Глава 18 рак почки

Статистика. Ежегодно в мире регистрируют 189,1 тыс. новых случаев этого заболевания (2,2 % — среди злокачественных но­вообразований у мужчин и 1,5% — у женщин) и 91,1 тыс. смер­тей. В 2004 г. в России показатель заболеваемости раком почки был равен 10,7 на 100 тыс. чел. Доля больных раком почки среди всех злокачественных новообразований составила 4 % у мужчин и 2,7 % у женщин. В России с 1993 по 2003 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 55 %. В целом заболеваемость раком почки в России невысока и сравнима с показателями в Европейских стра­нах. Самая высокая заболеваемость раком почки выявлена на Кам­чатке и в Курганской области. Средний возраст заболевших со­ставляет 61,4 года, умерших — 66 лет.

В мире заболеваемость раком почки колеблется примерно от 2,0 до 12,0 на 100 тыс. чел. Высокие показатели характерны для развитых стран Америки и Европы, а низкие — для Азии, вклю­чая Японию, Индию, Китай.

Факторы риска. Раку почки посвящено большое число иссле­дований, однако этиология данного вида опухоли до сих пор не ясна. Выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования.

Пол и возраст. Заболеваемость почечно-клеточным раком зави­сит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины стра­дают данной патологией в два раза чаще, чем женщины.

Курение. В настоящее время доказано, что курение табака явля­ется одним из наиболее значимых факторов риска развития раз­личных злокачественных новообразований, в том числе и рака почки. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих поло­вых групп возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящим населением. При этом чем большее количество сигарет выкурива­ется ежедневно и чем продолжительнее курение, тем больше ве­роятность развития рака почки. При отказе от курения вероят­ность развития заболевания снижается.

Ожирение. В большинстве исследований подтверждено не­благоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению часто­ты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Возмож­но, это связано с увеличением концентрации эндогенных эст­рогенов и с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста.

Артериальная гипертензия. Отмечено увеличение риска разви­тия рака почки у больных артериальной гипертензией на 20 % при продолжительности анамнеза 5 лет и более. Изучается вопрос о влиянии гипотензивных препаратов на развитие злокачественно­го процесса.

Лекарственные препараты. Многие авторы связывают появле­ние почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получав­ших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%.

Принимая во внимание роль ожирения как фактора риска, была проведена оценка влияния препаратов, применяемых для сниже­ния массы тела, на вероятность развития почечно-клеточного рака. Было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, в зна­чительной степени увеличивают риск развития рака почки.

Анальгетики, содержащие фенацетин, также способствуют раз­витию злокачественного процесса в паренхиме почек.

Сахарный диабет. В литературе имеются данные об увеличении заболеваемости почечно-клеточным раком больных, страдающих сахарным диабетом. Тесная взаимосвязь между сахарным диабе­том, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухо­лей почки.

Репродуктивные и гормональные факторы. Потенциальное па­тогенетическое значение гормональных факторов в развитии рака почки доказано в исследованиях на животных. В здоровой и малиг- низированных тканях почки животных выявлены рецепторы по­ловых гормонов. Однако однозначных доказательств о неблаго­приятном влиянии эстрогенов на риск развития рака почки у че­ловека не получено.

Особенности питания. В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с упо­треблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов пита­ния на заболеваемость почечно-клеточным раком не выявлено. Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные продукты, а вещества, образующиеся в процессе приготовления пищи. Доказанным канцерогенным эффектом обладают гетеро­циклические амины, образующиеся при термической обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки.

Профессия. Почечно-клеточный рак не является профессиональ­ным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, ядохимикатами и солями тяже­лых металлов.

Международная гистологическая классификация ВОЗ (Лион, Франция), 2004; сокращенный вариант)

Почечно-клеточные опухоли:

• светлоклеточный почечно-клеточный рак;

• мультилокулярный светлоклеточный почечно-клеточный рак;

• папиллярный почечно-клеточный рак;

• хромофобный почечно-клеточный рак;

• рак собирательных протоков Bellini;

• медуллярный почечно-клеточный рак;

• рак с транслокацией Хр 11;

• рак, ассоциированный с нейробластомой;

• слизистый тубулярный и веретеноклеточный рак;

• почечно-клеточный рак (неклассифицированный);

• папиллярная аденома;

• онкоцитома. Метанефрогенные опухоли. Нефробластические опухоли. Мезенхимальные опухоли:

• смешанные мезенхимальные и эпителиальные опухоли;

• нейроэндокринные опухоли;

• гематопоэтические и лимфоидные опухоли;

• герминогенно-клеточные опухоли. Метастатические опухоли.

Клиническая классификация рака почки по TNM (МПРС, 2003)

В настоящее время в России, как и во многих странах, исполь­зуют классификацию, предложенную Международным противо­раковым союзом (6-е издание), подробно освещающую степень распространенности опухолевого процесса в целях определения лечебной тактики. При использовании классификации TNM обя­зательно необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 — первичная опухоль не определяется; Т1 — опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограничен­ная почкой;

Tla — опухоль 4 см или менее; Tlb — опухоль более 4 см, но менее 7 см; Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограни­ченная почкой;

Т3 — опухоль распространяется на крупные вены или над­почечники или околопочечные ткани, но не выходит за преде­лы фасции Героты;

Т3а — опухолевая инвазия надпочечника или паранеф- ральной клетчатки в пределах фасции Героты;

Т3b — опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену;

Т3с — опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы;

Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты. N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оце­нены;

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; N1 — метастаз в одном лимфатическом узле; N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфати­ческом узле.

М — отдаленные метастазы.

Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены; М0 — нет отдаленных метастазов; Ml — отдаленные метастазы. G — гистологическая градация:

Gx — степень дифференцировки не может быть оценена; G1 — высокодифференцированная опухоль; G2 — умерено дифференцированная опухоль; G3 —4 — низкодифференцированная/недифференцирован- ная опухоль.

Группировка по стадиям:

Стадия I	Т1	N0	МO
Стадия II	Т2	N0	МО
Стадия III	Т3	N0	МО
	Tl, Т2, Т3	N1	МО
Стадия IV	Т4	N0, N1	МО
	Любая Т	N2	МО
	Любая Т	Любая N	Ml

Клиническая картина

257

Клинические проявления новообразований почек многообраз­ны. Триада симптомов — гематурия, опухоль и боль — встречается

при запущенной стадии заболевания. Гораздо чаще заболевание протекает бессимптомно и диагностируется случайно в связи с обращением больного к врачу по другому поводу либо во время диспансеризации, иногда проявляется одним или двумя симпто­мами из триады.

Одним из наиболее частых проявлений опухолей почек являет­ся тотальная гематурия. Этот симптом встречается у 60 — 88 % боль­ных. Механизм гематурии при опухолях почек окончательно не выяснен. Наиболее распространено мнение, что интенсивная ге­матурия является следствием деструкции сосудов опухолью. А воз­никновение гематурии при опухолях почки, не сообщающихся с лоханкой, объясняют расстройством гемодинамики в почке.

Гематурия при опухолях имеет ряд специфических особенно­стей. Она всегда тотальная, появляется внезапно, нередко среди полного здоровья либо на фоне более или менее интенсивных болей в области почки. Иногда вслед за гематурией развивается типичный приступ почечной колики, купирующийся после от- хождения сгустков. Возникновение острых болей вслед за интен­сивной гематурией характерно для опухолей почек. При других заболеваниях, также сопровождающихся гематурией (почечнока­менная болезнь, нефроптоз, гидронефроз), боль обычно предше­ствует гематурии. Кроме того, кровотечение при этих заболевани­ях редко бывает интенсивным и обычно не сопровождается от- хождением сгустков.

Гематурия может выявиться при одном акте мочеиспускания либо продолжаться несколько часов или дней, а затем неожидан­но исчезнуть. Следующее кровотечение может наступить через несколько дней, а иногда через несколько месяцев или даже лет.

Периоды между повторными гематуриями имеют тенденцию к укорочению. Ввиду того что гематурия при опухолях нередко но­сит профузный характер, она нередко сопровождается отхожде- нием с мочой сгустков крови. Довольно часто гематурия является единственным симптомом, не сопровождающимся болями или дизурическими явлениями, если последние не вызваны скопле­нием сгустков крови в мочевом пузыре. Может развиться острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустка­ми, которая ликвидируется после самостоятельного отхождения или эвакуации сгустков.

Таким образом, характерными особенностями гематурии при опухолях почек являются внезапное начало, профузность, нали­чие сгустков, интермиттирующий характер, нередко безболевое течение.

Боль является вторым наиболее распространенным симптомом опухоли почки. По данным различных авторов, болевой симптом встречается у 50 % больных. При этом боль бывает тупой и острой, постоянной и приступообразной. Тупая боль может быть следствием растяжения или прорастания фиброзной капсулы почки, богатой нервными окончаниями, давления растущего узла опухоли на со­седние органы, нервные стволы или поясничные корешки. Тупая боль может быть вызвана также смещением и натяжением сосудов почечной ножки.

Острая боль может возникнуть в результате внезапного повыше­ния внутрипочечного давления на фоне закупорки лоханки или мочеточника сгустками крови. Кровоизлияния в почечную парен­химу или ткань опухоли могут также быть причиной острых болей.

Третьим симптомом при опухоли почки является прощупыва­емая опухоль. Этот симптом в настоящее время встречается редко, в связи с тем что опухоли почек небольших размеров диагности­руются при ультразвуковом исследовании. Нужно отметить, что не всегда удается определить опухоль при пальпации. Наименее доступны для пальпации опухоли верхнего полюса почки, при которых часто удается прощупать неизмененный нижний полюс в результате смещения почки книзу.

Параллелизма между размерами опухоли и стадией процесса не существует. Могут быть отдаленные метастазы при диаметре первичного опухолевого узла не более 2 — 3 см.

Рак почки нередко сопровождается симптомами, не имеющи­ми «урологического» характера, это паранеопластические симп­томы. Они могут предшествовать классическим признакам рака почки в течение нескольких месяцев, а иногда и лет.

Среди этих симптомов ведущее место занимает лихорадка, если она является единственным симптомом заболевания. Повышение температуры тела при опухолях почек может наблюдаться как в начальных, так и в далеко зашедших стадиях болезни. При нали­чии некротических и воспалительных процессов в опухоли повы­шение температуры может быть объяснено всасыванием продук­тов распада опухоли и т. п. В начальных стадиях высокая темпера­тура является или следствием интоксикации, или результатом пирогенной реакции на чужеродный белок.

Характер лихорадки при опухолях почек бывает различным, однако чаще она бывает постоянной или интермиттирующей. В свя­зи с такой температурой у больного обычно ищут гнойный очаг, подвергают его многочисленным исследованиям и антибактери­альной терапии. И только когда на фоне длительной лихорадки возникает гематурия или другие симптомы опухоли почки, боль­ного направляют к урологу.

Наиболее частым симптомом, который сопутствует лихорадке при опухолях почки, является повышенная СОЭ. Это может быть единственным признаком опухоли почки, в связи с чем больные также подлежат урологическому обследованию.

Одним из весьма своеобразных проявлений опухолевого про­цесса в почке является ренальная полицитемия — вторичный эрит- роцитоз. Чаше всего причиной эритроцитоза является светлокле­точный рак.

Вторичные эритроцитозы описаны не только при злокачествен­ных, но и при доброкачественных опухолях и кистах почки, гид­ронефрозе, а также при стенозе почечной артерии. Причиной уве­личения количества гемоглобина и эритроцитов при заболевани­ях почек является реактивное, функциональное раздражение эрит- ропоэза. Известно, что эритроцитоз развивается вследствие повы­шенной продукции эритропоэтина опухолью или паренхимой почки.

Стойкое исчезновение эритроцитоза после удаления опухоли является благоприятным прогностическим признаком. В то же время возобновление этого симптома свидетельствует либо о рецидиве, либо о метастазировании опухоли.

Злокачественные опухоли почки могут сопровождаться арте­риальной гипертонией, по данным А.Я.Пытеля (1966), в 15 — 20 % случаев. Механизм гипертонии при опухолях почек остается неясным. Одни авторы придают значение эндокринным наруше­ниям в генезе гипертонии, другие — влиянию склеротических из­менений сосудов, расположению опухоли вблизи ворот почки, указывается на возможность продукции опухолью вазопрессивно- го вещества, о чем свидетельствует нормализация давления после удаления опухоли.

Рак почки иногда сопровождается гиперкальциемией, которая может быть единственным симптомом заболевания, исчезает пос­ле радикальной нефрэктомии и может появиться вновь при мета­стазировании или рецидиве опухоли.

Иммунологические исследования опухолевой ткани больных с аденокарциномой почки и гиперкальциемией обнаружили внут­ри опухоли вещества, не отличающиеся по антигенам от парат- гормона. Опухоли, сопровождающиеся гиперкальциемией, быст­ро прогрессируют и, как правило, имеют плохой прогноз.

Иногда первым проявлением опухоли почки являются отда­ленные метастазы (в легком, костях, мозге и т.п.). Следует отме­тить, что чаще всего метастазы как первые клинические проявле­ния заболевания локализуются в костной системе и легких.

Иногда опухоль почки впервые проявляется «нехарактерными» метастазами в такие органы, как молочная железа, стенка моче­вого пузыря, стенка мочеточника, гортань, щитовидная железа, наружный слуховой проход, мышца сердца, лобная кость, стенка влагалища и др.

Одним из важных симптомов при опухолях почек является ва- рикоцеле. Оно может быть обусловлено следующими причинами при злокачественной опухоли почки: сдавлением или прораста­нием опухолью почечной вены; сдавлением нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо ме­тастатическими узлами; тромбозом нижней полой вены; переги­бом почечной вены в результате смещения почки книзу; опухоле­вым тромбом в почечной вене. При этих условиях повышается дав­ление в почечной или нижней полой вене, и возникает коллате­ральный и венозный отток по яичковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного ка­натика.

Частота варикоцеле при опухолях почки различна. Обычно это поздний симптом в клиническом течении заболевания.

К другим признакам, свидетельствующим о нарушенном ве­нозном оттоке, относятся симптомы, возникающие в результате острого и хронического тромбоза нижней полой вены. Опухоле­вый тромб развивается в результате прорастания опухоли в почеч­ную вену и нижнюю полую вену, откуда иногда может достигать сердца.

Гистологическое исследование тромбов, извлеченных из по­чечных вен или нижней полой вены, указывает, что наряду с опухолевыми клетками в состав тромба входят кровяные сгустки.

Острый тромбоз нижней полой вены — явление редкое, харак­теризующееся бурным началом с резким ухудшением общего со­стояния больного. При этом отмечается внезапное тяжелое нару­шение кровообращения в нижних конечностях, органах брюшной полости и таза. Если тромбоз распространенный, то появляются тяжелые нарушения функции почек и надпочечников. Блокада вен обеих почек ведет к анурии и быстрой смерти. Если тромбоз раз­вивается постепенно, венозный отток начинает восстанавливать­ся по коллатералям и больной страдает меньше.

При частичном тромбозе нижней полой вены симптомы нара­стают медленно, постепенно. Отек нижних конечностей является важным признаком того, что нижняя полая вена блокирована опухолевой массой и операбельность опухоли сомнительна.

Наиболее характерным симптомом хронического тромбоза ниж­ней полой вены является отек нижних конечностей, поднима­ющийся по мере распространения процесса кверху, спереди за­хватывая брюшную стенку до уровня пупка, сзади — до пояснич­ной области, иногда до основания грудной клетки. Часто отек рас­пространяется на половые органы.

Иногда опухоль почки проявляется клинической картиной ос­трого живота, возникающей на почве острого кровотечения при разрыве резко расширенных вен околопочечной клетчатки или массивного кровоизлияния в ткань опухоли. Если целостность фиб­розной капсулы при этом нарушена, то кровь изливается в около- почечную клетчатку, образуя обширную околопочечную гематому.

Общее состояние больных нередко остается долгое время удов­летворительным и часто не соответствует тяжести основного за­болевания. Такие симптомы, как общая слабость, снижение аппе­тита, кахексия обычно являются признаками распространенного процесса.

Диагностика

Диагностика опухолей верхних мочевых путей довольно труд­на, что обусловлено, с одной стороны, редкостью заболевания и недостаточной онкологической настороженностью врачей, с дру­гой — тем, что клинические и лабораторные проявления опухоли почки сходны с таковыми при других урологических и онкоуро- логических заболеваниях.

Улучшение методов диагностики привело в настоящее время к тому, что выявляемая опухоль почки имеет небольшие размеры и ограничена в пределах органа, поэтому с помощью физикальных методов исследования не обнаруживается.

Ведущую роль в распознавании опухолевого процесса в почке в настоящее время играет ультразвуковое исследование (УЗИ). Ме­тод высокоинформативен, не требует предварительной подготов­ки, безопасен.

При наличии опухоли контуры почки деформированы, по­является множество эхосигналов внутри опухоли. Использова­ние допплеровского датчика позволяет определить гиперваску- ляризацию, более характерную для злокачественной опухоли. Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диф­ференциальной диагностике опухолевого процесса от других па­тологических изменений в почке. С помощью ультразвукового сканирования определяют состояние зон регионарного мета­стазирования.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является ос­новным методом диагностики при раке почки. Рак почки опреде­ляется в виде узла, деформирующего корковый слой почки и ее полости или распространяющегося за пределы органа. Точность метода составляет 95%. С помощью РКТ возможно определить рас­пространение опухолевого процесса на окружающие сосуды.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет большое зна­чение в диагностике объемных образований почек. Она показана больным с выраженным нарушением функции почек, при аллер­гических реакциях на йодсодержащие контрастные растворы, при наличии противопоказаний к ионизирующему излучению. Пре­имуществом МРТ является возможность диагностики опухолево­го тромба и определения его верхней границы.

Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустро­фобия, наличие у больного металлических протезов, хирургиче­ских металлических скрепок. Дополнительным ограничением яв­ляется высокая стоимость метода.

Мульmиспиральная компьютерная томография (МСКТ) дает воз­можность оценить не только распространенность опухолевого про­цесса, но и чашечно-лоханочную систему и сосуды.

Ангиографию в настоящее время выполняют только в случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных арте­рий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на вовлечение магистральных сосудов.

Экскреторная урография позволяет уточнить функциональные и морфологические особенности почки, пораженной опухолью, а также состояние противоположной почки. Этот метод позволяет заподозрить объемный процесс в почке, не позволяя решить во­прос о стадировании, поэтому в настоящее время его применяют редко.

Изменился алгоритм обследования больных: после выявления новообразования при УЗИ выполняют МСКТ, которая позволяет отказаться от экскреторной урографии и комплексного сосудис­того исследования. Как МСКТ, так и МРТ позволяют судить о наличии и протяженности опухолевого венозного тромба, а МРТ с подавлением сигнала от паранефрия — об инвазии фиброзной капсулы почки, что облегчает дифференциальную диагностику Tla, b и Т3а стадии заболевания.

Несмотря на огромные возможности томографии, в ряде слу­чаев (подозрение на доброкачественную структуру опухоли, не­ясная органная принадлежность, тяжелый интеркуррентный фон и т.д.) необходимо до операции установить морфологическую структуру новообразования. Это позволяет сделать только биопсия, информативность которой достигает 90%. Для повышения инфор­мативности биопсии используют определение теломеразной ак­тивности. Фермент теломераза представляет собой рибонуклео- протеидный комплекс, синтезирующий концевые последователь­ности ДНК—теломеры. Теломеры обеспечивают защиту концов хромосом от ферментативного разрушения, препятствуют слия­нию хромосом друг с другом и необходимы для удвоения генети­ческого материала в ходе деления клетки. Высокая активность фер­мента наблюдается в зародышевых, стволовых, половых клетках человека, а также в макрофагах и лейкоцитах. В большинстве со­матических клеток теломеразная активность отсутствует, хотя информация об этом ферменте закодирована в ДНК всех клеток. В процессе злокачественного перерождения клетки теломераза ак­тивируется, что обеспечивает злокачественной клетке способность к неограниченному числу делений. Большинство злокачественных опухолей характеризуются высокой теломеразной активностью. Не является исключением и опухоль почки.

Для биопсии опухоли может быть использована лапароскопия. Имеется большое количество работ, подтверждающих большую диагностическую ценность биопсии почки при опухоли. Визуали­зация органа возможна не только посредством УЗ-сканирования, но и при лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом до­ступе. Осуществляют трансперитонеальную лапароскопическую визуализацию новообразования и аспирируют содержимое опухо­ли для цитологического исследования.

Наиболее важными лабораторными параметрами, которые дол­жны быть определены у больных раком почки, являются: гемо­глобин и СОЭ, служащие факторами прогноза, креатинин, по­зволяющий оценить функциональное состояние почек, щелочная фосфатаза, повышение которой может свидетельствовать о нали­чии метастазов в печень и кости, и сывороточный кальций в це­лях исключения гиперкальциемии.

Лечение

Хирургическое лечение. Является основным методом лечения рака почки. Чаще всего выполняют радикальную нефрэктомию.

Существует ряд показаний для нефрэктомии.

1. Нефрэктомия является методом выбора при лечении локаль­ных форм рака почки.

2. Радикальная нефрэктомия показана больным раком почки с опухолевой инвазией почечной и нижней полой вен.

3. Нефрэктомию выполняют пациентам с солитарными мета­стазами в сочетании с резекцией последних.

4. Паллиативная нефрэктомия показана больным диссемини- рованным раком почки для улучшения качества жизни.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы обязательно проводят лимфаденэктомию.

Лимфаденэктомию при лечении злокачественных новообразо­ваний почки выполняют в целях: определения стадии процесса; профилактики местного рецидива; увеличения выживаемости.

Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ип- силатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафраг­мы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжееч­ной артерии до бифуркации аорты и нижней полой вены.

Улучшение методов диагностики привело к тому, что выяв­ленная опухоль почки зачастую небольших размеров и ограниче­на в пределах органа. Локализованная опухоль почки — это ново­образование Tla, Tlb и Т2 стадии. При размерах опухоли не более 3 — 5 см возможно выполнение органосохраняющей операции (ре­зекции почки).

По мнению Ю. Г.Аляева (2001), показания к органосохраня- ющим операциям могут быть абсолютными, относительными и избирательными.

Абсолютные показания следующие:

• двусторонний синхронный и асинхронный рак почки;

• рак анатомически или функционально единственной почки;

• рак одной почки и поражение другой неонкологическим про­цессом, в результате чего орган претерпевает существенные изме­нения и не может обеспечить жизнедеятельность организма.

Относительным показанием является рак одной почки и непол­ноценность другой при невыраженной почечной недостаточно­сти.

Избирательные (элективные) показания у больных раком почки при здоровом противоположном органе (пятилетняя скорректи­рованная выживаемость составила 86,5 %).

Существуют разные варианты органосохраняющего хирурги­ческого лечения при раке почки:

• энуклеация опухоли;

• клиновидная резекция почки;

• резекция полюса почки;

• геминефрэктомия;

• экстракорпоральная резекция с аутотрансплантацией почки.

В последние 10 лет благодаря улучшению специального инст­рументария и мастерства врачей лапароскопическая хирургия почки становится эффективной и менее травматичной альтернативой открытой радикальной нефрэктомии у определенного континген­та больных. Первым лапароскопическую нефрэктомию при раке почки выполнил в 1990 г. Р.Клейман (R.Clayman). В настоящее время лапароскопическую нефрэктомию широко используют при раке почки. По сравнению с открытым хирургическим вмешатель­ством она позволяет уменьшить послеоперационную боль, а так­же сроки пребывания пациента в стационаре и период его восста­новления после операции.

В большинстве случаев лапароскопическую радикальную не­фрэктомию осуществляют при небольших (<8см) локализован­ных почечно-клеточных карциномах без местной инвазии, тром­боза почечной вены или лимфаденопатии.

У больных раком почки, перенесших лапароскопическую опе­рацию, результаты пятилетней выживаемости сопоставимы с та­ковыми при открытом оперативном пособии.

В последнее время появились сообщения отечественных авто­ров об использовании лапароскопического доступа при опухоли почки. Речь идет именно о лапароскопическом доступе, а не о лапароскопической операции, так как техника самого оператив­ного пособия не отличается от стандартной при применении чрез- брюшинного оперативного подхода.

Если удаление новообразования почки невозможно (тяжелый интеркуррентный фон, старческий возраст, маленькие размеры новообразования или нежелание пациента), то может быть из­бран один из вариантов минимально инвазивной хирургии рака поч­ки — криодеструкция, радиочастотная абляция, лазерная абля­ция, сфокусированное высокой мощности УЗ-воздействие; мик­роволновая термоабляция, хемоабляция с введением в опухоль этанола и других веществ. Роль этих методов изучается; не исклю­чено, что некоторые из них займут передовые позиции в лечении локализованной маленькой опухоли почки.

Таким образом, современные технологии открывают новые перспективы как в диагностике, так и лечении рака почки.

Лекарственное лечение. Рак почки является нечувствительным к системной химиотерапии и гормональному лечению.

Иммунотерапия играет ведущую роль в лечении распространен­ных форм рака почки. Различают следующие иммунотерапевти- ческие подходы:

1. неспецифическая иммунотерапия с использованием цито- кинов (интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов биологических реакций;

2. адаптивная клеточная иммунотерапия с применением ауто- лимфоцитов (ALT), лимфокинактивированных киллеров (ЛАК), туморинфильтрующих лимфоцитов (TIL);

3. специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия);

4. генная терапия;

5. миниаллогенная трансплантация стволовых клеток.

В целях улучшения качества жизни больным раком почки с метастазами в кости в последнее время активно используют пре­параты группы бисфосфонатов (золендроновая кислота, памидро- новая кислота, клодроновая кислота и др.). Бисфосфонаты регу­лируют процесс минерализации в организме, нормализуя уро­вень кальция в сыворотке крови и способствуя регрессу костных метастазов.