Глава 12 рак желудка

Статистика. Заболеваемость раком желудка в странах Евросо­юза на протяжении последних десятилетий снижается и составля­ет в настоящее время 18,9 случаев на 100 тыс. чел. в год при смерт­ности 14,7 чел. на 100 тыс. чел. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 60 — 70 лет.

В России заболеваемость раком желудка за 5 лет (с 1999 по 2004 г.) снизилась на 8 % и составляет 30,8 случая на 100 тыс. чел. (по данным 2004 г.). Однако удельный вес этой патологии в струк­туре онкологической заболеваемости остается чрезвычайно высо­ким и составляет 11,4 % всех злокачественных опухолей у мужчин. Это второе место после рака легкого.

Факторы риска. Частота опухолей желудка в значительной сте­пени определяется факторами внешней среды. В промышленно развитых странах решающими факторами риска развития рака пи­щевода и желудка являются алкоголь и курение. Курение сигарет в 2 раза повышает риск развития дисплазии желудка и является фак­тором риска для метаплазии слизистой кишечника.

Совершенно очевидно, что на величину показателя заболевае­мости населения раком желудка оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе питания достаточного коли­чества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков, снижение потребления соли существенно снижает риск возникновения рака желудка.

Среди пищевых факторов риск рака желудка повышается при потреблении большого количества животного жира, медуз и других продуктов моря, бараньего мяса на фоне малого количества овощей. Выявлена отрицательная корреляция между частотой опухолей же­лудка и потреблением овощей, фруктов с низким содержанием ре­тинола, каротина, аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина.

Заслуживает внимания выраженное снижение заболеваемости раком желудка в США. Изменение методов сохранения продук­тов, большое применение замороженных продуктов в последние десятилетия, наряду с увеличением потребления витамина С, возможно, сыграло положительную роль в значительном отличии частоты рака желудка в США и других странах.

В последние годы появились научные данные, что существует корреляция между частотой гастрита, вызванного Helicobacter pylori, и аденокарциномой желудка. Рак желудка представляет собой ко­нечную фазу длительного предракового процесса: хронический гастрит -> мультифокальный атрофический гастрит -> кишечная метаплазия -> дисплазия -> рак. По классификации ВОЗ, H.pylori относится к группе явных канцерогенов и играет важную роль в первом, третьем и четвертом звеньях этой цепи.

Другими факторами риска являются мужской пол, пернициоз- ная анемия, полипы, болезнь Менетрие (в 40 % случаев возника­ет рак).

Известны следующие данные: у лиц, имеющих пернициозную анемию, риск возникновения рака желудка повышается в 18 раз. Риск развития рака на фоне аденоматозного полипа желудка ко­леблется от 10 до 20 % и является наибольшим при размерах по­липа 2 см и более.

Риск возникновения рака желудка угрожает больным, пере­несшим в прошлом операции на желудке. Так, относительный риск рака желудка спустя 20 лет после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки повышается вдвое, по поводу язвы желудка — втрое, причем с течением времени риск продол­жает возрастать. Имеются данные, что ваготомия и дренирующие операции (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, гастроею- ноанастомоз) в еще большей степени, чем резекция желудка, повышают риск развития рака.

К факторам риска развития рака желудка также относятся: не­благоприятная онкологическая наследственность, многолетнее нарушение питания, профессиональные вредности.

Скрининг. Сложной и трудной является проблема ранней диа­гностики.

В настоящее время существует несколько видов активного вы­явления рака желудка.

Профилактические осмотры предусматривают однократное обсле­дование по определенной программе лиц с той или иной патологи­ей желудка в целях диагностики патологических состояний. Недо­статком проводимых профилактических осмотров, помимо выбора группы лиц либо по территориальному, либо профессиональному признаку, является необходимость проведения трудоемких диагнос­тических процедур (рентгенологического исследования, гастроско­пии) большому числу практически здоровых лиц. Эффективность профилактических осмотров не превышает 1% числа осмотренных и 9,9 % числа больных с впервые установленным диагнозом.

Следует признать, что организация массовых профилактичес­ких осмотров с использованием эндоскопических методов в на­шей стране в современных условиях невозможна.

В научной литературе имеются данные о том, что в Японии даже организованные на чрезвычайно высоком уровне массовые эндоскопические осмотры населения не полностью окупают ма- термальные затраты и не решают радикально проблему диагнос­тики и лечения рака желудка.

Еще одним методом раннего выявления рака желудка является анкетный метод, предусматривающий двух- или трехэтапную оцен­ку состояния здоровья обследуемой группы населения. На первом этапе все обследуемые заполняют специальные анкеты. В дальней­шем анкеты подвергаются экспертной оценке в целях отбора лиц, имеющих «желудочные» жалобы. На втором этапе проводят обсле­дование отобранных лиц путем проведения рентгенологического и эндоскопического исследований. Основным недостатком этого метода является невозможность выявления рака желудка, не име­ющего выраженной клинической картины, отсутствие периодич­ности таких осмотров.

Все более прочные позиции завоевывает точка зрения о том, что только систематизированное обследование лиц, относящихся к группе повышенного риска заболевания раком желудка, позволит добиться кардинального улучшения выявляемое™ этого заболе­вания на ранних фазах его развития.

Проблема раннего выявления и лечения рака желудка связана с возможностью определения и устранения состояний, предше­ствующих раку и патогенетически связанных с ним. Каждой опу­холи предшествуют определенные патологические изменения, развивающиеся в течение длительного времени. Совещание экс­пертов ВОЗ (1972) признало, что с морфологической точки зре­ния предраковые состояния имеются, причем существуют пред­раковые (или фоновые) состояния и собственно предраковые изменения слизистой оболочки желудка.

Фоновые предраковые состояния — совокупность клинико-ана- томических условий, при которых риск рака повышен. К ним от­носятся аденомы и полипоз желудка, хронический атрофический гастрит, гастрит культи желудка и др. В последнее время из списка фоновых предраковых состояний ВОЗ была исключена язвенная болезнь желудка и добавлена инфекция H.pylori, связанная пре­имущественно с развитием атрофического гастрита. Рак желудка в 75 % случаев развивается на фоне хронического атрофического гастрита.

Предраковые изменения слизистой оболочки желудка — это ги­стологически доказанные изменения, достоверно свидетельству­ющие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. К ним относятся различные типы эпителиальной дисплазии и перестройка эпителия слизистой оболочки по кишечному типу. Динамическое наблюдение за больными с предраковыми изменениями слизис­той оболочки желудка показало возможность прогрессирования дисплазии с переходом в рак от 9,4 до 30,7 % случаев.

Группы риска необходимо формировать по морфологическим критериям, общим для всех предраковых состояний желудка. Об-наруженные умеренные и тяжелые диспластические изменения эпителия на фоне атрофического гастрита, язвенной болезни, полипов являются абсолютным показанием для динамического наблюдения и включения их в группы повышенного риска разви­тия рака желудка (особенно со средней, тяжелой дисплазией и в сочетании с кишечной метаплазией).

Группа повышенного риска активно наблюдается дважды в год с обязательным ежегодным рентгенологическим и эндоскопиче­ским контролем таким образом, чтобы промежутки между иссле­дованиями составляли не более 6 мес. Подобная тактика позволя­ет в 11 раз чаще выявлять рак желудка у лиц, входящих в группу «повышенного риска». Ранние формы рака желудка составляют 35 % случаев, опухоли I — II стадии — 86%. Это приводит к резко­му повышению операбельности, которая достигает 90%, с удов­летворительными отдаленными результатами.

Патологоанатомическая классификация рака желудка

Одной из первых классификаций рака желудка, которая пользу­ется наибольшей популярностью за рубежом и в настоящее вре­мя, была классификация Боррмана (Borrman, 1926). Согласно этой классификации для распространенного рака желудка выделяют пять типов карциномы:

1. тип — полипозная, или фунгозная, карцинома с хорошо от­граниченным экзофитным (эндогастральным) ростом;

2. тип — изъязвляющаяся (блюдцеобразная) карцинома с ва- ликообразно приподнятыми краями и четко контурируемыми гра­ницами;

3. тип — изъязвляющаяся карцинома, неотделенная резкими границами от окружающей желудочной стенки (инфильтративно- язвенный рак);

4. тип — диффузная карцинома с инфильтрацией и утолще­нием стенок большей части или всего желудка;

5. тип — неклассифицируемая опухоль.

С. А. Холдин (1952) считал, что данная классификация не охва­тывает всех форм рака. Он подразделял опухоли на три большие группы.

1. группа — ограниченно растущие опухоли.

   1. Папиллообразные, грибовидные или капустообразные.

   2. Чашеобразные или блюдцеобразные.

   3. Плотный, бляшкообразный рак с поверхостным изъязв­лением или без него.

2. группа — инфильтративно растущие опухоли (эндофитные диффузные формы).

1. Язвенно-инфильтративные формы.

2. Диффузный рак фиброзного и коллоидного характера.

III группа — переходные формы (смешанные и неясные).

По микроскопической структуре наибольшую популярность за рубежом получила классификация Лаурена (Lauren, 1965), кото­рая имеет английскую аббревиатуру IDO (intestinal — diffuse — others).

Интестиналъный рак — исходно дифференцированная опухоль с тенденцией к формированию железистых структур и типично возникает на фоне кишечной метаплазии (53 % случаев).

Диффузный рак — это исходно низкодифференцированный рак, как правило, перстневидноклеточный, не образует железисто- подобных структур, отличается слабым сцеплением клеток, име­ет тенденцию к интенсивному подслизистому распространению и раннему метастазированию (33 % случаев).

Другие опухоли — это опухоли, не соответствующие критериям двух основных форм (14 %).

Гистологически большинство раков желудка (95 % случаев) яв­ляются аденокарциномами, и термин «рак желудка» обычно отно­сится к ней. Остальные формы рака встречаются значительно реже.

Согласно Международной классификации ВОЗ (1990) к злока­чественным эпителиальным опухолям желудка относятся:

1. аденокарцинома;

2. железисто-плоскоклеточный рак;

3. плоскоклеточный рак;

4. недифференцированный рак;

5. неклассифицируемый рак.

1. Аденокарцинома — это злокачественная опухоль желудка, об­разующая тубулярные, ацинарные или папиллярные структуры. Выделяют следующие виды аденокарцином:

• папиллярная аденокарцинома — представлена узкими или ши­рокими пальцевидными выростами с фиброзной основой, опу­холевые клетки обнаруживают признаки умеренного или значи­тельного клеточного и ядерного полиморфизма. Для папиллярных аденокарцином типична полиповидная форма опухоли, выбуха- ющая в просвет органа;

• тубулярная аденокарцинома — представлена преимущественно разветвленными тубулярными структурами, заключенными в фиб­розную строму, или окруженными ею. К данной категории опухо­ли относится аденокарцинома с ацинарными структурами;

• слизистая аденокарцинома — опухоль, в пределах которой со­храняется значительное количество преимущественно внеклеточ­ной слизи, обнаруживаемой невооруженным глазом. Иногда име­ется небольшое количество перстневидных клеток;

• перстневидноклеточный рак — это аденокарцинома, представ­ленная преимущественно изолированными опухолевыми клетка­ми с выраженным внутриклеточным слизеобразованием.

По степени дифференцировки Международная гистологиче­ская классификация предусматривает следующие виды аденокар­цином:

• хорошо дифференцированная — аденокарцинома, представ­ленная железистыми структурами, которые по своей организации и структуре клеток в большинстве случаев имеют явное сходство с метапластическим кишечным эпителием;

• умеренно дифференцированная — аденокарцинома, по сво­им признакам занимающая промежуточное положение между хо­рошо и малодифференцированными опухолями;

• малодифференцированная — аденокарцинома, в которой с трудом можно определить железистые структуры.

  2. Железисто-плоскоклеточный рак — опухоль, в которой соче­таются элементы аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

  3. Плоскоклеточный рак — злокачественная эпителиальная опу­холь, развивающаяся из многослойного плоского эпителия. Плоскоклеточный рак кардиального отдела, как правило, яв­ляется результатом распространения опухоли пищевода в желу­док.

  4. Недифференцированный рак — злокачественная эпителиаль­ная опухоль, не имеющая признаков какой-либо дифференци­ровки и не образующая железистых структур.

  5. Неклассифицируемый рак — злокачественная эпителиальная опухоль, не имеющая признаков перечисленных опухолей.

Ранний рак желудка

В научной литературе нет четких критериев раннего рака желуд­ка. Существует две основные точки зрения: одни авторы считают, что «ранний» рак — это новообразование, не превышающее 3 см и располагающееся в слизистом и подслизистом слоях стенки желуд­ка, другие ограничивают глубину инвазии только слизистой.

Согласно критериям Японского гастроэнтерологического эн­доскопического общества ранним раком желудка называют опу­холь, при которой инвазивный рост ограничивается слизистой оболочкой и подслизистой основой, метастазы отсутствуют или выявляются только в регионарных лимфатических узлах. При ран­нем раке желудка метастазы в регионарные лимфатические узлы могут быть в 5 % случаев.

Следует уточнить понятие карциномы in situ. Карцинома in situ — это поражение эпителия без инвазии lamina muscularis mucosae.

161

Изучение биологии раннего рака желудка показывает, что он имеет длительное течение: период от начала опухолевого роста до стадии распространения, по данным литературы, составляет 5 — 30 лет.

В странах Европы и США ранний рак составляет в настоящее время лишь небольшую часть рака желудка: 6 — 15 % случаев, в то же время в Японии он выявляется у 30 —40 % больных раком же­лудка.

Ранний рак желудка наиболее часто локализуется в пилороан- тральном отделе и теле желудка и значительно реже — в области кардии.

Обычно ранний рак желудка имеет небольшие размеры — до 3 см (редко более 3 см). Особенно выделяют маленькие опухоли (мель­чайший рак, микрокарцинома), диаметр которых менее 5 мм.

Для обозначения макроскопических форм раннего рака желуд­ка используют классификацию Японского общества гастроэнте­рологической эндоскопии:

Тип 0 I — возвышающийся тип (protruded type) —11%;

Тип 0 IIа — поверхностный приподнятый тип (superficial elevated type) - 13,3 %;

Тип 0 IIb — плоский тип (flat type) — 3,0%;

Тип 0 IIc — поверностный вдавленный тип (superficial depressed type) - 61,7%;

Тип 0 III — изъязвленный тип (excavated type) — 10,1 %.

Ранний рак желудка представлен в данной классификации тремя основными типами: I тип — возвышающийся, II тип — поверхно­стный, который может быть поверхностным приподнятым, плос­ким и вдавленным, III тип — изъязвленный. Существуют также и смешанные варианты.

Гистологическое строение раннего рака желудка: тубулярная и сосочковая аденокарцинома (хорошо, умеренно- или малодиф- ференцированная), перстневидноклеточный и недифференциро­ванный (анапластический) рак.

Распространение рака желудка

Местное распространение рака происходит по типу ползучей инфильтрации, чаще всего в подслизистом слое. Затем из внут­ренних лимфатических сосудов раковые клетки переходят в на­ружную систему лимфатических коллекторов, расположенных под серозной оболочкой желудка.

Распространение рака зависит от локализации, макроскопиче­ской формы опухоли, ее гистологического строения и стадии забо­левания. Установлено, что при раке верхней трети желудка рако­вый лимфангоит определяется на расстоянии 2 см от опухоли, а при раке средней трети — на расстоянии до 5 см. Распространенный лимфангоит наблюдается при язвенно-инфильтративной и плос­костелющейся карциноме (до 8—10 см), наименее распрост­раненный — при блюдцеобразном раке и скирре (до 6 — 8 см).

Дальнейшее развитие опухоли желудка сопровождается рас­пространением ее за пределы желудка и прорастанием в сосед­ние органы. Наиболее часто наблюдается прорастание опухоли в поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, значи­тельно реже — в селезенку, переднюю брюшную стенку, диа­фрагму.

Метастазирование рака желудка осуществляется тремя путями: по лимфатической системе, кровеносным сосудам и имплантаци- онно.

В настоящее время, на основании работ японских авторов (1998) детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательные этапа метастазирования от различных отделов желудка — N1 до N3:

• первый этап (N1) — перигастральные лимфоколлекторы, рас­положенные в связочном аппарате желудка (№ 1 — 6);

• второй этап (N2) — забрюшинные лимфатические узлы, рас­положенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№7), общей печеночной арте­рии (№8а-р), чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№ 11 p-d);

• третий этап (N3) — лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12а-р-b), ретропанкреатодуоденальные (№13), лим­фатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№14a-v), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16 а1 - а2, bl-b2).

Вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматри­вают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лим­фатических узлов N3 — как отдаленное метастазирование.

При раке дистальной трети желудка чаще всего метастазы вы­являются в перигастральных лимфатических узлах, в группе лим­фатических узлов выше общей печеночной и вдоль левой желу­дочной артерии, а также в лимфатических узлах гепатодуоденаль­ной связки.

При раке кардиального отдела желудка наиболее частой лока­лизацией метастазов оказались лимфатические узлы малой кри­визны (72,7 % случаев), перикардиальные лимфатические узлы (68,2% случаев), лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (45,5 % случаев), лимфатические узлы большой кривиз­ны (31,8% случаев), лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии (31,8% случаев), в воротах селезенки (22,7% случаев), нижние околопищеводные (18,2% случаев) и диафрагмальные лимфатические узлы (18,2% случаев).

Частота метастазирования коррелирует с глубиной инвазии опухоли.

Отдаленное метастазирование может идти по току лимфы и ретроградно с поражением забрюшинных, парааортальных и ме- диастинальных лимфатических узлов. Примером ретроградного отдаленного метастазирования рака по грудному лимфатическому протоку без поражения промежуточных путей могут служить ме­тастазы в лимфатические узлы левой надключичной области (ме­тастазы Вирхова).

При гематогенном метастазировании по частоте поражения на первом месте стоит печень, далее следуют поджелудочная желе­за, легкие, кости, почки, надпочечники, головной мозг.

Метастазы в печени и по брюшине чаще всего наблюдаются при опухолях тела желудка, реже всего — при раке дистальной трети желудка. Считают, что рак дистальных отделов желудка наи­менее агрессивен в плане метастазирования.

К имплантационным метастазам относятся метастазы Шниц- лера (образование опухолевых инфильтратов на дне малого таза) и диссеминация по брюшине.

Метастазы Крукенберга (в яичники) на сегодняшний день рас­сматривают не как гематогенные или имплантационные, а как лим­фогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком по­ражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников.

Клиническая классификация рака желудка по TNM (МПРС, 2003)

Шестое издание классификации является результатом работы Международного противоракового союза. Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома (интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (Carcinoma in situ);

Tl — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизи- стого слоя;

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсероз­ной оболочки (Т2а — опухоль инфильтрирует стенку желудка до мышечной оболочки; Т2b — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки);

Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину);

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры. N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа­тических узлов;

N1 — имеются метастазы в 1—6 регионарных лимфатиче­ских узлах;

N2 — имеются метастазы в 7— 15 регионарных лимфатиче­ских узлах;

N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лим­фатических узлах. М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы. G — гистологическая дифференцировка:

Gx — степень дифференцировки не может быть установлена; G1 — высокая степень дифференцировки; G2 — средняя степень дифференцировки; G3 — низкая степень дифференцировки; G4 — недифференцированная опухоль.

	Группировка по стадиям:
Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия IA	Tl	N0	МО
Стадия IB	Tl	N1	МО
	Т2	N0	МО
Стадия II	Tl	N2	МО
	Т2	N1	МО
	Т3	N0	МО
Стадия IIIA	Т2	N2	МО
	Т3	N1	МО
	Т4	N0	МО
Стадия IIIБ	Т3	N2	МО
Стадия IV	Т4	N1, N2, N3	МО
	Tl, Т2, Т3	N3	МО
	Любая Т	Любая N	Ml

Клиническая картина

Симптоматика раннего рака желудка. Симптоматика рака же­лудка в начале болезни характеризуется преимущественно теми функциональными изменениями, которые имеются в доопухоле- вой фазе развития или типичны для так называемых предраковых заболеваний, к которым относятся гастриты, полипы и др. Об­щеизвестно, что основными трудностями ранней диагностики рака желудка являются скрытое течение его начальной (доклинической) стадии и присущее раку свойство маскироваться на ранней ста­дии развития картиной доброкачественных поражений воспали­тельного или функционального характера.

Первые проявления рака желудка чаще всего бывают немоти­вированными, и нередко наблюдаются неопределенные диспеп­сические явления, в других случаях ведущим симптомом является прогрессирующая анемия или нарастающая слабость и падение массы тела. Значительно реже заболевание проявляется внезапно кровавой рвотой или острой желудочной диспепсией.

«Синдром малых признаков», описанный А. И.Савицким (1948) при раке желудка, по мнению М.И.Кузина (1983) и других ис­следователей, характеризует ярко выраженную картину рака II — III стадии заболевания. Для «синдрома малых признаков» свой­ственны: 1) общая слабость, утомляемость, снижение трудоспо­собности, наблюдаемые в течение нескольких недель или меся­цев; 2) стойкое или кратковременное понижение или потеря ап­петита, отвращение к еде или некоторым видам пищи; 3) желу­дочный дискомфорт — потеря чувства удовлетворения от еды, распирание, переполнение желудка, тяжесть или давление в эпи- гастрии, тупые боли, отрыжка или рвота, больные становятся разборчивыми в выборе пищи; 4) прогрессирующее похудание, наступающее без видимой причины и без выраженных сопутству­ющих желудочных расстройств; 5) стойкая или нарастающая ане­мия с побледнением покровов; 6) психическая депрессия, поте­ря интереса к окружающему, апатия.

Симптоматика поздних стадий рака. Клинические симптомы рака желудка не являются специфичными как в ранней стадии, так и в стадии распространения опухоли. Все многообразие жалоб услов­но можно разделить на две основные группы: 1) изменения об­щего состояния; 2) явления желудочной диспепсии, которые на­блюдаются более чем у ²/₃ больных в поздней стадии развития опухоли.

Чаще всего больные жалуются на боль. По данным большин­ства авторов, она возникает у 80 — 86% больных. Локализуясь в основном в надчревной области, боль не имеет характерной ир­радиации, но при запущенных формах рака (при прорастании в поджелудочную железу, диафрагму, печень) может иррадииро- вать в поясницу, правую лопатку, сердце. Характер боли бывает различным. Она может возникать сразу после еды, спустя 2 —3 ч после приема пищи или ночью; иногда появляется после упо­требления жирной пищи, но чаще ее возникновение не связано с характером пищи. Отсутствует периодичность боли, хотя у боль­ных иногда отмечается и улучшение общего состояния. Особенно­стью боли при раке желудка является то, что она, как правило, не бывает острой или сильной, а носит тупой и постоянный ха­рактер. Иногда боль бывает едва ощутимой. Больные при этом от­мечают чувство давления и подпирания в надчревной области.

Описаны случаи рака желудка, сопровождающегося очень силь­ной болью типа гастралгической. Появление сильной и постоян­ной боли особенно иррадиирующей в спину, свидетельствует о запущенности заболевания, прорастании рака в поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку.

Отрыжка бывает у 68 % больных, тошнота — у 10,3 — 20,0%, изжога — у 6,3 %, рвота — у 28 —48 %.

Рвота может иметь различный характер: съеденной пищей, желудочным содержимым (при опухолевом стенозе и стазе), кис­лым желудочным содержимым (при значительном содержании свободной хлористоводороной кислоты у больных раком желудка с повышенной или нормальной секреторной функцией). Редко бывает кровавая рвота цвета кофейной гущи или с примесью алой крови, или рвота содержимым с гнилостным, гангренозным за­пахом (признак распада опухоли). Все эти признаки могут иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Но чаще отмечается отрыжка съеденной пищей или воздухом, иног­да с запахом тухлого яйца, что свидетельствует о стенозе при­вратника, задержке пищи в желудке и ее брожении.

Общие признаки рака желудка (общая слабость, потеря аппети­та и похудание) встречаются у 75 % больных с различными стади­ями опухолевого процесса. В некоторых случаях у больных появля­ется отвращение к какой-либо пище, например мясу, хлебу и др.

Продолжительность времени от появления первых симптомов до обращения к врачу среди больных раком желудка варьирует от 4 мес до 1 года и более. Сроки диагностики опухоли желудка в среднем составляют 8,5 мес с момента обращения больного к вра­чу. Отмечено, что среди больных растет тенденция (от 22 до 32 % случаев) раньше обращаться к врачу в связи с появлением желу­дочных жалоб, однако частота правильного диагноза при первом обращении больного к врачу снизилась с 53 до 32%. Запоздалая диагностика рака желудка в первую очередь обусловлена повтор­ными рентгенологическими исследованиями, которым подверга­ется больной при отрицательных или неясных результатах иссле­дования, и вследствие этого поздним проведением эндоскопии.

Особенности клинических проявлений. Локализация в желудке, морфологические особенности и скорость роста опухоли, стадия болезни, особенности реакции больного — все это создает поли­морфизм клинических проявлений болезни.

По месту развития опухоли различают три наиболее отличные друг от друга клинические формы — рак выходного отдела желуд­ка, рак тела желудка (средняя треть) и кардиального отдела.

Наиболее часто раковая опухоль развивается в пилороантраль- ном отделе желудка. Клиническая картина характеризуется нару­шением проходимости привратника в той или иной степени. Вна­чале появляется чувство полноты, иногда отрыжка, изредка рвота съеденной пищей или желчью. Со временем эти симптомы усили­ваются, нарастает слабость, исчезает аппетит, появляется блед­ность, желтизна кожных покровов; черты лица заостряются, рез­ко понижается работоспособность; развивается истощение. Все указанные симптомы усиливаются при появлении частой рвоты. Хотя рвота может быть рефлекторной при всех локализациях рака желудка, но особенно упорной она бывает при раковом стенозе привратника. Иногда это приводит к развитию резкого обезвожи­вания организма, наступлению гипохлоремической азотемии и гибели больного при явлениях уремии.

Рак кардиального отдела желудка может длительное время про­текать скрыто, особенно при раке свода, но затем выступают яв­ления дисфагии, слюнотечение, боль за грудиной с левой сторо­ны, рвота пищей и слизью. С наступлением этих признаков быст­ро развивается истощение, и больные погибают при явлениях кахексии или в результате других осложнений.

Рак тела желудка встречается реже, длительное время проте­кает бессимптомно и нередко только в далеко зашедшей стадии приводит больного к врачу. Иногда заболевание проявляется раз­витием анемии вследствие скрытых кровотечений. У отдельных больных при отсутствии жалоб можно обнаружить большую опу­холь, плотную, бугристую.

Диффузная инфильтративная форма рака поражает весь орган, суживая его в виде трубки, резко уменьшая его объем. Течение этой формы рака длительное время скрытое, медленное. Кахексия наступает поздно. В начале болезни отмечается быстрая насыщае­мость, затем чувство полноты в эпигастрии. В поздних стадиях присоединяются отрыжка, рвота. При пальпации в эпигастраль- ной области можно обнаружить плотную безболезненную опухоль в виде трубки.

Диагностика

Обследование больного раком желудка можно условно подраз­делить: 1) на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса; 2) фун­кциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфоло­гическое исследование особенностей строения первичной опухо­ли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планиро­вать адекватный объем хирургического вмешательства.

Немаловажное значение имеет физикальное исследование. Ос­мотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное за­болевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравни­тельно редко уже в ранний период болезни можно отметить изме­нение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны сниже­ние тургора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-зем- листого оттенка.

Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тяжелой кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими диспепсиче­скими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некото­рых случаях, особенно если рак желудка развивается у сравни­тельно молодого и при этом упитанного субъекта, у него долгое время сохраняется цветущий вид.

В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличе­ние лимфатических узлов слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова). Необходимо провести пункционно-аспирационную био­псию данного узла с последующим цитологическим исследовани­ем пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную об­ласть для исключения метастаза в пупок.

У больных с дефицитом массы тела часто можно видеть конту­ры опухоли, ее смещение при дыхании или перистальтике желуд­ка. При наличии стенозирующих форм рака отчетливо видна пе­ристальтика и антиперистальтика желудка. При отсутствии исто­щения и наличии большой опухоли в надчревной области видно выпячивание. Особенно оно заметно в случаях прорастания опу­холи в соседние органы.

Не меньшее значение имеет форма живота. Выпяченный жи­вот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей ко­жей и расширенными венами свидетельствует о наличии асцита, обусловленного диссеминацией процесса по брюшине или мета­стазами в ворота печени.

В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опу­холи желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним рас­познаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимости от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая неопределенные ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли обычно безболезненная или малоболезненная, если нет прорас­тания брюшины.

Тщательная пальпация печени необходима как при подозре­нии, так и при установленном диагнозе «рак желудка». Печень — наиболее часто поражаемый метастазами орган при раке желуд­ка. Раковые узлы печени обычно растут очень быстро и приводят к значительному увеличению органа. При пальпации определя­ется увеличенная, бугристая, очень плотная, безболезненная печень.

Заключительным этапом физикального исследования является гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой киш­ки, которые позволяют исключить метастазы Шницлера или Кру- кенберга.

Алгоритм инструментального обследования можно характеризо­вать на основании путей распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризуют четыре основных пути распространения:

• рост по протяженности органа с распространением на смеж­ные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстную кишку);

• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие орга­ны;

• лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфа­тическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастази­рования с поражением лимфатических узлов и возможной пери- нодальной опухолевой инвазией клетчатки;

• отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Для исследования характера опухолевой инфильтрации по же­лудку всем больным необходимо выполнять рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих ме­тодов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по стенке желудка с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследования.

Рентгенологическая диагностика. При рентгенологическом ис­следовании больного с патологией желудка прежде всего необхо­димо обратить внимание на расположение, форму, величину, контуры, смещаемость желудка.

Особое значение имеет деформация желудка. Одним из наибо­лее частых проявлений деформации желудка является укорочение малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провиса­нием привратниковой части желудка. Довольно постоянным симп­томом считается также циркулярное сужение определенного отдела желудка, несмотря на то что он поражается опухолью далеко не по всему поперечнику. Чаще это зависит от сопутствующего раку гастрита и спазма циркулярного мышечного слоя.

Уменьшение объема желудка считается признаком резко выра­женной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и при других формах деформации, а также потеря эластичности стен­ки желудка.

Довольно часто при раке желудка можно обнаружить измене­ние его положения и особенно смещение кверху. Это наблюдается наиболее часто при тотальном поражении, особенно при скирре.

Одним из основных общих рентгенологических признаков, ха­рактеризующих рак желудка, является дефект наполнения. Он воз­никает вследствие того, что место, занятое опухолью, не запол­няется контрастным веществом (минус тень). Основными при­знаками дефекта наполнения являются неровность, неправиль­ная зазубренность («изъеденность») контуров и постоянство их при повторных исследованиях через короткие промежутки вре­мени. Наличие указанных признаков свидетельствует о том, что в желудке имеется опухоль, которая инфильтрировала его стен­ку, вследствие чего последняя стала значительно толще нормаль­ной. В результате инфильтрации стенки желудка и поражения подслизистого и мышечного слоев возникает еще один признак рака — выпадение перистальтики на уровне дефекта наполнения, а часто значительно выше и ниже его. При рентгенологическом ис­следовании видно, что перистальтическая волна, начинающаяся в верхнем отделе желудка, доходит до дефекта наполнения и обры­вается, а затем начинается ниже его, если опухоль располагается в теле желудка или только доходит до привратниковой части и дальше не появляется, то опухоль занимает привратниковую часть желудка.

Инфильтрирующая стенки желудка опухоль приводит к раз­личным деформациям органа. Чаще всего наблюдается сужение и деформация привратниковой части, через которую контрастная масса проходит узкой неровной струей. Образуется «раковый» ка­нал. При сужении в области тела желудка образуется деформация в виде гимнастической гири или песочных часов. В некоторых слу­чаях отмечается поражение желудка, вследствие чего он приобре­тает вид узкой ригидной трубки.

У ряда больных опухоль изъязвляется, и образуется карцинома- тозная ниша. Она обычно достигает больших размеров, имеет не­правильную форму (часто плоская и широкая). Контуры ниши неровные, вокруг нее образуется широкий вал инфильтрации. Поскольку опухоль растет в стенке желудка, а затем в центре изъяз­вляется (блюдцеобразные формы рака), то ниша обычно не выхо­дит за контур желудка, а располагается как бы кнутри от нор­мальных его границ.

Стеноз привратника приводит к замедленной эвакуации и по­явлению усиленной перистальтики и даже ретроперистальтики. Вообще же при раке желудка перистальтика вялая, иногда отсут­ствует.

По утверждению всех рентгенологов симптом обрыва складок является одним из наиболее частых и характерных при раке, хотя он может встречаться и при других заболеваниях, например при ригидном антральном гастрите. Обрыв складок отражает разруше­ние их опухолью.

Большое значение для диагностики рака имеет и определение бугристого рельефа слизистой оболочки, свидетельствующего об инфильтрации слизистого и подслизистого слоев. Рентгенологи­чески при этом определяется большое количество неровных де­фектов с нечеткими контурами.

Стенозирующие формы рака вызывают расширение вышеле­жащих отделов желудка, однако в результате быстрого роста опу­холи оно не бывает таким значительным, как при язве. При нали­чии выраженного стеноза рельеф слизистой оболочки не удается проследить из-за наличия в желудке большого количества жидко­сти.

При кардиоэзофагеальной карциноме, когда сужение пищево­да небольшое и опухоль захватывает одну из стенок желудка, об­наруживается симптом шприца. Он заключается в том, что кон­трастная взвесь, находящаяся в пищеводе, с силой проталкивает­ся в желудок и разбрызгивается. В связи с этим данный симптом еще называется симптом разбрызгивания. Если опухоль располага­ется на малой кривизне желудка, ближе к пищеводу, то опреде­ляется симптом обтекания.

Рентгенолог под экраном может пальпировать опухоль, опре­делить ее контуры, величину, подвижность, что позволяет ре­шить вопрос о возможности выполнения радикальной операции.

К дополнительным рентгенологическим методам исследования, помогающим диагностировать рак желудка и определить его опе­рабельность, относятся: париетография, томография, спленопор- тография.

Преимущество париетографии перед обычным рентгенологи­ческим исследованием заключается в том, что она помогает выя­вить прорастание опухоли желудка в окружающие органы и ткани (диафрагму, печень, селезенку, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу), экзогастральный компонент опухоли, инфильтрацию параэзофагеальной клетчатки, увеличенные лим­фатические узлы в связочном аппарате желудка.

Благодаря тройному контрастированию становится доступным исследование подциафрагмального отрезка пищевода. Разрешающая способность париетографии и тройного контрастирования особен­но высока при выявлении ранних и инфильтративных форм рака желудка.

Спленопортография позволяет выявить прорастание злока­чественного новообразования желудка в поджелудочную желе­зу, печеночно-двенадцатиперстную связку, забрюшинную клет­чатку, печень и селезенку, а также метастазирование вдоль верх­него края поджелудочной железы, что вызывает сдавление во­ротной и селезеночной вен. Однако отсутствие патологических изменений не всегда свидетельствует об операбельности рака желудка.

Наряду со спленопортографией для определения распростра­нения рака желудка применяют трансумбиликальную гепатогра- фию. При наличии метастазов, а также при первичных опухолях печени на рентгенограммах отмечаются ампутация сосудов, бес­сосудистые зоны или зоны с обедненным сосудистым рисунком.

Для определения возможности выполнения оперативного вме­шательства в некоторых случаях применяют ангиографию и редко селективную ангиографию (целиакографию).

Эндоскопическая диагностика. Гастроскопия за последние годы приобрела решающую роль в диагностике рака желудка. С помо­щью этого метода возможен визуальный осмотр слизистой обо­лочки желудка, прицельная биопсия подозрительных участков слизистой оболочки, позволяющая установить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или полипа. Правильный диагноз удается установить в 92 —97 % случаев.

Этому способствует специальная подготовка к исследованию путем введения препаратов, снимающих спазм желудка и повы­шенную секрецию, в результате чего поверхность слизистой же­лудка становится чистой и доступной детальному осмотру. Для более четкого определения границ опухоли широко используют окраску слизистой индигокармином. В Японии данная методика про­водится всем больным.

При экзофитном раке во время гастроскопического исследова­ния обнаруживают бляшковидное утолщение слизистой оболочки желудка серовато-белого цвета с ровными контурами. Опухоль немного возвышается над поверхностью слизистой оболочки, од­нако отмечается ее инфильтрация, вследствие чего она меняет свой цвет, становится серовато-желтой или даже серовато-корич- невой и тусклой.

Полипозные опухоли имеют вид образований круглой или оваль­ной формы. Величина опухоли может быть различной: от неболь­шого выбухания до 3 — 5 см, а иногда диаметром 10—12 см. По­верхность опухоли неровная, бугристая, с множеством мелких бо­роздок и отдельных бугров, вследствие чего опухоли напоминают малину или цветную капусту. На поверхности опухолей видны изъязвления, эрозии, покрытые фибринозными наложениями. Слизистая оболочка вокруг опухоли инфильтрирована на более или менее значительном протяжении, бледно-розового или серо- вато-желтого цвета.

При чашеобразной карциноме определяется широкий, ярко-крас­ного цвета опухолевый вал, возвышающийся над поверхностью слизистой оболочки на 1,5 —2,0 см. Верхушка вала неровная, изъ­еденная. Если удается осмотреть всю опухоль, то за валом обнару­живается более или менее глубокая язва грязно-серого или желто- вато-зеленого цвета, иногда со свисающими хлопьями некроти­ческих тканей. Складки подходят к краю опухоли и распластыва­ются.

При прорыве карциноматозного вала блюдцеобразная опухоль приобретает инфильтративный рост. При этом с одной стороны можно видеть часто ярко-красный, выступающий над поверхно­стью слизистой оболочки вал, а с другой — вместо вала опреде­ляется неровная с белесоватыми бугорками и изъязвлением по­верхность, постепенно без четких границ переходящая в нормаль­ную слизистую оболочку. В таких случаях определить границу опу­холи невозможно, так как инфильтрация идет по подслизистому слою.

Иногда блюдцеобразная карцинома переходит в инфильтратив- но-язвенную форму, при которой преобладает изъязвление.

К инфильтрирующим формам относится рак, протекающий без выраженного изъязвления: скирр, субмукозный и стелющийся рак. Эти формы характеризуются инфильтрирующим ростом по сли­зистой оболочке или подслизистому слою. Интерпретация гаст­роскопической картины при инфильтрирующей карциноме пред­ставляет иногда значительные затруднения, так как резкой гра­ницы между участками инфильтрации и нормальной слизистой оболочкой не бывает. Окончательно решить вопрос помогает гас- тробиопсия.

В США создана микрокомпьютерная система, которая исполь­зуется для получения на дисплее цветного изображения эндоско­пической картины при заболеваниях желудочно-кишечного трак­та. Система цветного изображения микрокомпьютера позволяет объективно и достоверно оценить данные предварительного кли­нического и рентгенологического исследования больного и умень­шить до минимума субъективную оценку результатов исследования и последующего лечения. Цифровая характеристика изображений микрокомпьютера позволяет однозначно измерять и повышать цен­ность цветного изображения. Считают, что микрокомпьютерная картина изображения при эндоскопии является эффективным ме­тодом получения достоверной информации о патологическом про­цессе, результатах лечения и исходе заболевания.

Используют флуоресцентный анализ в диагностике рака желуд­ка. Флуоресценция опухоли отмечается в 87 % случаев. Выявлена связь флуоресценции с размерами опухоли: при опухоли разме­ром менее 1 и более 4 см флуоресценция отмечается в 94 и 76 % случаев соответственно. Этот метод можно применять и для диф­ференциальной диагностики.

В Японии разработана методика субмукозографии, направлен­ная на оценку глубины инвазии рака в стенку желудка. Субмуко- зография заключается во введении под слизистую желудка при эндоскопическом исследовании водорастворимого рентгеноконт- растного вещества вблизи от границ опухоли с последующей по­липроекционной рентгенографией. Глубина опухолевой инвазии правильно распознается в 89 % опухолей, ограниченных предела­ми слизистой и в 88 % при раке желудка, проникающего в под- слизистый слой.

Ультразвуковая эндоскопия в настоящее время является одним из эффективных методов в предоперационном стадировании рака желудка. По своим разрешающим возможностям эндоскопическая эхография превосходит все другие визуализирующие методы диа­гностики. В определении опухоли и степени ее инвазии точность метода составляет 78 — 90%, а в выявлении метастазов в лимфа­тических узлах — 55 — 82 %. С помощью эндоскопической эхогра­фии возможно четко установить распространенность опухолевого процесса в подслизистом и мышечном слоях, а также его верх­нюю границу. Эндоскопическая эхография позволяет исключить рецидив рака в зоне анастомоза при анастомозитах. Использова­ние данного метода подтвердило его преимущества в распознава­нии подслизистых образований стенки желудка.

Компьютерная томография. Для уточнения стадии рака желудка перед операцией широко используют компьютерную томографию. При компьютерной томографии оценивают состояние первичной опухоли, регионарных лимфатических узлов, метастазирование по брюшине и в другие органы, наличие асцита, резектабельность опухоли. Степень инвазии опухоли оценивают правильно в 84 % случаев, состояние лимфатических узлов — в 71 % случаев. Совпа­дение данных компьютерной томографии и операции о наличии прорастания прилежащих органов составило 46%. Более точно уда­ется выявить метастазы в печень, парааортальные узлы и наличие асцита (90—100 % случаев).

Магнитно-резонансная томография. В научной литературе встре­чаются сообщения и о магнитно-резонансной томографии. Счита­ют этот метод ценным при диагностике скирра желудка, способ­ным дополнить сведения об опухоли, полученные традиционны­ми методами исследования.

Ультразвуковое исследование. Обязательным методом исследо­вания больных раком желудка является ультразвуковое исследо­вание органов брюшной полости, забрюшинного пространства. У женщин в стандартное исследование необходимо включать орга­ны малого таза. Метод не является инвазивным, не имеет побоч­ных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объем необхо­димо включать исследование лимфатического коллектора шейно- надключичной области (на наличие поражения узлов шейно-над- ключичной области — вирховский метастаз).

Лапароскопия. В настоящее время для оценки распространен­ности рака желудка в пределах брюшной полости широко приме­няют лапароскопию. Она позволяет снизить частоту пробных ла- паротомий до 12—15%. По сравнению с ультразвуковым иссле­дованием, компьютерной томографией при лапароскопии удает­ся получить наибольшую информацию, особенно при диагности­ке канцероматоза брюшины. Это исследование должно обязатель­но выполняться всем больным перед операцией. Доказано, что применение лапароскопии позволяет диагностировать метастазы в 80 —90 % случаев. В медицинской литературе имеются сообще­ния о флуоресцентной лапароскопии. Сочетание лапароскопии с люминесцентным анализом расширяет диагностические возмож­ности метода и позволяет более объективно оценивать объем по­ражения.

Применяют и лапароскопическую эхографию с введением из­лучателя импульсов диаметром 10 мм через канюлю. Этот метод позволяет уточнить резектабельность опухоли и объем планируе­мой операции.

Интраоперационная ревизия. Однако несмотря на значительное повышение разрешающей способности диагностических проце­дур, отработку и оптимизацию методик исследования, оконча­тельное заключение об истинной распространенности процесса с возможностью выполнения радикальной операции зачастую уда­ется получить лишь при интраоперационной ревизии. Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактика хирургического лечения, окончательное заключение возможны лишь при выполнении острой ревизии, т.е. после рассечения свя­зочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных струк­тур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комби­нированной резекции.

Применение опухолевых маркеров. Для диагностики рака желуд­ка применяют РЭА (раково-эмбриональный антиген) и Са 19-9 (углеводный антиген). Они являются индикатором распространен­ности процесса и могут служить в качестве дополнительного объек­тивного критерия в комплексной диагностике, прогнозировании и контроле за лечением.

Осложнения

Осложнения, развивающиеся вследствие прогрессирующего роста опухоли, условно можно подразделить на две группы: 1) возника­ющие вследствие местного распространения опухоли; 2) связан­ные с метастазированием.

Метастазы рака в регионарные лимфатические узлы, как пра­вило, ничем себя не проявляют, но их легко можно определить во время операции.

Не менее часто, чем в лимфатических узлах, развиваются ме­тастазы в печени (36,4 — 51,3%). При наличии метастазов в парен­химе печени увеличивается ее объем, нижняя граница выходит из-под реберной дуги. Край печени становится зазубренным, бо­лезненным при пальпации, а на поверхности определяются раз­личной величины плотные узлы опухоли. В брюшной полости при этом нередко обнаруживается свободная жидкость. Метастазы в печень сопровождаются усилением боли в подреберной области, не зависящей от приема пищи, с иррадиацией в правую лопатку и поясничную область. Больные отмечают ощущение тяжести в эпигастральной области и быстро нарастающее истощение.

Метастазы в воротах печени вызывают новые симптомы. У боль­ных появляется боль в правом подреберье из-за увеличения пече­ни и напряжения ее капсулы, иногда возникает желтуха, нараста­ет общая слабость, снижается аппетит, нарастает истощение.

Метастазы в поджелудочной железе длительное время себя не проявляют. При значительном распространении процесса отмеча­ется постоянная боль, иррадиирующая в поясничную область. Как правило, диагностировать метастазы до операции не удается.

Метастазирование в ворота селезенки и ее паренхиму встречает­ся очень редко. В таких случаях возможно радикальное удаление се­лезенки в одном конгломерате с резецированной частью желудка.

Метастазирование в легкие при раке желудка — довольно час­тое осложнение. Метастазы в легких могут нагнаиваться, вслед­ствие чего появляются симптомы пневмонии или даже абсцесса легкого. Отдаленные метастазы в легкие свидетельствуют о неопе­рабельности.

Метастазы в почках и надпочечниках чаще всего можно обна­ружить только на секции. Однако иногда они проявляются и кли­нически. Так, при наличии метастазов в почках иногда возникает боль в поясничной области, появляется кровь в моче. В некоторых случаях метастазы в надпочечниках проявляются симптомами ад- дисоновой болезни.

Костные метастазы при раке желудка встречаются редко.

Одним из наиболее грозных осложнений рака желудка, зави­сящим от местного распространения опухоли, является кровоте­чение. Оно встречается у 8,9 % всех больных с желудочным крово­течением. Кровотечение не является признаком запущенности процесса, и у большинства больных удается выполнить радикаль­ную операцию.

Прободение раковой опухоли в брюшную полость также встре­чается нечасто. Клиническая картина прободения при раке не от­личается от симптомокомплекса, сопровождающего прободение язвы.

Одним из наиболее частых осложнений при раке желудка сле­дует считать прорастание опухоли в соседние органы. В частности, в левую долю печени, диафрагму и забрюшинное пространство.

Лечение

Хирургическое лечение. С течением времени, несмотря на неко­торые успехи комбинированных методов лечения, именно хирур­гический метод остается «золотым стандартом», позволяющим добиться полного излечения при раке желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководство­ваться объективными данными клинического и физикального об­следования пациента, на основании которых проводят предопе­рационное клиническое стадирование заболевания, а также оп­ределяют функциональную операбельность.

Прежде всего следует отметить разницу в пятилетней выжива­емости больных раком желудка, оперированных в хирургическом и онкологическом стационарах. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2 — 3 раза выше.

В настоящее время существует различная хирургическая такти­ка при раке желудка. Она зависит от степени распространения опухолевого процесса.

Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака же­лудка определили тенденцию к минимально инвазивной хирур­гии, примером которой могут быть эндоскопическая резекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при карциноме in situ использование эндоскопической резекции слизи­стой оболочки стало стандартным лечением и все с большим успе­хом применяется в клинической практике.

Учитывая опыт зарубежных специалистов, онкологи в нашей стране пришли в заключению, что эндоскопическая резекция сли­зистой оболочки показана при поражении эпителия (карциноме in situ) как самостоятельный метод лечения, при опухолях Т1 как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.

Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболочки оправданна: при высоком операционном риске, у больных пре­клонного возраста, при отказе от операции.

После выполнения эндоскопической резекции слизистой обо­лочки желудка в зависимости от результатов морфологического исследования удаленного препарата следует придерживаться сле­дующей тактики в отношении каждого больного. При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпите­лия слизистой оболочки за пролеченным больным устанавливают динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.

К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака желуд­ка не превышает 10 —20 % случаев. В большинстве зарубежных стран и в нашей стране более чем в 80 % случаев первично диагностиру­ют распространенные формы заболевания, требующие хирурги­ческого вмешательства большего объема.

При хирургическом лечении рака желудка по характеру вы­полненного оперативного вмешательства различают:

• радикальные операции (тип А) — отсутствие резидуальной опу­холи с высокой вероятностью полного излечения;

• условно-радикальные операции (тип В) — отсутствие резиду­альной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;

• паллиативные операции (тип С) — наличие резидуальной опу­холи.

К радикальным относятся следующие операции: гастрэктомия, субтотальная дистальная резекция желудка и субтотальная про­ксимальная резекция.

Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных в ан- тральном отделе и нижней трети тела желудка. Пересечение пи­щевода проводят не менее чем на 3 см выше границы опухоли при экзофитном раке и на 5 —6 см при эндофитном. Дистальная граница резекции должна проходить на 2 — 3 см ниже привратни­ка. Необходим морфологический контроль краев резекции желуд­ка при любом объеме оперативного вмешательства.

При субтотальной дистальной резекции желудка малую кривизну пересекают, отступив на 1,5 — 3,0 см от пищевода, большую — на уровне нижнего полюса селезенки. Данный вид оперативного вме­шательства выполняют при экзофитных опухолях антрального отде­ла и небольших эндофитных опухолях выходного отдела желудка.

Субтотальную проксимальную резекцию желудка проводят при экзофитных опухолях верхней трети желудка. Проксимальная ли­ния резекции проходит по пищеводу на расстоянии не менее 3 — 5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссека­ют всю малую кривизну, а переднюю и заднюю стенки его пере­секают на расстоянии 5 см ниже опухоли.

При хирургическом лечении рака желудка необходимо удалять не только пораженный орган, но и зоны регионарного метастази­рования. Следует акцентировать внимание на том, что термин «лим­фодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лим­фатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфа­тических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяют истинную распрост­раненность опухолевого процесса.

Оптимальный объем лимфаденэктомии до сих пор не установ­лен. Считают, что должно быть удалено не менее 14 (оптимально — 25) лимфатических узлов.

По решению IV Международного конгресса по раку желудка лимфодиссекция D2 признана достаточно безопасной процеду­рой и должна стать обязательным элементом хирургического ле­чения рака желудка.

Более половины больных раком желудка в IIIВ и IV стадии имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим путем. Это дик­тует необходимость выполнения паллиативных оперативных вме­шательств и циторедуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к максимально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных.

Химиотерапия. Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоящее время считается неэтичным отказывать больному диссеминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как рандомизированные исследования убедительно доказыва­ют, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни боль­ных с метастатическим процессом с3 —5 до 10—12 мес.

До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. В настоящее время все большую попу­лярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан.

Тем не менее до сих пор не существует убедительных доказа­тельств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эффектив­на, чем комбинированная химиотерапия с включением или без 5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химиотерапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эффект, что, однако, не при­водит к увеличению продолжительности жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом. В связи с этим в большинстве стран мира возможность достижения большего про­тивоопухолевого эффекта склонила чашу весов в пользу назначе­ния комбинированной химиотерапии.

Ответ на этот вопрос в разных странах будет различен. Ни одна среди изученных в рандомизированных исследованиях комбина­ция не продемонстрировала убедительных преимуществ перед другими. Проще говоря, ни одна из них не является достаточно эффективной в лечении рака желудка.

В 1980-е гг. наибольшей популярностью пользовалась комби­нация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин-С), эф­фективность которой в первых исследованиях составила более 40%. В начале 1990-х гг. на смену данной схеме пришла комбина­ция FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрексат). Дан­ная комбинация считалась стандартной для проведения химио­терапии диссеминированного рака желудка. В конце 1990-х гг. все чаще стали использовать комбинации с включением платины. Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой после введения цисплатина предусмотрена пролонгированная инфузия 5-фторурацила в течение 5 сут.

Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стан­дартной для проведения у больных раком желудка, до настоящего времени разрабатываются новые комбинации.

Лучевая терапия. Совершенствование методов облучения и вне­дрение в медицинскую практику источников излучения высоких энергий, обладающих значительной проникающей способностью и благоприятным распределением глубинных доз в нормальных и патологических тканях, позволили использовать лучевую терапию и при раке желудка. Задачи лучевой терапии заключаются в подве­дении необходимой лечебной дозы к первичной опухоли желудка и метастазам в регионарных лимфатических узлах, не вызывая при этом выраженных изменений в здоровых окружающих органах и тканях и не оказывая значительного общего лучевого воздействия на организм больного.

В последнее время ученые ведут интенсивную разработку мето­дов лучевой терапии на фоне использования радиомодификато­ров (электронно-акцепторные соединения, гипоксические газо­вые смеси, гипертермия, гипергликемия, химиотерапия), обес­печивающих усиление противоопухолевого действия излучения при одновременном понижении лучевого повреждения окружающих здоровых тканей. Например, лучевая терапия (СОД 32 — 44 Гр) на фоне гипоксии, вызванной вдыханием газовой смеси, содержа­щей 8 % кислорода, позволяет на 10 % увеличить число радикаль­ных операций, повысить на 30 % трехлетнюю выживаемость при одновременном сокращении в 3 раза тяжелых лучевых реакций.

Во всем мире ученые ведут работы по использованию интра- операционной лучевой терапии при раке желудка. Достоинством ее является возможность подведения больших доз облучения в виде одной фракции к ложу опухоли для девитализации оставшихся после операции микрометастазов при хорошей защите нормаль­ных тканей.

Интраоперационное облучение можно проводить и на фоне применения радиомодификаторов, а также сочетать с дистанци­онной гамма-терапией и местной гипертермией.

Прогноз

При лечении местно-распространенного рака желудка прогноз неутешительный. Пятилетняя выживаемость при прорастании опу­холью всей стенки желудка и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 20 — 35 %. При сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка опухолью она не превышает 7 — 15 %.