Глава 13 рак толстой кишки

Статистика. Частота колоректального рака варьирует в значи­тельной степени в разных регионах мира. Наиболее низкие пока­затели в Африке (1,6 — 5,9 случая на 100 тыс. чел.), средние в Южной и Восточной Европе (23,6 — 33,8 случая на 100 тыс. чел.) и наиболее высокие в Западной Европе и Северной Америке (46,3 — 51,7 случая на 100 тыс. чел.).

При динамике временных тенденций отмечается снижение забо­леваемости колоректальным раком в последние годы в США, в ев­ропейских странах, таких как Португалия, Греция, Италия и Ис­пания. В то же время в большинстве развивающихся стран отмеча­ется нарастание частоты этих опухолей как у мужчин, так и у женщин. Колоректальный рак в развитых странах занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей и восьмое мес­то в развивающихся странах.

В России заболеваемость раком ободочной кишки за пятилет­ний период (1999 — 2004 гг.) увеличилась на 16,5%, а раком пря­мой кишки на 11,6%. В 2004 г. заболеваемость раком ободочной кишки составила 20,3 случая на 100 тыс. чел. среди взрослого насе­ления, а раком прямой кишки — 15,9 случая.

Факторы риска. В развитии рака толстой кишки важную роль играют диетические факторы, особенно большое значение при­дают потреблению животного жира, отсутствию растительных волокон в пище, пассивному образу жизни. В результате в толстую кишку поступает малое количество химуса (что рефлекторно сни­жает моторную активность кишки) с высоким содержанием желч­ных, жирных кислот, нейтральных жиров. Эти изменения хими­ческого состава кишечного содержимого, медленно продвига­ющегося по кишечнику и длительно контактирующего со слизи­стой оболочкой, помимо непосредственного раздражающего дей­ствия, вызывают нарушения и микрофлоры, что в свою очередь меняет состав ферментов микробного происхождения (р-глюку- ронидаза, а-дегидрооксидаза и др.). С указанными изменениями в целом и связывают повышение частоты возникновения функцио­нальных, воспалительных и, главное, новообразовательных про­цессов в толстой кишке.

В последнее время считают, что некоторые вещества обладают защитными свойствами против канцерогенеза в толстой кишке.

К ним относятся: аскорбиновая кислота, селен, витамины А, Р-каротин, витамин Е.

Наследственные факторы также играют важную роль в разви­тии приблизительно 20% случаев колорекгального рака, повы­шая в 2 — 3 раза риск его возникновения у кровных родственни­ков.

Язвенный колит является точно установленным фактором риска для развития колорекгального рака. При длительности заболева­ния более 20 лет и поражении всей толстой кишки вероятность появления опухоли повышается до 24%.

К предраковым состояниям относятся также полипы, диффуз­ный семейный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, Пей- тца—Джигерса, Тюрка, Кронкайта—Канада, семейный ювениль- ный полипоз, а также ворсинчатые аденомы, дивертикулез, бо­лезнь Крона, параректальные свищи (1% случаев), хронические нелеченные трещины прямой кишки.

Частота обнаружения аденоматозных полипов толстой кишки колеблется в пределах от 1,6 до 12%. При полной колоноскопии у 20 —50 % лиц старше 50 лет обнаруживают полипы и ворсинчатые опухоли, причем, чем старше возрастная группа, тем больше про­цент выявления. Принято считать солитарные аденоматозные по­липы факультативным предраковым заболеванием, а диффузный аденоматоз облигатным предраком.

Происходит медленное развитие полипов от простейшего стро­ения к различным степеням атипии и дисплазии слизистой оболоч­ки вплоть до развития рака (в 70 % случаев). Этот процесс протекает не менее 5 лет, а в среднем длится 10 — 15 лет. Индекс малигнизации для одиночных полипов — 1 : 35, для множественных —1:3.

Ворсинчатые опухоли представляют собой экзофитные образо­вания округлой или продолговатой формы, имеющие характерную бархатистую поверхность. Это обусловлено обилием ворсин. Как правило, ворсинчатая опухоль бывает одиночной. Выделяют узло­вую и стелющуюся формы ворсинчатых опухолей. Узловая опухоль располагается на широком основании, иногда превращающемся в ножку. Стелющаяся форма не имеет единого опухолевого узла.

Диффузный полипоз появляется еще в препубертатном возра­сте, но полный цикл развития заканчивается в 20 — 25 лет, а до 40-летнего возраста в 100 % случаев происходит его малигнизация. Наследственному аденоматозу толстого кишечника свойствен вы­сокий потенциал злокачественности. В нелеченных случаях в сред­нем смерть наступает в возрасте 40 — 42 лет, т.е. почти на 25 лет раньше, чем при обычном колоректальном раке.

Синдром Пейтца—Джигерса — тотальный полипоз толстой кишки, сочетающийся с меланиновой пигментацией на коже лица (щек, около рта), слизистой оболочки губ и полости рта, кожи тыльной поверхности пальцев рук и мелких суставов, вокруг ес­тественных отверстий. Колоректальный рак при этом синдроме развивается приблизительно в 38 % случаев.

При синдроме Тюрка у больных семейным полипозом имеют место медуллобластомы и глиобластомы (опухоли центральной нервной системы). В клинической картине преобладает невроло­гическая симптоматика и лишь затем — симптомы полипоза.

Для синдрома Гарднера, описанного в 1953 г., характерно со­четание аденоматозных полипов толстой кишки, аномалий зубов, множественных остеом челюстей и черепа, множественных опу­холей мягких тканей (главным образом типа фибром); у многих больных обнаруживаются множественные фибромы в брыжейке тонкого кишечника, липомы подкожной клетчатки и других об­ластей.

Внешние проявления синдрома Гарднера нередко предшеству­ют развитию полипов за 10 — 20 лет. Примерно через 10—15 лет после появления полипов ободочной кишки развивается раковое перерождение.

Синдром Кронкайта —Канада является ненаследственным по­липозом желудочно-кишечного тракта взрослых, сочетающимся с гиперпигментацией кожи, пятнистым витилиго, облысением, ди­строфией ногтей, отеками, тетанией, глосситом и катарактами.

Этиология этого синдрома неизвестна. Предполагается инфек­ция или недостаточность иммунитета. Клиническая картина ха­рактеризуется протеинурией, алопецией, пигментацией кожи, изменениями ногтей рук и ног. Потери альбумина связаны с по­вышенной продукцией слизи и с многочисленными некрозами окончаний полипов. Клинически это проявляется диареей, поте­рей массы тела, болями в животе, анорексией, слабостью, перио­дическим выделением крови при акте дефекации, рвотой. Смерт­ность составляет 60%. У 15 % больных развиваются колоректаль- ные карциномы.

Скрининг. До настоящего времени изыскивают пути и способы раннего выявления рака и предраковых заболеваний толстой кишки. Целесообразность проведения профилактических осмотров в це­лях выявления заболеваний толстой кишки не вызывает сомне­ния. Однако при осмотрах врач сталкивается с рядом трудностей и в первую очередь с нежеланием практически здорового человека подвергаться таким процедурам, как ректоскопия, колоноскопия и т.д. Именно поэтому необходима разработка организационно легко выполнимого исследования. Таким в настоящее время явля­ется тест кала на скрытую кровь, который был разработан в нача­ле 1960-х гг., а с 1977 г. введен в широкую клиническую практику. Данный метод основан на известной гваяколовой реакции, мо­дернизирован Грегором и назван «гемоккульт-тест».

На сегодняшний день гемоккульт-тест является единственным скрининговым тестом на наличие колорекгального рака. Он прост в исполнении, не требует больших затрат. Этот тест широко ис­пользуют в Европе и США, а также странах Юго-Восточной Азии и Японии. С помощью гемоккульт-теста удается снизить смерт­ность от колорекгального рака на 14 — 18%.

Проведение скрининга колорекгального рака должно осуще­ствляться не менее одного раза в два года. При положительном результате необходимо у каждого пациента выполнять колоно- скопию.

Поскольку рак толстой кишки развивается преимущественно из полипов, которые также можно выявлять с помощью гемок­культ-теста, то этот метод можно рассматривать не только как способ раннего выявления рака, но и как способ профилактики. Выявление и лечение полипов толстой кишки является важным профилактическим мероприятием в снижении рака прямой и обо­дочной кишки.

В США предложен еще один скрининговый тест для раннего выявления рака прямой и ободочной кишки. Метод основан на анализе слизи, взятой из прямой кишки. Окрашенная реактивом Шиффа слизь при наличии неоплазии в толстой кишке меняет свой цвет. Метод прост, дешев, быстр и не дает большого процен­та ложноположительных и ложноотрицательных результатов. К тесту прилагается набор для его выполнения.

В последнее время значительный интерес вызывают разработ­ки отечественных и зарубежных исследователей, позволяющие проведение генетического скрининга колорекгального рака. Клет­ки колорекгального рака выделяются с калом, обеспечивая по­тенциальную возможность раннего выявления заболевания неин- вазивной методикой.

Метод основан на выявлении мутантных генов ТР53, ВАТ26, К-КА5 в выделенной из кала и умноженной с помощью поли- меразной цепной реакции (PCR) ДНК клеток колоректальных опухолей. Данная методика находится в стадии разработки, од­нако при достижении приемлемой чувствительности и специ­фичности, а также стоимости перспективы ее весьма много­обещающи.

В последнее время для скрининга колорекгального рака пред­ложено копрологическое исследование опухолевой М2-пируват- киназы. Этот метод позволяет обнаружить некровоточащие опухо­ли в толстой кишке, отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Результаты применения данной методики пока не описаны в отечественной литературе.

Для улучшения качества диагностики необходимо внедрять в клиническую практику скрининговые обследования с последу­ющим применением рентгенологических и эндоскопических ме­тодов, а также вести дальнейшую научную разработку критериев, позволяющих формировать группу повышенного риска.

Патологическая анатомия колоректального рака

Наиболее часто рак развивается в сигмовидной (50 % случаев) и слепой (15 % случаев) кишке, реже — в остальных отделах (вос­ходящая ободочная кишка — 12%, правый изгиб — 8%, попе­речная ободочная кишка — 5%, левый изгиб — 5%, нисходящая ободочная кишка — 5 % случаев).

В прямой кишке чаще всего поражается раком ампулярный от­дел (73,8% случаев), реже надампулярный (23,3% случаев) и анальный (2,9 % случаев).

Рак толстой кишки возникает в слизистой оболочке. Опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пре­делами видимых граней даже при эндофитном раке она выявляет­ся на расстоянии не более чем 4 — 5, чаще 1 — 2 см.

После прорастания всех слоев кишечной стенки опухолевый процесс в дальнейшем распространяется на окружающие ткани и органы. К участку толстой кишки, пораженному опухолью, мо­жет подпаяться прядь большого сальника, тонкая кишка или ее брыжейка.

Вслед за развитием воспалительных сращений происходит ин­фильтрация опухоли в подпаявшиеся к толстой кишке органы. Нередко наблюдается также распространение опухоли в сторону брыжейки ободочной кишки. У мужчин наиболее часто рак пря­мой кишки распространяется на семенные бугорки и предстатель­ную железу, а у женщин — на матку и влагалище.

Специфической особенностью рака толстой кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии ме­тастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое мо­жет появиться довольно поздно.

Рак толстой кишки по формам макроскопического строения подразделяют (А. М. Ганичкин) на две большие группы: 1) экзо- фитный и 2) эндофитный.

К экзофитным относятся следующие формы рака толстой киш­ки:

1. полипообразный в виде опухоли на ножке;

2. узловой на широком основании грибовидной формы, выс­тупающий в просвет кишки; может изъязвляться;

3. ворсинчато-папиллярный в виде цветной капусты, состо­ящий из нескольких узлов различных размеров.

В прямой кишке выделяют еще и бляшковидную опухоль, ког­да плоский узел по верхнему центральному отделу имеет те же размеры, что и по краям. Он имеет плоскую или даже вогнутую поверхность.

Выделяют следующие эндофитные формы рака толстой киш­ки:

1. язвенная в виде плоской язвы с четкими приподнятыми краями; может циркулярно охватывать кишку, стенозируя ее про­свет;

2. диффузно-инфильтративная, инфильтрирующая всю тол­щу стенки толстой кишки без четких границ, вызывающая суже­ние просвета.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки, бывают узловыми, полипообразными и вор- синчато-папиллярными; опухоль растет в просвет кишки. Эндо- фитные опухоли встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтра- тивными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

Международная гистологическая классификация опухолей кишечника (Дж.Джасса, Л.Собин;

J.Jass et L.Sobin, 1989)

Эпителиальные опухоли.

1. Аденокарцинома (75 — 80 % случаев). По Международной ги­стологической классификации ВОЗ указывается степень ее диф­ференцировки (высоко-, средне-, низкодифференцированная).

2. Слизистая аденокарцинома (до 10 —12 % случаев).

3. Перстневидно-клеточный рак (до 3 — 4 %).

4. Плоскоклеточный рак (до 2 %).

5. Недифференцированный рак.

6. Карциноиды.

7. Смешанная карциноид-аденокарцинома.

Неэпителиальные (мезенхимальные опухоли).

1. Желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST).

2. Лейомиосаркома.

3. Ангиосаркома.

4. Саркома Капоши.

5. Меланома.

6. Злокачественная лимфома.

7. Злокачественная неврилеммома (шваннома).

Большинство злокачественных опухолей толстой кишки имеет

строение аденокарциномы (примерно у 90 % больных), реже — слизистой аденокарциномы (слизистого рака), перстневидно-кле­точного рака (мукоцеллюлярного рака), плоскоклеточного (оро­говевающего и неороговевающего) и недифференцированного рака.

Метастазирование происходит лимфогенным (30 % случаев), гематогенным (50 % случаев) и имплантационным (20 % случа­ев) путем.

Основным путем метастазирования рака толстой кишки явля­ется лимфогенный, причем вначале поражаются лимфатические узлы первого порядка, расположенные у места прикрепления бры­жейки к стенке кишки. Впоследствии поражаются лимфатические узлы в зоне деления сосудов брыжейки, еще позднее лимфати­ческие узлы корня брыжейки.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой киш­ки были определены Майлсом (Miles) еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех на­правлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.

Лимфогенное распространение рака прямой кишки происхо­дит по ходу верхних прямокишечных лимфатических сосудов в аноректальные узлы, а затем в лимфатические узлы, расположен­ные у основания нижней брыжеечной артерии и далее в забрю- шинные парааортальные и преаортальные лимфатические узлы. Возможно также метастазирование рака прямой кишки по ходу средних геморроидальных артерий в подвздошные лимфатиче­ские узлы, а также ретроградно по ходу нижних геморроидаль­ных артерий в паховые лимфатические узлы. Регионарные лимфа­тические узлы при раке толстой и прямой кишки, по данным различных авторов, оказываются пораженными в 40 — 60% на­блюдений.

Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верх­ние ректальные и нижние брыжеечные узлы, латеральное рас­пространение затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при нис­ходящем распространении поражаются паховые лимфатические узлы.

Выделен ряд закономерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль. Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней пря­мокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке нижне- и среднеампулярного отделов — подвздошные лимфати­ческие узлы и узлы малого таза, а при анальных раках — паховые лимфатические узлы кишки.

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Гематогенное метастазирование. В основе гематогенного распро­странения рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных злокачественны­ми опухолями. Проникновение раковых клеток в венозные сосуды происходит, главным образом, в результате инвазии и разруше­ния стенок сосудов опухолью. Как известно, основная масса ве­нозной крови по системе верхней и нижней брыжеечных вен посту­пает в воротную и только из дистального отдела прямой кишки от­текает в нижнюю полую вену. Указанные анатомические особеннос­ти системы кровообращения толстой кишки объясняют, почему раки этой локализации метастазируют преимущественно в печень. Син­хронные метастазы в печени развиваются у 10 — 15 % больных раком толстой кишки. Второе место по частоте отдаленного метастазирова­ния занимают легкие, при этом метастазы чаще всего бывают мно­жественными. Метастазы в легкие при раках толстой кишки обнару­живаются при вскрытиях умерших в 22,3 % наблюдений.

Реже, чем в печень и легкие, но все же относительно часто происходит метастазирование рака толстой кишки в кости скеле­та: в крестцово-поясничный отдел позвоночника, тазовые кости, ребра, грудину, бедренные кости, ключицу, в мозг.

Имплантационное метастазирование. При прорастании всей тол­щи стенки кишки и выходе опухоли на серозную оболочку рако­вые клетки могут имплантироваться на поверхность брюшины, на поверхность здоровой слизистой оболочки в проксимально или дистально расположенных от опухоли отделах кишки, а также на окружающие органы и ткани.

Опухолевые клетки чаще всего прилипают к париетальной или висцеральной брюшине, проявляясь вскоре характерными просо- видными множественными высыпаниями на ней. Бугорки плот­ные на ощупь и обычно имеют серовато-белую окраску. В брюш­ной полости появляется асцитическая жидкость, которая носит, как правило, геморрагический характер.

Клиническая классификация рака ободочной и прямой кишки по TNM (МПРС, 2003)

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Tis — интраэпителиальная или с инвазией слизистой обо­лочки;

Т1 — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизи- стой;

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки;

Т3 — опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки;

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или не­посредственно распространяется на соседние органы и струк­туры.

Регионарными лимфатическими узлами являются околоободоч­ные и околопрямокишечные, а также лимфатические узлы, рас­положенные вдоль подвздошной, правой толстокишечной, сред­ней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней брыжееч­ной и верхней прямокишечной (геморроидальной), внутренней подвздошной артерий.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ческих узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в 1 —3 регионарных лимфатических узлах;

N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. М — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия I	Tl	N0	МО
	Т2	N0	МО
Стадия II	Т3	N0	МО
	Т4	N0	МО
Стадия III	Любая Т	N1	МО
	Любая Т	N2	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml

Стадирование по Дюку (Dukes stage) Дж.Дюк (G.Dukes (1932)) выделил четыре стадии рака толстой кишки:

1. Опухоль локализуется в слизистой оболочке стенки кишки, не прорастая других ее слоев. К этой группе относятся полиповид- ные, легко удалимые опухоли с изъязвленной поверхностью.

2. Опухоль изъязвлена, прорастает все слои стенки кишки и даже фиксирована, однако метастазов в регионарных лимфати­ческих узлах, как правило, не наблюдается.

3. Опухоль такого же характера, как и в группе «В», но с нали­чием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. Эта группа представлена первичной опухолью с метастазами в отдаленные органы.

Клиническая классификация рака анального канала по TNM (МПРС, 2003)

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома;

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;

Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 — опухоль любого размера, прорастающая соседние орга­ны: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифициру­ется как Т4).

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа­тических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в околопрямокишечных лимфатических уз­лах;

N2 — метастазы в подвздошных или паховых лимфатиче­ских узлах с одной стороны;

N3 — метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфа­тических узлах и/или в подвздошных и/или паховых с обеих сторон.

	Группировка по стадиям:
Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия 1	Tl	N0	МО
Стадия II	Т2	N0	МО
	Т3	N0	МО
Стадия IIIА	Т1	N1	МО
	Т2	N1	МО
	Т3	N1	МО
	Т4	N0	МО
Стадия IIIB	Т4	N1	МО
	Любая Т	N2, N3	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml

Клиническая картина

Клиническая картина неосложненного рака толстой кишки характеризуется пятью основными синдромами: 1) синдром функ­циональных признаков без кишечных расстройств; 2) с кишеч­ными расстройствами; 3) синдром нарушения кишечной прохо­димости; 4) синдром патологических выделений; 5) нарушения общего состояния больных.

К первому синдрому относятся боли в животе и явления ки­шечного дискомфорта (потеря аппетита — перебирание пищи, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, однократная рвота, вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области).

Боль в животе встречается у большинства больных (до 90%) и часто является первым признаком рака ободочной кишки. Боли могут быть постоянными, давящими, ноющими, иногда носят схваткообразный характер. Обратное забрасывание кишечного со­держимого при нарушении моторной функции илеоцекального запирательного аппарата приводит к спастическим сокращениям подвздошной кишки, что клинически проявляется болями в пра­вой подвздошной области.

Воспалительный процесс в самой опухоли и около нее также может вызвать боль. При локализации боли в области печеночного изгиба, поперечно-ободочной кишки следует проводить диффе­ренциальный диагноз с холециститом, обострением язвенной болезни. Если боль локализуется в правой подвздошной области, необходимо исключать острый аппендицит.

Начальным проявлением рака толстой кишки является также кишечный дискомфорт: тошнота, отрыжка, неприятные опуще­ния во рту, рвота, периодическое вздутие, чувство тяжести и пол­ноты в эпигастральной области. Перечисленные симптомы сосре­доточивают внимание больных, а часто и врачей на заболеваниях желудка и желчного пузыря.

Явления кишечного дискомфорта объясняются нервно-рефлек­торными связями илеоцекальной области с другими органами брюш­ной полости. Сопутствующий раковой опухоли воспалительный про­цесс, а также всасывание продуктов распада, кишечного содержи­мого через измененную слизистую толстой кишки приводят к функ­циональным нарушениям желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, которые выражаются теми же симптомами.

К синдрому кишечных расстройств отнесены симптомы, ука­зывающие на выраженные нарушения функции толстой кишки: запоры, поносы, смена запоров поносами, вздутие и урчание в животе. Причиной кишечных расстройств являются нарушения моторной функции, парезы, или, наоборот, ускоренная пери­стальтика кишечника.

Клинические признаки кишечных расстройств наиболее часто наблюдаются при раке левой половины ободочной кишки. Связа­но это с тем, что эндофитные опухоли левой половины быстро приводят к сужению пораженного участка кишки.

Прогрессирование опухолевого процесса приводит к сужению просвета кишки и нарушению кишечной проходимости. Посколь­ку диаметр просвета правых отделов толстой кишки почти в 2 раза больше диаметра ее левых отделов, сужение просвета кишки при раке правой половины и нарушение кишечной проходимости идет значительно медленнее, за исключением опухоли илеоцекальной заслонки, где непроходимость может возникнуть довольно рано.

Поэтому кишечная непроходимость чаще осложняет (приблизи­тельно в 73 % случаев) рак левой половины, реже — рак правой половины толстой кишки.

Полная обтурация в области опухоли бывает редко, однако признаки непроходимости появляются при сужении просвета до 1,0 — 0,6 см. Кишечная непроходимость развивается обычно при поздних стадиях рака, однако в ряде случаев именно она приво­дит больных в лечебные учреждения.

Среди симптомов рака толстой кишки существенное значение следует придавать патологическим выделениям. Выделение кро­ви, слизи и гноя с каловыми массами во время дефекации явля­ется наиболее характерным симптомом рака прямой кишки, но она может наблюдаться и при раке ободочной кишки, особенно ее левой половины.

Анализ клинических наблюдений показывает, что кровь в кале может быть не только в поздних стадиях рака. При экзофитном раке кровь может появиться и в ранних стадиях, при эндофитных формах патологические выделения наблюдаются реже. Обильные выделения при раке толстой кишки встречаются редко. Ежеднев­ная кровопотеря составляет в среднем около 2 мл.

Наблюдаются нарушения общего состояния больных. Среди ранних проявлений на первый план выступают такие симптомы, как анемия, лихорадка, общее недомогание, слабость и исхуда­ние. Эта картина наиболее типична для рака правой половины толстой кишки, особенно слепой и восходящей.

У больных при кажущемся благополучии появляются общее недомогание, слабость, повышенная усталость и быстрая утомля­емость. Вслед за этим замечается бледность кожных покровов, при исследовании крови — гипохромная анемия, иногда лихорадка (температура тела 37,5°С) бывает единственным первым призна­ком рака толстой кишки.

Повышение температуры (до 39°С) как начальный симптом сравнительно редко фигурирует среди клинических признаков рака толстой кишки и обусловлено, по-видимому, воспалительно-ре- активными очагами в окружности опухоли, забрюшинной клет­чатке, регионарных лимфатических узлах, а также всасыванием продуктов распада опухоли.

По мнению большинства клиницистов, развитие анемии (ге­моглобин ниже 90 г/л) связано с интоксикацией в результате вса­сывания продуктов распада опухоли и инфицированного кишеч­ного содержимого, но нельзя исключить и нервнорефлекторные воздействия со стороны илеоцекального отдела кишечника, при­водящие к нарушению кроветворной функции.

193

У одной трети раковых больных анемия является единствен­ным клиническим признаком наличия злокачественного процес­са. Гипохромную анемию как самостоятельное заболевание мож-

но диагностировать тогда, когда исключается клинически, рент­генологически и даже оперативным путем рак правой половины толстой кишки.

Исхудание встречается при далеко зашедшем раковом процес­се в сочетании с другими симптомами и большого самостоятель­ного значения не имеет. К числу общих нарушений организма больного при раке следует отнести и такой симптом, как потеря пластических свойств соединительной ткани, выражающаяся бес­причинным появлением грыж брюшной стенки.

Помимо пяти приведенных ранее групп симптомов, следует обратить внимание на важный объективный симптом рака — про­щупываемая опухоль. Наличие пальпируемой опухоли непосред­ственно свидетельствует о выраженной клинической картине рака толстой кишки, но это не означает невозможность радикального оперативного лечения. Опухоль определяется при объективном исследовании почти у каждого третьего больного, чаще при раке слепой и восходящей кишки, печеночного изгиба, реже в сигмо­видной кишке.

Внимательное и целенаправленное выявление начальных кли­нических проявлений позволяет не только заподозрить, но и при соответствующем детальном обследовании своевременно распоз­нать рак толстой кишки.

Для рака правой половины ободочной кишки наиболее харак­терны общие симптомы и функциональные нарушения без ки­шечных расстройств.

Рак левой половины ободочной кишки чаще проявляет себя кишечными расстройствами, нарушением кишечной проходимо­сти и патологическими выделениями.

Классически, по предложению А. М. Ганичкина (1970), разли­чают шесть клинических форм рака толстой кишки:

1. токсико-анемическую, характеризующуюся преобладанием общих расстройств и прогрессирующей гипохромной анемией;

2. энтероколитическую, отличающуюся симптомокомплексом доминирующих кишечных расстройств;

3. диспепсическую, при которой преобладают функциональ­ные расстройства желудочно-кишечного тракта; таких больных часто обследуют с диагнозом «гастрит», «язвенная болезнь», «рак желудка», «хронический панкреатит»;

4. обтурационную, которой свойственно раннее появление симптомокомплекса нарушения проходимости кишечника;

5. псевдовоспалительную, среди начальных клинических про­явлений которой на первый план выступают симптомы воспали­тельного процесса в брюшной полости: боли в животе, раздраже­ние брюшины и напряжение мышц брюшной стенки, повыше­ние температуры, нарастание лейкоцитоза и ускорение СОЭ; ука­занный симптомокомплекс является клиническим проявлением воспалительного процесса, часто сопутствующего раку толстой кишки;

6) опухолевую атипичную, характеризуемую наличием паль- паторно определяемой опухоли в брюшной полости при малой выраженности клинических симптомов заболевания.

Осложнения

Наиболее частым осложнением является кишечная непрохо­димость, которая развивается вследствие обтурации просвета киш­ки опухолью. Она возникает у 10 — 15 % больных. Развитие обтура- ционной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдается в 4 — 6 раз чаще, чем при раке правой половины. Изредка непроходимость кишечника может быть вызвана инваги­нацией экзофитно растущей опухолью, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 12 — 35 % больных. При этом развивается клиническая картина абсцес­са или флегмоны. Если патологический процесс локализуется в слепой кишке, то он может протекать под видом острого аппен­дицита в стадии аппендикулярного инфильтрата.

К тяжелым формам клинического течения относятся раковые опухоли, осложненные перфорацией кишечной стенки (2 — 5% случаев). Перфорация опухоли может произойти в направлении брюшной стенки или забрюшинного пространства, а также в сво­бодную брюшную полость; в редких случаях происходит непря­мая перфорация опухоли в брюшную полость посредством про­рыва гнойника, расположенного вокруг опухоли.

Длительная задержка плотных каловых масс может привести к образованию пролежней в кишечной стенке, непосредственно расположенной выше опухоли, и разрыву стенки (диастатическая перфорация — перфорация от переполнения). Клиническая кар­тина диастатической перфорации отличается особой тяжестью течения. Нарастание клинической картины кишечной непроходи­мости с внезапным развитием бурно текущего перитонита явля­ется показателем перфорации от перерастяжения кишечника.

По мере развития рак толстой кишки распространяется на со­седние органы (в 15 — 20% случаев). При прорастании опухоли в околопочечную клетчатку, мочеточник и почку присоединяются дизурические расстройства, умеренная гематурия и альбуминурия. При образовании толстокишечно-мочепузырного свища может быть пневматурия и даже фекалурия.

Прорастание забрюшинной части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы клинически характеризуется нарастани­ем болевого синдрома, появлением поноса, тошноты, рвоты и ухудшением общего состояния больного. Внутренние свищи при прорастании рака толстой кишки чаще открываются в тонкую кишку, мочевой пузырь и желудок, но могут образоваться пато­логические соустья и с двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и между различными отделами толстой кишки.

При распространении рака толстой кишки на желудок у боль­ных отмечается чувство тяжести в подложечной области, тошно­та, отрыжка, периодическая рвота. При прорастании матки и ее придатков возникают боли внизу живота, расстраивается менст­руальный цикл, появляются выделения из влагалища кровянис­того или слизисто-гнойного характера.

Диагностика

Диагностика рака толстой кишки выполняет следующие ос­новные задачи:

• установление локализации рака ободочной кишки, его про­тяженности, анатомической формы роста и морфологической структуры;

• определение местной и отдаленной распространенности опу­холевого процесса;

• оценка общего состояния больного и функции жизненно важ­ных органов и систем.

Обследование больного начинают с тщательного изучения жа­лоб, истории заболевания. При физикальном обследовании сле­дует обратить внимание на цвет кожных покровов, состояние пе­риферических лимфатических узлов, в большей степени паховых. При пальпации живота можно обнаружить опухолевидное обра­зование, как правило, при больших размерах опухоли, а также болезненный инфильтрат, свидетельствующий о присоединении воспаления. У истощенных больных может пальпироваться пора­женная метастазами печень.

Объективное исследование заканчивают пальпацией прямой кишки, а у женщин — вагинальным исследованием. При раке прямой кишки пальцевое исследование эффективно у 70 % боль­ных. Если опухоль достигается пальцем, то можно определить ее локализацию от края, а также подвижность по отношению к ок­ружающим структурам.

Ректороманоскопия позволяет диагностировать рак прямой кишки и нижних отделов сигмовидной кишки, определить его протяженность, анатомическую форму роста, а также взять био­псию для определения морфологической структуры опухоли.

Рентгенологическое исследование ободочной кишки позволя­ет распознать до 90 % опухолей. В качестве контрастного вещества используют чаще всего сульфат бария. Контрастное вещество мо­жет быть принято через рот и затем за его продвижением по желу- дочно-кишечному тракту наблюдают с помощью повторных рент­генологических исследований. Чаще используют введение контра­ста путем клизм. Методика такого рентгеновского исследования (ирригоскопии) состоит из следующих этапов: 1) изучение кон­туров кишки при ее тугом заполнении контрастом; 2) изучение рельефа слизистой после частичного опорожнения кишки; 3) ис­следование после введения в кишку воздуха (двойное контрасти­рование).

Рентгенологические признаки рака ободочной кишки:

1. обтурация просвета кишки с выраженной деформацией кон­туров;

2. сужение просвета кишки;

3. дефект наполнения;

4. плоская «ниша» в контуре кишки;

5. изменение рельефа слизистой оболочки кишки;

6. отсутствие перистальтики на измененном отрезке кишки;

7. ригидность кишечной стенки;

8. нарушение эвакуации контраста.

Колоноскопия является эндоскопическим методом исследова­ния толстой кишки. Данному методу диагностики доступны опу­холи диаметром до 1 см, которые часто определяют при ирриго­скопии. К сожалению, не всегда удается выполнить полную коло- носкопию. В связи с этим вся толстая кишка должна обследовать­ся как при помощи колоноскопии, так и ирригоскопии. Это име­ет особое значение при множественном поражении толстой киш­ки, когда дистально расположенная опухоль суживает просвет кишки и не позволяет провести колоноскоп за место сужения. Таким образом, расположенные выше опухоли диагностируются во время операции или, что еще хуже, после нее. Визуальная диа­гностика при колоноскопии обязательно верифицируется морфо­логически.

Стадирование

Клиническое стадирование требует оценки критериев Т, N и М.

Для оценки критерия Т теоретически идеальным методом яв­ляется эндоскопическое УЗИ. Ультразвуковая колоноскопия пред­лагается как метод уточняющей диагностики эпителиальных но­вообразований толстой кишки, позволяющий по эндосонографи- ческим критериям дифференцировать доброкачественные и зло­качественные опухоли, определить глубину инвазии их в стенку кишки, установить наличие метастазов в регионарные лимфати­ческие узлы.

С помощью ультразвуковой колоноскопии возможно получе­ние ранее недоступной по характеру, объему и качеству диагно­стической информации:

• обнаружение и оценка на основании известной эндоскопи­ческой семиотики различных новообразований толстой кишки, определение их характера, размеров, типа роста, получение фраг­ментов ткани для морфологического изучения;

• определение отсутствия или наличия опухолевой инвазии (в том числе оценка ее глубины) обнаруженного новообразования в толщу стенки толстой кишки;

• определение местной распространенности обнаруженных зло­качественных новообразований, вовлечение в них прилежащих к пораженному участку кишечной стенки органов и тканей, регио­нарных околокишечных лимфатических узлов.

Установлено, что чувствительность ультразвуковой колоноско­пии в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразо­ваний толстой кишки составляет 96,7 %, специфичность — 82,4 %.

Правильное определение глубины опухолевой инвазии стенки толстой кишки возможно в 75,4% случаев, при этом наилучшие результаты получены при установлении инвазии Т3 и Т4, где точ­ность диагностики составила 88,2 и 100% соответственно.

Точность ультразвуковой колоноскопии при визуализации ре­гионарных лимфатических узлов составляет 80,3%, чувствитель­ность — 90,9%, специфичность — 74,4%. В оценке характера визу­ализированных околокишечных лимфатических узлов по ультра­звуковым признакам точность диагностики составляет 63,6%.

В сравнительном аспекте изучена разрешающая возможность ультразвуковой колоноскопии и других инструментальных мето­дов диагностики.

По всем критериям оценки эффективности метод ультразвуко­вой колоноскопии превосходит рутинную (точность выше на 9,5%, чувствительность — на 8,2, специфичность — на 11,8%). Ультра­звуковая колоноскопия по диагностической эффективности пре­восходит и рентгенологический метод исследования новообразо­ваний толстой кишки. Точность ультразвуковой колоноскопии оказалась выше на 6,7%, чувствительность — на 20, специфич­ность — на 10 %.

Таким образом, ультразвуковая колоноскопия является наибо­лее информативным, неинвазивным, повторяемым, безопасным методом объективной уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, диагностическая эффективность которой значительно превосходит таковую всех рутинных методов аппаратно-инструментальной диагностики, применявшихся до настоящего времени в клинической онкологии.

Возможность методом компьютерной томографии (КТ) опре­делить наличие прорастания опухоли через стенку кишки весьма ограничена по сравнению с ЭУЗИ. Действительно, хорошая чув­ствительность КТ (82 — 89%) при этом соседствует с низкой спе­цифичностью (51%), в основном из-за того, что опухоль имеет наружный край неправильной формы, окруженный отечной око­лоректальной жировой тканью, из-за чего происходит переоцен­ка стадии распространения.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) не может оценивать опухолевую инфильтрацию стенки прямой кишки с высокой точностью, но подобно КТ дает хорошее представление о вовлеченности окружающих тканей и структур и в 81 — 82 % слу­чаев предсказывает поражение метастазами регионарных лимфа­тических узлов.

Относительно оценки критерия N определенная информация может быть получена ЭУЗИ, КТ таза и ЯМР. Более специфичные исследования, такие как лимфангиография, внутритканевая лим- фосцинтиграфия (с Тс-99m трехсернистой сурьмой коллоидного раствора, вводимого на глубину 4 см в каждую седалищно-прямоки­шечную ямку), прямокишечная лимфосцинтиграфия (с Тс-99m — коллоидного раствора сернистого олова, вводимого в подслизистый слой прямой кишки с использованием специальной иглы через рек­тоскоп) и иммунолимфосцинтиграфия прямой кишки с моно- клональными антителами используются в целях повышения точ­ности диагностики поражения лимфатических узлов метастазами.

Наконец, относительно оценки критерия М известно, что син­хронные метастазы в печени развиваются у 10 — 15 % больных ра­ком прямой кишки, проявляясь болями в правом верхнем квад­ранте живота: правом подреберье, правой задней части грудной клетки или правом плече. Боль может быть хронической или ост­рой, причиной которой служат кровоизлияние или некроз мета­стазов. Увеличение печени может диагностироваться при рутин­ном клиническом обследовании пациентов, не предъявляющих жалоб. Эхотомография печени (УЗИ) является первым методом в диагностике метастазов, хотя менее точна, чем КТ или ЯМР, осо­бенно у больных с диффузными поражениями паренхимы пече­ни, так как фиброз и рубцевание ткани может скрывать наличие небольших опухолей. Однако КТ и ЯМР не должны использовать­ся, когда нет четких показаний. Пациенты, у которых метастазы в печени выявлены при УЗИ, должны подвергаться дооперацион- ной чрескожной игловой биопсии в целях лучшего планирования хирургического лечения.

Для планирования лечения и определения прогноза заболевания необходимо определить особенности биологической агрессивности опухолей, обладающих различной скоростью роста, а следователь­но, и различными кинетическими и клиническими особенностями.

Наиболее важными здесь являются оперативные маркеры, та­кие как РЭА, степень дифференцировки, показатели клеточной пролиферации, плоидность ДНК. Тест с раково-эмбриональным антигеном (РЭА) полезен и является основой при наблюдении за пациентом и помогает прогнозированию. Действительно, суще­ствует четкая корреляция между дооперационным уровнем РЭА, дифференцировкой и стадией заболевания. При высокодифферен- цированных опухолях отмечается повышение РЭА в 61 % случаев, а при низкодифференцированных лишь в 3,5 % случаев. Кроме того, показатели РЭА коррелируют со стадиями опухолевого процесса (чем более запущенная стадия, тем выше РЭА).

Степень дифференцировки опухолевых клеток (G) является дру­гим полезным предоперационным параметром, который может по­мочь в биологической оценке опухолей толстой кишки. В настоящее время выделяют четыре степени дифференцировки: G1 — высоко- дифференцированные опухоли; G2 — опухоли средней дифферен­цировки; G3 — низкодифференцированные опухоли; G4 — недиффе­ренцированные опухоли. Эта классификация основана на анализе раз­личных гистопатологических критериев опухолевых клеток, таких как митотический индекс, потеря полярности ядра, размер ядер, гипер­хроматизм, атипия желез и клеток, плеоморфизм и инвазивность. Око­ло 20 % опухолей прямой кишки высокодифференцированы, 50 % — средней дифференцировки, остальные 30 % — низкодифференциро- ваны и недифференцированы. Подчеркивается, что степень дифферен­цировки четко коррелирует с наличием метастазов в лимфатических узлах: действительно, метастазы в лимфатических узлах наблюдаются при Gl, G2 и G3—4 в 25, 50 и 80% случаев соответственно.

Исследование гистограмм проточной цитометрии ДНК ко­лорекгального рака проводили в сравнении с размером опухо­ли, стадированием по Дюку, степенью дифференцировки, доо­перационным уровнем РЭА и выживаемостью больного. При исследовании диплоидности ДНК в опухолях прогноз был ста­тистически хуже (р = 0,017) при недиплоидной ДНК по срав­нению с диплоидной ДНК, но наиболее плохой прогноз при наличии в опухолевых клетках тетраплоидной ДНК.

Лечение

Основным методом лечения является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на толстой кишке боль­ные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке ки­шечника используют перорально фортранc, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника пу­тем введения 6 —8 л изотонического раствора через зонд, уста­новленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бес­шлаковую диету и очистительные клизмы.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от лока­лизации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и мета­стазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют ради­кальные операции — удаление пораженных отделов кишки вмес­те с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.

При раке правой половины ободочной кишки проводят право­стороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под­вздошной кишки протяженностью 15 — 20 см, слепую кишку, вос­ходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), за­вершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При раке средней трети поперечной ободочной кишки проводят резекцию поперечной ободочной киш­ки, завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки проводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При раке сигмовидной кишки выполняют резекцию кишки с удалением регионарных лимфатических узлов.

При наличии таких осложнений, как кишечная непроходи­мость, перфорация или воспаление с развитием перитонита, вы­полняют двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого. Чаще всего из разряда таких операций выполняют оперативное пособие по Гартману. Опера­ция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректо- сигмоидного отдела. Проводят резекцию кишки с ушиванием на­глухо дистального участка и выведением наружу в виде колосто- мы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности выполняют через определенное время при отсутствии рецидива или метастазов.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов проводят паллиативные операции, направленные на предупреж­дение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, на­ложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмо­анастомоза, или накладывают колостому.

Химиотерапию после оперативного лечения назначают боль­ным при прорастании опухолью всей толщи стенки кишки и при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. При за­пущенной стадии заболевания подходы к проведению химиотера­пии зависят от общего состояния пациента и являются индивиду­альными. В данной ситуации она направлена на улучшение каче­ства жизни.

Лечебная тактика при колоректальном раке определена на Все­российской конференции «Современные возможности хирурги­ческого, комбинированного и комплексного лечения колоректаль- ного рака» (Пермь, 24 — 25 сентября 2003 г.) и 1-м Всероссий­ском съезде колопроктологов (Самара, 1 —3 октября 2003 г.).

Основным методом лечения колорекгального рака остается хирургический. Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Современными принципами хирургического лечения колорек- тального рака являются:

• удаление пораженной части кишки в едином блоке с клетчат­кой и сосудисто-нервным пучком, с высокой перевязкой сосу­дов, отступив на 10 см выше опухоли и на 5 см ниже опухоли для ободочной кишки и не менее 2 см для прямой кишки;

• тотальная мезоректумэктомия (удаление прямой кишки с ок­ружающей клетчаткой, сосудисто-нервными структурами и лим­фатическими узлами, ограниченными висцеральной фасцией) должна быть выполнена острым путем;

• для обеспечения латеральной границы резекции при раке прямой кишки необходимо удаление мезоректум без поврежде­ния вегетативных нервов таза (гипогастральных, сакральных нер­вов и тазового сплетения). Удаление опухолей средне- и нижнеам- пулярного отдела прямой кишки должно сопровождаться тоталь­ной мезоректумэктомией, тогда как при раке верхнеампулярного отдела достаточно ограничиться резекцией мезоректум на протя­жении 5 см дистальнее опухоли;

• при локализованном раке дистальных отделов прямой кишки (Т1—2 N0M0), расположенном выше 2 см от зубчатой линии, допустимо выполнение сфинктеросохраняющих вмешательств при обязательном морфологическом контроле краев резекции.

Наиболее часто при раке прямой кишки используют брюш- но-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю ре­зекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Гартманна (обструктивную ре­зекцию).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом отдаленностью опухоли от задне­проходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежност- ной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на рассто­янии более 6 — 7 см от заднего прохода делает возможным выпол­нение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резек­ция с низведением сигмовидной ободочной кишки).

При расположении опухоли выше 10 — 12 см от заднего прохо­да целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдо­минальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Гартманна, обструктивная резекция) проводят при расположении опухоли выше 10 —12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство проводят на неподготовленной кишке).

Паллиативные операции выполняют при развитии выражен­ных симптомов кишечной непроходимости и невозможности вы­полнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области.

Несмотря па многочисленные сомнения в оправданности при­менения лапароскопических технологий в лечении злокачествен­ных заболеваний, малоинвазивные методы постепенно внедряют­ся при вмешательствах по поводу рака толстой кишки. Следует отметить, что в настоящее время в специальной литературе со­держатся данные о довольно значительном опыте выполнения лапароскопических передних резекций по поводу рака.

Предварительный опыт свидетельствует, что использование лапароскопически ассистируемых вмешательств на прямой киш­ке по поводу злокачественных новообразований обосновано и целесообразно. Применение лапароскопических технологий при­водит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, сни­жению выраженности болевого синдрома и уменьшению потреб­ности в наркотических анальгетиках. Лапароскопические техноло­гии позволяют выполнять вмешательства на прямой кишке с со­блюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необ­ходимые границы и объемы резекций. Некоторое отрицательное влияние на ожидаемые преимущества лапароскопических опера­ций наблюдается при необходимости выполнения минилапаро- томных разрезов для удаления резецированной толстой кишки.

Для окончательного суждения о месте и роли лапароскопиче­ских вмешательств в хирургии рака прямой кишки необходимо дождаться результатов проводимых в настоящее время многоцен­тровых проспективных рандомизированных сравнительных иссле­дований.

При раке дистальных отделов прямой кишки III стадии, т.е. при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и врастании в жировую клетчатку, а также при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов используют комбинированные методы лечения, позволяющие улучшить отдаленные результаты. Это обусловлено тем, что локорегионарные рецидивы после хи­рургического лечения рака прямой кишки составляют 20 — 40 %.

Выход опухоли за пределы висцеральной фасции прямой киш­ки является показанием к предоперационной лучевой терапии. При поражении регионарных лимфатических узлов предоперационная лучевая терапия должна быть дополнена послеоперационной хи- мио- или лучевой терапией.

В настоящее время ученые ведут поиск методов, позволяющих увеличить лучевую дозу, подводимую к опухоли и зонам ее регио­нарного метастазирования при одновременной защите здоровых тканей. Таким методом является гипоксирадиотерапия. Было уста­новлено, что в условиях гипоксии организм становится более ус­тойчивым к лучевой агрессии. Поэтому в качестве радиопротекто­ра начали применять гипоксическую газовую смесь, содержащую 91 % азота и 9% кислорода (ГГС-9).

В целом предоперационная интенсивная лучевая терапия с ис­пользованием гипоксической газовой смеси (ГГС-9) позволяет повысить на 25 % суммарную очаговую дозу, подводимую к опу­холи и зонам возможного регионарного метастазирования, не уве­личивая при этом числа и тяжести общих лучевых реакций.

Увеличение лучевых доз до СОД 25 Гр улучшает показатели пятилетней выживаемости больных по сравнению с радикальным хирургическим лечением на 16,4 % (РОНЦ им. Н. Н. Блохина).

Облучение используют для воздействия на опухоль и пути ее непосредственного распространения, т.е. зоны регионарного лим- фогенного метастазирования, а химиотерапия способствует унич­тожению субклинических метастазов.

Для химиотерапии колорекгального рака во всем мире получи­ла широкое распространение «схема клиники Мейо»: сочетание 5-фторурацила и лейковарина. Эта комбинация достоверно увели­чивает выживаемость больных и используется наиболее часто в качестве стандарта лечения.

Появление новых цитостатиков (таксаны, гемцитабин, инги­биторы топомеразы I, тирапазамин, ЮФТ и др.) открывает пер­спективу для исследований по оптимизации химиолучевого лече­ния.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость зависит прежде всего от стадии за­болевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция проведена в I — II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз менее бла­гоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.

Пятилетняя выживаемость больных раком прямой кишки с регионарными метастазами составляет 42,7%, в то время как при отсутствии метастазов — 70,8%.