, т.е. когда индекс Глиссона составляет 8—10, уро­вень PSA > 20, или когда при лимфаденэктомии выявлены мета­стазы. Рецидивы или прогрессирование заболевания у таких боль­ных встречаются до 90%. С другой стороны, у молодых пациен­тов, тщательно обследованных, с индексом Глиссона менее 7 и уровнем PSA < 20 мг/мл радикальная простатэктомия в стадии

Т3 является методом выбора и может существенно продлить их жизнь.

В настоящее время методом выбора в лечении больных местно- распространенным раком предстательной железы является луче­вая терапия. Используют обычный метод дистанционной лучевой терапии в дозе 60 — 75 Гр на опухоль и тазовые лимфатические узлы.

Неудовлетворительные отдаленные результаты лучевой тера­пии местно-распространенного рака предстательной железы свя­заны с локальным рецидивом и последующей диссеминацией за­болевания или дальнейшим развитием микрометастазов, име­ющихся к моменту постановки диагноза. Сочетание гормональ­ной и лучевой терапии усиливает эффект на первичный очаг и имеющиеся микрометастазы. Проведенные рандомизированные ис­следования показали преимущество этой комбинации по сравне­нию с только лучевой терапией.

Лечение распространенного РПЖ. Лечение распространенного РПЖ — преимущественно гормональное. Оно включает два под­хода: монотерапию (кастрацию, эстрогенотерапию, антиандроге- ны) или комбинированное лечение — сочетание кастрации (хи­рургической или медикаментозной) с антиандрогенами. Суть гор­монотерапии состоит в снижении уровня тестостерона, т.е. в мак­симальной андрогенной блокаде.

До настоящего времени двусторонняя орхидэктомия считается методом выбора лечения больных распространенным раком пред­стательной железы. Это простое оперативное вмешательство, ко­торое может перенести больной пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией.

С открытием аналогов LHRH-гормонов появилась возможность замены физической кастрации на химическую. Проведенные ис­следования показали, что кастрационный уровень тестостерона одинаков после физической и химической кастрации.

Появление антиандрогенов привело к их интенсивному изуче­нию как в монотерапии, так и в сочетании с аналогами LHRH- гормонов. По механизму действия эти препараты подразделяют на стероидные (андрокур) и нестероидные (касодекс, флуцином, анандрон). Проведенные сравнительные исследования по изуче­нию эффективности монотерапии андрокуром по сравнению с флуциномом не выявили серьезных различий у больных распро­страненным раком предстательной железы.

В последние годы чаще применяют монотерапию касодексом. Исследования, проведенные с этим препаратом в дозе 150 мг у пациентов в стадии МО, показали, что терапевтический эффект равен кастрации.

Химиотерапия (доцетаксел, митоксантрон, эстрамустин) в комбинации с преднизолоном улучшает качество жизни (умень­шение болевого синдрома), но не влияет на ее продолжитель­ность.

Наблюдение. После радикальной простатэктомии уровень сы­вороточного ПСА должен нормализоваться спустя 2 мес. После радикальной наружной лучевой терапии уровень сывороточного ПСА достигает 1 нг/мл через 16 мес.

Первый контрольный визит пациента к врачу должен быть осу­ществлен через 3 мес после радикального лечения. В дополнение к определению уровня ПСА необходимо провести ректальное ис­следование и зафиксировать все симптомы, особенно связанные с лечением. Далее необходимо наблюдать больных с периодично­стью 1 раз в год.