Глава 11 рак пищевода

Статистика. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн новых слу­чаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн смертей от них. Рак пищевода (РП) входит в пятерку наиболее частых причин смерти среди онкологических больных и у 900 тыс. умерших он является основной причиной.

Рак пищевода в структуре всех злокачественных заболеваний со­ставляет 3% и занимает 6-е место, среди опухолей ЖКТ — 3-е мес­то (после рака желудка и прямой кишки). Самые высокие показа­тели заболеваемости до 100 на 100 тыс. чел. зарегистрированы в Китае, Иране, государствах Центральной и Средней Азии. Отно­сительно редко рак пищевода отмечается в Армении, Мали, Из­раиле, Вьетнаме — 1,7 — 2,2 случая на 100 тыс. чел. В регионах с высоким уровнем заболеваемости удельный вес плоскоклеточно­го рака составляет 90 %. Среднее положение занимает заболевае­мость в России, составляя 5 случаев на 100 тыс. чел. (соответствен­но 8,3 и 2,2 у мужчин и женщин) (по данным 2004 г.). Наиболее высокие показатели отмечены в Якутии, Туве; самые низкие — на Северном Кавказе.

Мужчины болеют чаще женщин в соотношении (5—10): 1. В те­чение последнего десятилетия в России заболеваемость раком пищевода у мужчин и женщин снижается. Более 72,8 % новообра­зований пищевода выявлены у лиц старше 60 лет. Пик заболевае­мости приходится на возраст 65 — 69 и 70 — 74 года.

Стандартизованные показатели смертности практически не отличаются от показателей заболеваемости, что является индика­тором неблагоприятного прогноза течения заболевания.

Факторы риска. Относительно высокий уровень заболеваемо­сти раком пищевода, зарегистрированный в районах побережья Северного Ледовитого океана, свидетельствует о роли окружа­ющей среды (в грунте этого региона содержатся почти все микро­элементы). Также играют роль особенности питания в этих райо­нах: употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, сырой рыбы, крепких алкогольных напитков и курение.

Ведущими факторами риска в Европе и Северной Америке являются курение и чрезмерное употребление алкоголя.

В ряде исследований, проведенных в Китае, Иране, Средней Азии, выявлено, что высокий риск развития рака пищевода свя­

зан с недостаточным потреблением пищи, богатой витаминами. Кроме того, возможными факторами риска в этих регионах явля­ются следующие: употребление чрезмерно горячего чая, опия, маринованных и соленых овощей, пищи, в которой ввиду непра­вильного хранения часто образуются грибы, в том числе и канце­рогенные, а также канцерогенные нитрозамины.

Предопухолевые заболевания

1. Тилоз, или локальная пальмарно-плантарная кератодермия, — редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомно-доминантным путем. У больных отмечает­ся аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития РП на фоне эзофагита у этих больных в 5 — 10 раз выше, чем в обычной популяции.

2. Синдром Пламмера — Винсона характеризуется хроническим эзо- фагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пище­вода, дисфагией. Примерно у 10 % этих больных развивается РП.

3. При ожоговых стриктурах риск развития РП возрастает в несколько раз через 20 — 30 лет. Механизм его развития также свя­зан с хронической травмой слизистой оболочки в области стрик­туры.

4. Ахалазия — идиопатическое расстройство моторики пищево­да, характеризующееся увеличением давления в нижней трети на фоне неполного расслабления кардиального жома и мышц ниж­ней трети пищевода. У этих пациентов риск развития РП увеличи­вается в 16 — 20 раз. Средний срок развития РП с момента появле­ния симптомов ахалазии составляет 15—17 лет.

5. Папилломавирусная инфекция, по мнению ряда авторов, явля­ется основной причиной развития РП в странах Азии и Южной Африки. Де Вилле (De Villers) определил ДНК вируса папилломы человека у 17 % больных РП в Китае. Но этот вирус не определя­ется в странах с низкой заболеваемостью РП, где превалирует аденокарцинома.

6. В настоящее время особое значение приобретает гастроэзо- фагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и, как ее следствие, пище­вод Барретта (ПБ; наличие сегмента желудочного эпителия бо­лее 3 см вне зависимости от наличия или отсутствия бокаловид­ных клеток). Из каждых ста пациентов с ПБ и протяженностью поражения более 3 см у 60 % из них будет стриктура, у 40 % — изъязвление, а у 10—12% — впоследствии разовьется аденокар­цинома. Ежегодно аденокарцинома возникает у 0,8 % пациентов, которые имели длинные сегменты эпителия Барретта.

У мужчин пищевод Барретта обнаруживается чаще, чем у жен­щин — в соотношении (2 —4): 1. Эту болезнь можно считать при­обретенной, в раннем детском возрасте она не встречается. В сред­нем пищевод Барретта развивается в 40 лет, а распознается в 60.

Основой активного выявления является динамическое эн­доскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участ­ков измененной слизистой оболочки. Одним из современных методов ранней диагностики рака является эзофагоскопия с ви­тальной окраской слизистой оболочки пищевода. Для этого ис­пользуют абсорбционные красители: раствор Люголя и метиле- нового синего. Первый окрашивает в коричневый цвет нормаль­ный, гликогенсодержащий плоский эпителий за счет связыва­ния йода. Патологически измененные участки слизистой обо­лочки пищевода (метаплазированный цилиндрический эпите­лий при ПБ, эрозии и рубцы при рефлюкс-эзофагите, рак) остаются неокрашенными. Раствор метиленового синего актив­но абсорбируется клетками при их интестинальной метапла­зии, что проявляется наличием окрашенных в голубой цвет уча­стков на фоне бледно-розовой неизмененной слизистой обо­лочки пищевода.

Таким образом, эндоскопическое исследование для выявления метаплазии Барретта и раннего рака пищевода показано следу­ющим группам пациентов:

• старше 40 лет с симптомами ГЭРБ более 3 лет;

• страдающим эзофагитом;

• со стриктурой пищевода;

• после операций на пищеводе и желудке.

Патологоанатомическая характеристика

Локализация. Рак пищевода развивается чаще в местах естествен­ных сужений. Наиболее часто опухоль возникает в средней трети грудной части пищевода (40 — 70 % случаев). Опухоли нижней тре­ти грудной части стоят на втором месте по частоте (25 — 40 % слу­чаев). В верхней трети грудной, шейной и брюшной частей пище­вода рак возникает редко.

Формы роста. По внешнему виду различают три основные фор­мы — экзофитную, эндофитную, блюдцеобразную.

Экзофитная (узловая) опухоль растет в виде узла в просвет пищевода, имеет четкие границы, легко распадается. Строма у этих опухолей развита слабо, поэтому такие опухоли мягки на ощупь (мозговидный рак).

Эндофитный рак имеет хорошо развитую строму (скирр), пред­ставляет собой плотную белесоватую ткань и в виде муфты цирку- лярно охватывает пищевод, резко суживая просвет последнего.

Чаще всего встречается язвенно-инфильтративная (блюдцеоб- разная) форма. Она характеризуется ранним распадом и изъязв­лением, имеет вид язвы с приподнятыми в виде валика утолщен­ными краями и инфильтрацией стенки за пределами опухоли.

Гистологическое строение. Чаще встречается плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак, реже — аденокарци­нома и железисто-эпидермальный рак. Однако существенных раз­личий в течении и прогнозе опухолей различного гистологиче­ского строения нет.

Пути распространения рака. Местный путь — прорастание стен­ки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, тра­хею, бронхи, паренхиму легких, блуждающие и возвратные гор­танные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце).

При гематогенном метастазировании наблюдается поражение печени, легких, почек, надпочечников, костей.

Лимфогенное метастазирование является основным путем метастазирования рака пищевода. Уже при инвазии опухолью под- слизистого слоя у 40 % пациентов выявляются метастазы в регио­нарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя вле­чет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в 80 % случаев.

Первым этапом лимфогенного метастазирования являются бли­жайшие средостенные лимфатические узлы. Однако крупные про­дольные лимфатические сосуды, связывающие разные группы узлов, создают условия для метастазирования пищевода в различ­ных направлениях. С этим связана возможность поражения мета­стазами чревных и желудочных, а также левых надключичных лим­фатических узлов. Иногда наблюдается «перепрыгивание» через этапы: при интактных ближайших узлах метастазы могут быть об­наружены в отдаленных лимфатических узлах. «Прыгающие мета­стазы», по данным разных авторов, зафиксированы в 30 % случа­ев. Доказана также возможность ретроградного тока лимфы.

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка (1990)

1. Эпителиальные опухоли.

1. Доброкачественные опухоли.

1. Плоскоклеточная папиллома.

2. Вирусная бородавка.

3. Аденома.

2. Злокачественные опухоли.

1. Плоскоклеточный рак.

2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома).

3. Веретеноклеточная карцинома.

4. Аденокарцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Мукоэпидермоидная карцинома.

7. Аденоиднокистозная карцинома.

8. Мелкоклеточная карцинома.

9. Низкодифференцированная карцинома.

10. Другие.

    2. Неэпителиальные опухоли. 2.1. Доброкачественные.

1. Лейомиома.

2. Липома.

3. Сосудистые опухоли.

4. Нейрогенные опухоли.

1. Зернистоклеточная опухоль.

2. Другие.

   3. Смешанные опухоли.

      1. Карциносаркома.

      2. Злокачественная меланома.

      3. Другие.

         1. Карциноидная опухоль.

         2. Злокачественная лимфома.

            4. Вторичные опухоли.

            5. Опухолеподобные изменения.

               1. Фиброваскулярный полип.

               2. Кисты.

                  1. Врожденные кисты.

                  2. Ретенционные кисты.

               3. Воспалительный полип.

               4. Гликогеновый полип.

               5. Диффузный лейомиоматоз.

               6. Желудочная гетеротопия.

            6. Эпителиальные нарушения (предраки).

               1. Дисплазия и карцинома in situ в плоскоклеточном эпите­лии.

               2. Пищевод Барретта.

               3. Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Бар­ретта).

Клиническая классификация злокачественных опухолей пищевода по TNM (МПРС, 2003)

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для первичной оценки опухоли; Т0 — первичная опухоль не определяется; Tis — преинвазивная карцинома;

Т1 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подсли- зистого слоя;

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышеч­ного слоя;

Т3 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции; Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры. N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа­тических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов;

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических уз­лов метастазами. М — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы. Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода: М1а — метастазы в шейных лимфатических узлах; Мlb — другие отдаленные метастазы. Для опухолей среднегрудного отдела пищевода: М1а — не определены;

Мlb — нерегионарные лимфатические узлы и другие отдален­ные метастазы.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода: М1а — метастазы в чревных лимфатических узлах; Mlb — другие отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия I	Tl	N0	МО
Стадия IIA	Т2	N0	МО
	Т3	N0	МО
Стадия IIB	Т1	N1	МО
	Т2	N1	МО
Стадия III	Т3	N1	МО
	Т4	Любая N	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml
Стадия IVA	Любая Т	Любая N	Mia
Стадия IVB	Любая Т	Любая N	Mlb

Клиническая картина

Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи) обус­ловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия (затрудненное прохождение пищи по пищеводу). Этот симптом обусловлен раком в 4 раза чаще, чем всеми остальными заболеваниями пищевода, вместе взятыми.

Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная дисфа­гия).

В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора (смешанная форма).

Выделяют четыре степени дисфагии:

1. я степень — затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи;

2. я степень — полужидкой пищи;

3. я степень — жидкости;

4. я степень (полная дисфагия) — абсолютная обтурация про­света пищевода.

Важными для диагностики симптомами являются регургита- ция пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спаз­мом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время пос­ле еды.

В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюно­отделение (гиперсаливация). Чаще оно встречается при выражен­ном стенозе.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше суже­ния и ощущается самим больным.

При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, про­росших в средостение и органы грудной полости, могут возник­нуть симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанно­го нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразования — крово­течение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно- трахеального свища.

Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатического ствола — триадой Гор- нера, возвратного гортанного нерва — осиплостью голоса в ре­зультате пареза гортани.

Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению каш­ля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абс­цессов.

Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхи- ального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме жидкости.

Диагностика

Скрининг рака пищевода затруднителен. Его осуществляют толь­ко на территориях с высокой заболеваемостью и только у лиц старших возрастных групп. Проводят эзофагоскопию с взятием материала для цитологического исследования из подозрительных участков с помощью специальной абразивной щеточки или кю­ретки, входящих в эзофагоскопический набор.

Диагностика состоит из двух этапов: первичной диагностики, т.е. выявления опухоли, и уточняющей диагностики — установле­ния характера и распространенности опухолевого процесса. Сооб­разно этому все исследования проводят в определенной последо­вательности.

При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, про­водят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с ги­стологическим исследованием биоптата. Наиболее эффективным методом первичной диагностики является эзофагоскопия с био­псией.

Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных диа­гностических методов, к которым относятся: компьютерная томо­графия (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

К инвазивным методам относится лапароскопия, целью кото­рой является морфологическое подтверждение наличия метаста­зов в лимфатические узлы брюшной полости и выявление канце- роматоза брюшины.

Каждый из перечисленных методов имеет свои показания и ограничения. Ультразвуковое исследование в диагностике рака пищевода с разработкой внутриполостных датчиков приобретает значительно большее значение, чем КТ, ЯМР и ПЭТ. Точность данной методики для категории Т колеблется от 77 до 92%, для категории N — от 50 до 88%. Чреспищеводное или эндоскопиче­ское УЗИ особенно информативно при описании опухолей, огра­ниченных слизисто-подслизистым слоем, т.е. в тех случаях, когда КТ, ЯМР, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое пора­жение. При определении категории Т эффективность ЭУЗИ со­ставила 92%. При определении состояния регионарных лимфати­ческих узлов точность ЭУЗИ составляет 81%. Тем не менее эхосо- нографическое исследование имеет свои ограничения. В случаях стенозирующих опухолей данная методика неприменима. В таких случаях более информативными в оценке распространенности опухоли являются КТ, ЯМР, ПЭТ.

Достаточно молодым и эффективным методом исследования является позитронная эмиссионная томография с использовани­ем 18-фтордеоксиглюкозы. Этот метод показал большую точность в диагностике IV стадии заболевания по сравнению с КТ и ЭУЗИ — соответственно 82 и 64%.

Таким образом, использование современного арсенала диа­гностических средств дает возможность с высокой точностью оце­нить распространенность опухоли и запланировать соответству­ющий комплекс лечебных мероприятий.

Лечение

Основными методами лечения рака пищевода являются луче­вой и хирургический. Выбор метода зависит от локализации опу­холи и стадии процесса.

Рак брюшного отдела и нижней трети грудного отдела лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудного отдела применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудного и шейного отделов пищевода подлежит лучевому лечению.

Хирургическое лечение. Этот метод следует применять при отсут­ствии противопоказаний. Для создания комфортных условий жиз­ни предпочтительными являются операции с одномоментным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

При раке верхнегрудного отдела пищевода методом выбора яв­ляется экстирпация или резекция пищевода и одномоментная эзофагопластика желудком или стеблем из большой кривизны желудка и формирование глоточного или пищеводного анастомо­за на шее. Необходима лимфодиссекция надключичных и глубо­ких шейных узлов с обеих сторон, широкая медиастинальная и забрюшинная лимфодиссекция.

При раке средне- и нижнегрудного отделов пищевода наиболее целесообразной является субтотальная резекция пищевода с после­дующей эзофагопластикой перемещенным желудком (в правую половину грудной полости; операция типа Льюиса). Показана широкая медиастинальная и абдоминальная лимфодиссекция.

При раке нижнегрудного отдела пищевода возможно выполне­ние операции Гэрлока с лимфодиссекцией.

Обязательным этапом резекции пищевода является широкая лимфодиссекция (зоны параэзофагеальных, паратрахеальных, нижних трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических кол­лекторов) единым блоком с клетчаткой.

В тех случаях, когда общее состояние больного вызывает со­мнение в возможности проведения одномоментной операции, на первом этапе выполняют субтотальную резекцию пищевода по Добромыслову —Тореку. Спустя 6 мес после резекции при аде­кватном восстановлении физических сил пациента осуществляют отсроченную эзофагопластику.

Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применя­ют у больных с опухолью, соответствующей характеристике Т1, протяженность поражения пищевода при этом не превышает, как правило, 3см. При наличии метастазов в регионарных лимфати­ческих узлах и инвазии опухоли глубже слизистой оболочки оп­равдана комбинация с лучевым лечением и/или химиотерапией.

В настоящее время широко применяют комбинированное ле­чение с пред- и послеоперационной лучевой терапией.

Всем больным с местно-распространенными формами рака пи­щевода комплексное лечение завершают 3 — 5 курсами адъю­вантной полихимиотерапии препаратами платины, блеомицина, метотрексата, циклофосфана, этопозида.

Паллиативное лечение. При латентном течении рака пищевода на ранних стадиях заболевания, поздней обращаемости и пожи­лом возрасте значительной части больных проведение радикаль­ного лечения не всегда возможно. Поэтому большое практическое значение имеют методики паллиативного лечения РП. В известной мере к паллиативным лечебным вмешательствам можно отнести гастростомию. Хорошо зарекомендовала себя эндоскопическая ре- канализация просвета пищевода при опухолевых стенозах. Ее осу­ществляют с помощью лазерной и электрокоагуляции опухоли.

Прогноз

Рак пищевода в большинстве случаев прогрессирует достаточно медленно. Нелеченый рак всегда имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5 — 8 мес с момента появления признаков болезни, хотя при ранней диагно­стике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.

Наихудшими являются результаты при эндофитной форме ро­ста. Трехлетняя выживаемость в этой группе составляет 6 %, тогда как при экзофитном росте она достигает 27 %.