Глава 16 рак печени

Статистика. Рак печени, по данным ВОЗ, входит в десятку наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей в мире. В России рак печени встречается относительно редко и составляет 3 — 5 % всех злокачественных новообразований, что примерно со­ответствует этому показателю для Европы и Америки. Стандарти­зованный показатель заболеваемости раком печени в России со­ставил 4,9 случая на 100 тыс. чел. Заболеваемость раком печени имеет тенденцию к снижению. Так, убыль стандартизованного по­казателя за 10 лет составила 14,6%, в то время как в некоторых странах рак печени занимает ведущую позицию в структуре онко­логических заболеваний. Например, в странах Юго-Восточной Азии его доля составляет 40 %, а в странах юга Африки — более 50 % в структуре всех онкологических заболеваний.

В нашей стране самый высокий уровень заболеваемости заре­гистрирован в Тобольске и Владивостоке. Наибольший показатель заболеваемости раком печени зарегистрирован в Республике Саха (Якутия) — 11 случаев на 100 тыс. чел.

Пик заболеваемости приходится на возраст 50 — 60 лет. Мужчи­ны страдают этой патологией в 3 раза чаще, чем женщины.

Факторы риска. Среди факторов риска, способствующих раз­витию первичного рака печени, можно выделить четыре группы:

• факторы, связанные с питанием;

• глистные инвазии печени;

• инфекционное поражение печени;

• циррозы печени.

Помимо них, могут иметь значение травма печени, заболевание желчных путей, гемохроматоз, наследственная предрасположенность.

Факторы, связанные с питанием. Одним из важных этиологиче­ских факторов является квашиоркор. В литературе это заболевание имеет несколько названий: детская пеллагра, злокачественное не­доедание, жировая дистрофия печени. Квашиоркор обычно наблю­дается у детей и в раннем юношеском возрасте, если пищевой ра­цион содержит недостаточное количество белков с преобладанием углеводов. Наступает жировая и белковая дистрофия печени, атро­фия печеночной ткани, в более поздних стадиях — некрозы.

Алкогольные напитки при постоянном применении могут спо­собствовать развитию рака печени.

В последние годы появилось большое количество работ, указы­вающих на роль афлатоксина в развитии первичного рака печени. Афлатоксин — метаболит повсеместно распространенного сапро­фитного гриба Aspergellus flavus. Афлатоксин попадает в организм человека с пищей, пораженной грибом-сапрофитом, вырабаты­вающим этот токсин. Исследования показали высокое содержа­ние афлатоксина в сухих устрицах, соевых бобах, арахисе и др.

Глистные инвазии печени. Чаще всего возникновению рака пе­чени способствуют паразитирующие в организме человека черви Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis и др.

Описторхоз распространен в речных бассейнах Днепра, Камы, Волги, Дона, Северной Двины, Печоры, Невы и в Сибири — Оби, Иртыша, а также на территории Корейского полуострова, в Японии и КНР. Заражаются этим гельминтом при употреблении термически необработанной, сырой талой или мороженой рыбы.

Шистозомиаз наблюдается в Египте, Экваториальной Африке, а также в Бразилии, некоторых местах КНР, Венесуэле, Японии.

Клонорхоз поражает, кроме гепатобиллиарной системы, и под­желудочную железу. Паразит распространен в КНР, странах Ко­рейского полуострова, Японии и на Дальнем Востоке.

Из других глистных поражений следует упомянуть эхинококкоз.

Инфекционные поражения печени. Риск возникновения рака пе­чени увеличивают такие заболевания, как вирусный гепатит, ма­лярия, сифилис.

Гистологическая классификация рака печени

1. Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак).

2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных прото­ков).

3. Цистаденокарцинома желчных протоков.

4. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.

5. Гепатобластома.

6. Недифференцированный рак.

Клиническая классификация рака печени по TNM (МПРС, 2003)

Эта классификация применима только для первичного гепато- целлюлярного рака и холангиокарциномы печени. Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Т1 — солитарная опухоль без сосудистой инвазии;

Т2 — солитарная опухоль с сосудистой инвазией или мно­жественные опухоли менее 5 см в наибольшем измерении;

Т3 — множественные опухоли более 5 см или опухоль, вовле­кающая большую ветвь воротной или печеночной вены;

Т4 — опухоль с прямым распространением на прилежащие органы (не желчный пузырь) или с перфорацией висцераль­ной брюшины. N — регионарные метастазы

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа­тических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов;

N1 — в регионарных лимфатических узлах имеются метаста­зы.

М — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы.

	Группировка по стадиям:
Стадия I	Т1	N0	МО
Стадия II	Т2	N0	МО
Стадия IIIA	Т3	N0	МО
Стадия IIIB	Т4	N0	МО
Стадия IIIС	Любая Т	N1	МО
Стадия IV	Любая Т	ЛюбаяN	Ml

Макроскопические формы первичного рака нечени

Первичный рак печени представлен тремя формами: узловая (узелковая), массивная, диффузная.

Узловая (узелковая) форма. В печени обычно находятся два или несколько одинакового размера опухолевых узлов, располага­ющихся преимущественно в правой доле. Вокруг основных 2 — 3 уз­лов могут быть мелкие, по всей поверхности, метастатические узелки. Иногда в печени находят несколько мелких одинаковой величины опухолевых узелков, разбросанных по всему органу.

Массивная форма. Эта форма имеет два варианта: первый — один крупный узел с метастазами по периферии; второй — еди­ничный опухолевый крупный узел без метастазов. Первый вари­ант встречается чаще. Основной узел обычно располагается в пра­вой доле печени или ее воротах, имеет округлую форму, иногда с фестончатыми краями.

Диффузная форма. Данная форма встречается реже предыдущих форм и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени. Опухолевые очаги такой же величины как остатки сохранившейся при циррозе паренхимы, что представляет значительные трудно­сти для диагностики без микроскопического подтверждения.

Характер метастазирования. Распространение первичного рака печени, как и других злокачественных опухолей, происходит дву­мя путями: лимфогенно и гематогенно. Условно метастазы при раке печени подразделяют на внутри- и внепеченочные. Внутри- печеночное метастазирование встречаются чаще. Внепеченочные метастазы рака преимущественно обнаруживаются в лимфатиче­ских узлах ворот печени и легких. Иногда отмечались метастазы в кости. Редко — в кожу, яичко, половой член, селезенку.

Клиническая картина

Многочисленные варианты клинического течения рака печени обобщены в три основные формы (Е. М.Тареев, К.А.Афанасье­ва, 1965).

1. Гепатомегалическая, «опухолевая» форма, в основе которой лежит узловой, реже — массивный рак. Этот вариант относитель­но часто распознается прижизненно по гепатомегалии и особен­но по прощупываемым опухолевым узлам и сопровождается бо­лями в подреберье, желтухой, быстро растущими узлами в пече­ни, деформирующими купол диафрагмы. Спленомегалия, при­знаки портальной гипертонии, асцит наблюдаются редко.

2. Цирротическая форма с преобладанием клиники цирроза печени, на фоне которого рак остается нераспознанным. По час­тоте эта форма стоит на втором месте и по аналогии с циррозом подразделяется на два варианта по течению.

   1. Форма хронического многолетнего цирроза с появлением клинических симптомов рака на позднем этапе болезни. Рак при этом имеет острое течение и проявляется не гепатомегалией, а ско­рее связанными с ней осложнениями.

   2. Форма острого цирроза без цирротического анамнеза харак­теризуется острым началом и быстрым течением болезни, нали­чием отечно-асцитического синдрома, уменьшенной или незна­чительно увеличенной печенью, диспепсическими расстройства­ми, умеренной желтухой, лихорадкой. Все это создает клиниче­скую картину, сходную с отечно-асцитическим вариантом эпиде­мического гепатита или подостро протекающим циррозом печени. В этих случаях на рак печени могут указывать такие симптомы, которые несвойственны циррозу печени в чистом виде: упорные боли в правом подреберье и грудной полости, быстро нараста­ющая кахексия, геморрагический характер асцита, деформация купола диафрагмы, рентгенологически установленные метастазы в легких, упорно рецидивирующий плевральный выпот.

III. Латентная, или маскированная, форма имеет ряд вариантов течения.

1. Острейшая, перфоративная, острогсмоперитонеальная фор­ма, которая чаще встречается при циррозе — раке —гепатоме и обусловлена внезапным разрывом ракового узла с последующим кровоизлиянием в брюшную полость с явлениями раздражения брюшины и анемией.

2. Форма с преобладанием более редких симптомов:

• лихорадочная форма, имеющая сходство с абсцессом печени;

• сердечно-сосудистая форма с отеком нижних конечностей, сердечной недостаточностью, портальным стазом;

• мозговая, легочная, сердечная и другие формы при преобла­дании соответствующих метастазов, которые симулируют энце­фаломиелит, рак легкого и т.д.;

• синдром механической желтухи;

• эндокринные маски.

Диагностика

Диагностика рака печени представляет большие трудности.

Лабораторная диагностика рака печени заключается в обнару­жении зародышевого белка альфа-фетопротеина в сыворотке крови.

Положительная реакция на альфа-фетопротеин отмечается у 70 — 90% больных гепатоцеллюлярным раком печени. Особое значение имеет обнаружение альфа-фетопротеина в прогнозе заболевания — повышение концентрации альфа-фетопротеина является плохим прогностическим признаком.

Клинический анализ крови больного первичным раком печени малоспецифичен: повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоци­тоз, редко — эритроцитоз.

Радиоизотопное сканирование печени с I-131, Аu-198 выявляет «холодные очаги» в печени, соответствующие локализации опу­холи. Метод безопасен, диагностическая эффективность — 98 %.

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать опухо­левый очаг, увеличенные лимфатические узлы, выявить асцит и метастатическое поражение печени. Этот метод безвреден, не тре­бует специальной подготовки. При этом обнаруживаются очаго­вые образования диаметром более 2 см.

Компьютерная томография — один из методов топической диа­гностики новообразований печени. Разрешающая способность этого метода — визуализация образований от 5 мм и более. Компьютерная томография благодаря высокой разрешающей способности позволя­ет не только выявить очаговое поражение печени, но и установить его характер, определить внутриорганную локализацию, получить сведения о соседних органах, в которых может располагаться пер­вичный очаг поражения, если опухоль в печени является вторичной.

Сосудистый характер опухоли можно выявить с помощью эмис­сионной компьютерной томографии с использованием меченых эри­троцитов.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) применяют для диа­гностики первичного рака печени. Это исследование дает возмож­ность получить изображение печени в различных срезах, что по­вышает информативность метода в уточнении локализации опу­холи и ее внутри- и внепеченочного распространения.

Селективная целиакография — специальный метод исследова­ния, позволяющий установить точную локализацию опухоли пе­чени. На снимке опухоль предстает очагом гиперваскуляризации.

Морфологическую верификацию осуществляют методом тонко­игольной пункционной биопсии, которую выполняют под конт­ролем УЗИ или лапароскопии. Преимущественным в этом плане является лапароскопия с биопсией опухоли.

Диагностическую лапаротомию выполняют в сложных диагнос­тических случаях для верификации процесса и определения воз­можности и объема оперативного вмешательства.

Лечение

Первичный рак печени. Основным методом лечения первичного рака печени является хирургический. Несмотря на высокую регене­раторную способность печени, трудности резекции обусловлены необходимостью тщательного гемостаза вследствие богатого кро­воснабжения тканей. При этом необходимо соблюдать принцип радикальности и абластики: резекция печени должна быть выпол­нена в пределах здоровых тканей.

Для выполнения резекции печени на современном уровне тре­буется ряд технических средств, которые позволяют определить функциональные резервы органа, уточнить распространенность опухолевого процесса и уменьшить риск развития интра- и после­операционных осложнений. К таким средствам относятся:

• радиоизотопное исследование функции печени с помощью радиофармпрепарата Brom МESI DA;

• интраоперационное ультразвуковое исследование печени, позволяющее уточнить распространенность опухолевого процесса в печени и определить границы опухолевого узла, необходимые для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства;

• ультразвуковой хирургический аспиратор, дающий возмож­ность разрушать и удалять паренхиму печени, не затрагивая труб-

чатые структуры, что приводит к значительному уменьшению интраоперационной кровопотери, исключает необходимость на­ложения гемостатических швов на паренхиму печени. При этом уменьшается зона некроза и в конечном итоге снижается травма- тичность операции;

• водоструйный скальпель для рассечения паренхимы печени;

• аргоновый коагулятор фирмы «Valleylab» (США), используе­мый для остановки капиллярного кровотечения с резецирован­ной поверхности печени;

• клеящие препараты «Тахокомб» и «Тиссукол» для остановки капиллярного кровотечения и уменьшения риска формирования желчных свищей.

Обширные резекции печени нецелесообразно выполнять боль­ным с циррозом печени, грубыми функциональными нарушени­ями со стороны почек и сердца.

Лучевую терапию первичного рака печени не применяют.

Полихимиотерапию используют с адьювантной целью. Самосто­ятельного значения в лечении первичного рака печени этот метод не имеет.

Метастатический (вторичный) рак печени. Вторичный рак пе­чени наблюдается в 60 раз чаще первичного и составляет 90 % среди всех злокачественных новообразований печени.

По локализации метастатического рака печень занимает пер­вое место среди всех органов. Метастазирование в печень проис­ходит по печеночной артерии и воротной вене. Чаще всего в пе­чень метастазирует рак поджелудочной железы (50 % случаев), колоректальный рак (от 20 до 50 % случаев), рак желудка (35 % случаев), рак молочной железы (30 %), рак пищевода (25 %).

Клиническая картина вторичного рака печени обусловлена симп­томами первичного очага и степенью поражения метастазами па­ренхимы печени.

Диагностика метастазов рака в печень не представляет боль­ших трудностей. При этом используют УЗИ, компьютерную то­мографию, лапароскопию со взятием биопсии.

Лечение затруднительно. Наличие метастазов в печени является показателем инокурабельности опухолевого процесса. При усло­вии наличия одиночного краевого метастатического очага возмож­но хирургическое его удаление.

Прогноз

Прогноз при раке печени неблагоприятный. По различным дан­ным, пятилетняя выживаемость после оперативного лечения не превышает 10 — 30%.