
- •Раздел I общая онкология
- •Глава 1 статистика злокачественных новообразований. Состояние онкологической помощи в россии
- •Глава 2 общие понятия об опухоли
- •2Л. Основные биологические особенности опухолевой ткани
- •2.2. Доброкачественные и злокачественные опухоли
- •2.3. Морфогенез опухолей
- •Глава 3 канцерогенез. Основные факторы риска злокачественных новообразований
- •3.1. Современные представления о канцерогенезе
- •3.2. Понятие о канцерогенах
- •3.3. Основные факторы риска злокачественных новообразований
- •Глава 4 профилактика злокачественных новообразований
- •Глава 5
- •5.1. Основные вопросы
- •5.2. Принципы классификации злокачественных опухолей
- •5.3. Клиническое обследование больного
- •Глава 6 общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей
- •6Л. Основные вопросы
- •6.2. Хирургическое лечение
- •Лучевые реакции (по и. А. Персслегину, 1973)
- •Лучевые осложнения
- •6.4. Химиотерапия злокачественных опухолей
- •Глава 7 деонтология в онкологии
- •7Л. Общие вопросы этики и деонтологии
- •7.3. Правила поведения студентов в онкологической клинике
- •Раздел II. Частная онкология
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10 рак щитовидной железы
- •Глава 22 284
- •Глава 23 рак шейки матки 304
- •Глава 25 рак яичников 335
- •Глава 26 352
- •Глава 27 360
- •Глава 11 рак пищевода
- •Глава 12 рак желудка
- •Глава 13 рак толстой кишки
- •Глава 14 рак молочной железы
- •Глава 15
- •Глава 16 рак печени
- •Глава 17 рак легкого
- •1. Центральный рак легкого: • эндобронхиальный;
- •Глава 18 рак почки
- •Глава 19 рак мочевого пузыря
- •Глава 20 рак предстательной железы
- •Глава 21 саркомы мягких тканей
- •Глава 22
- •Глава 23 рак шейки матки
- •Глава 24 рак тела матки
- •Глава 25 рак яичников
- •Критерии оценки риска рецидивирования у больных раком яичников
- •Глава 26
- •Глава 27
Глава 10 рак щитовидной железы
Статистика. Согласно мировой статистике рак щитовидной железы возникает достаточно редко, составляя от 0,5 до 1,0 % всех злокачественных опухолей. Эти опухоли встречаются чаще в странах, где зоб эндемичен. Ежегодно в США выявляют около 13 тыс. новых случаев рака щитовидной железы, а число смертельных случаев достигает 1 000 — 2 000 в год. Наиболее высокая заболеваемость отмечается на Гавайях, в Исландии и на Аляске, а также среди филиппинских женщин, живущих в США. Данные из 37 европейских стран показывают, что смертность от рака щитовидной железы превышает мировой уровень в Греции, Португалии, Испании и других средиземноморских регионах. Рак щитовидной железы часто протекает латентно и выявляется только при аутопсии. Частота латентного рака составляет 5—10% случаев среди жителей белой расы на Гавайях и до 25 — 30 % случаев среди жителей Японии. Рак щитовидной железы может возникать в любом возрасте, но имеет два возрастных пика частоты — 10 — 20 лет и 45 — 65 лет.
В нашей стране рак щитовидной железы — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных органов. Заболеваемость раком щитовидной железы, по данным 2004 г., равна 5,7 случая на 100 тыс. чел. Доля данной патологии в структуре онкологической заболеваемости у женщин составляет 2,9%. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы характеризуется выраженным положительным трендом.
Факторы риска. Риск развития рака щитовидной железы обусловлен следующими факторами:
длительное существование узлового или диффузно-узлового зоба на фоне эутиреоза или гипотиреоза;
предшествующие заболеванию нарушения функции эндокринной системы (дисгормональные заболевания);
дефицит некоторых элементов в окружающей среде (йод, медь, кобальт);
облучение областей головы и шеи (особенно в молодом возрасте);
радиоизотопное исследование щитовидной железы с использованием 1-131;
воздействие химиотерапевтических препаратов;
влияние генетических нейроэндокринных факторов;
пребывание на территории ядерных аварий во время ее заражения изотопами радиоактивного йода;
проживание на территории, загрязненной радионуклидами.
В качестве предопухолевых заболеваний для рака щитовидной
железы можно считать практически все гиперпластические процессы в щитовидной железе. Эти заболевания принято называть фоновыми, так как этиологическая связь с раком щитовидной железы не доказана, но частота их совместного обнаружения говорит о сходности этиологических причин. К таким заболеваниям можно отнести аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб, эндемический зоб и аденому щитовидной железы. Наиболее опасны в этом отношении узловые одиночные образования щитовидной железы.
Ряд авторов отводят одиночным узловым образованиям роль облигатного предрака.
С учетом имеющихся данных относительно этиопатогенеза рака щитовидной железы необходимо отметить, что повышенному риску заболевания подвержены следующие группы людей:
мужчины любого возраста с узловым образованием щитовидной железы;
пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы моложе 25 и старше 55 лет;
пациенты с болезненным при пальпации и быстро растущим узловым образованием щитовидной железы;
лица, получившие общее или местное воздействие на область головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте;
лица, имеющие наследственную предрасположенность к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;
пациенты, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы;
женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;
пациенты с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемичных районах.
Раннюю диагностику рака щитовидной железы осуществляют путем скрининга в местностях, подвергшихся заражению изотопом 1-131, среди групп пациентов с гипотиреозом, повышенным содержанием в крови ТТГ, узловыми образованиями в щитовидной железе, облучением шеи в детстве. Обычно скрининг осуществляют путем пальпации железы в сочетании с УЗИ. Маркером медуллярного рака щитовидной железы является кальцитонин, однако его использование в качестве скринингового метода затруднительно из-за редкой встречаемости патологии. Скрининг среди женской части населения проводят в смотровых кабинетах путем пальпации. Скрининг с использованием других методов неэффективен из-за высокой стоимости.
Морфологическая структура злокачественных опухолей щитовидной железы
Существует гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 2-е изд., 1989 г.).
Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные.
Фолликулярная аденома.
Другие.
Б. Злокачественные.
Фолликулярный рак.
Папиллярный рак.
Медуллярный рак.
Недифференцированный (анапластический) рак.
Другие.
Неэпителиальные опухоли.
Злокачественные опухоли.
Смешанные опухоли.
Вторичные опухоли.
Неклассифицируемые опухоли.
Опухолеподобные поражения.
Фолликулярный рак — это наиболее часто встречаемый тип опухолей в зонах, эндемичных по зобу. Он составляет до 25 % случаев, особенно в пожилом возрасте. Гистологически этот тип представлен атипическими фолликулярными клетками типа А и В. Метастазирование чаще гематогенного характера. Папиллярный рак — это наиболее часто встречаемый тип опухоли. Происхождение его может быть как из клеток А, так и из клеток В. Он составляет от 50 до 80 % случаев, наиболее часто встречается у молодых женщин.
Папиллярный рак характеризуется длительным и относительно благоприятным течением, метастазированием в лимфатические узлы. Для него характерно наличие чувствительности к гормонотерапии.
Медуллярный рак характеризуется тем, что, как правило, клетки этой опухоли относятся к типу С и продуцируют кальцито- нин, который является маркером этого типа опухоли. Недифференцированный рак — это наиболее злокачественная форма опухолей человека. Данная форма представлена анаплазированными клетками, гистогенез которых установить бывает довольно сложно.
Клиническая классификация рака щитовидной железы по TNM
(МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; ТО — первичная опухоль не определяется; Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т3 — опухоль больше 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в т. sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы);
Т4а — опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв;
Т4b — опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии;
Т4а1 — только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной железой2;
Т4b3 — только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль (любого размера), распространяется за пределы капсулы щитовидной железы.
Примечание. Многофокусные опухоли любого гистологического строения обозначают (m) (классификация по наибольшему узлу), например, Т2 (m).
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
Nla — метастазы в лимфатических узлах VI уровня (пре- трахеальные и паратрахеальные), включая окологортанные и лимфатические узлы Дельфиана;
Nlb — поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы на одной стороне или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/передние медиастинальные. М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям:
Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папиллярного и фолликулярного, медуллярного и недифференцированного рака.
Папиллярный, фолликулярный рак,
возраст до 45 лет:
Стадия I
Любая Т
Любая N
МО
Стадия II
Любая Т
Любая N
Ml
Папиллярный, фолликулярный и
медуллярный рак,
возраст 45 лет
и старше:
Стадия I
Т1
N0
МО
Стадия II
Т2
N0
МО
Стадия III
Т3
N0
МО
Tl, Т2, Т3
Nla
МО
Стадия IVA
Tl, Т2, Т3
Nlb
МО
Т4а
N0, N1
МО
Стадия IVB
Т4b
Любая N
МО
Стадия IVC
Любая Т
Любая N
Ml
РАЗДЕЛ I ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ 5
Глава 1 5
2.2. Доброкачественные и злокачественные опухоли 13
2.3. Морфогенез опухолей 14
КАНЦЕРОГЕНЕЗ. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ 16
3.1. Современные представления о канцерогенезе 16
Глава 4 34
ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ 34
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ 39
5.1. Основные вопросы 39
5.3. Клиническое обследование больного 42
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 52
6Л. Основные вопросы 52
6.2. Хирургическое лечение 54
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ 91
Глава 8 91
РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ, ЯЗЫКА И СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА 109
Рак нижней губы 109
Tl, Т2, Т3 Т4а 117
Рак языка и слизистой полости рта 121
Глава 14 РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 186
ОПУХОЛИ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ 197
ЗОНЫ 197
Tl, Т2, Т3 Т4 210
Глава 16 РАК ПЕЧЕНИ 215
Глава 17 РАК ЛЕГКОГО 221
Клинико-анатомическая классификация рака легкого (А.И.Савицкий, 1957) 222
j 223
Мелкоклеточный рак легкого 231
Прогноз 231
Глава 18 РАК ПОЧКИ 232
Международная гистологическая классификация ВОЗ (Лион, Франция), 2004; сокращенный вариант) 233
Клиническая классификация рака почки по TNM (МПРС, 2003) 234
Клиническая картина 236
Лечение 242
Глава 19 РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 245
Международная гистологическая классификация рака мочевого пузыря (ВОЗ, 1973) 246
Клиническая классификация рака мочевого пузыря по TNM 247
(МПРС, 2003) 247
Патологоанатомическая классификация (pTNM) 248
Клиническая картина 249
Диагностика 249
Лечение 252
Прогноз 254
Глава 20 РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 256
Клиническая и морфологическая классификации 258
Клиническая классификация рака предстательной железы по TNM (МПРС, 2003) 259
Клиническая картина 261
Диагностика 261
Лечение 266
Глава 21 САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 269
Клинико-морфологическая классификация сарком мягких тканей 270
Гистологические типы опухолей 270
Клиническая картина 272
Диагностика 274
Диагностика 277
Международная клиническая классификация по системе TNM 278
(МПРС, 2003) 278
Лечение 280
Прогноз 284