Раздел II. Частная онкология

Глава 8

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Рак кожи

Статистика. Рак кожи составляет 13,5 % в общей структуре за­болеваемости злокачественными новообразованиями в России (2004 г.), занимая по уровню заболеваемости третье место среди мужского населения (25,1 случая на 100 тыс. чел.) и второе — среди женского (22,7 случая на 100 тыс. чел.). Прирост за пять лет составил 15,7% у мужчин, 17,0% у женщин.

Уровень заболеваемости значительно выше у лиц пожилого возраста, у молодых людей рак кожи возникает редко. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака кожи в России в 2004 г. составил 68,9 лет. Наибольшие пока­затели заболеваемости раком кожи в России в 2004 г. были отме­чены в Республике Адыгея (50,6 случая на 100 тыс. чел.), Астра­ханской области (45,7 случая на 100 тыс. чел.), Ставропольском крае (44,3 случая на 100 тыс. чел.). Наименьшие показатели в Рес­публике Саха (5 случаев на 100 тыс. чел.), Республике Карелия (5,1 случая на 100 тыс. чел.).

Неодинаковую частоту рака кожи на разных территориях объяс­няют три закономерности.

1. Опухоль чаще встречается у жителей южных областей и райо­нов.

2. Рак преимущественно возникает у людей со светлой кожей, у людей, относящихся к негроидной расе, эта опухоль встречает­ся в 6— 10 раз реже, чем у белых. В южных районах нашей страны у светлокожего приезжего населения рак кожи встречается в не­сколько раз чаще, чем у местных жителей.

3. Частота возникновения рака кожи выше у лиц, работающих на открытом воздухе (у рыбаков и людей, занятых сельскохозяй­ственной работой).

Предраковые заболевания. Рак кожи, как правило, развивает­ся на фоне предшествующих изменений кожи. Предрак кожи — поражение, становящееся инвазивной опухолью настолько час­то, что ее развитие может быть статистически предсказуемым. Облигатные предраки почти всегда подвергаются злокачествен­ной трансформации. К облигатным предракам кожи относятся: пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, болезнь Педжета, эрит- роплазия Кейра.

К факультативным предракам относятся: кожный рог, керато- акантома, старческий кератоз, старческая (себорейная) керато- ма, поздние лучевые язвы, трофические язвы, мышьяковистые кератозы, рубцы, поражения при туберкулезе, системной крас­ной волчанке, сифилисе. Они превращаются в рак в 10 — 15 % слу­чаев.

Рассмотрим более подробно отдельные формы облигатного предрака кожи.

Пигментная ксеродерма. Болезнь встречается редко, наследует­ся по аутосомно-рецессивному типу. Характерной чертой являет­ся патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению. Первые клинические проявления начинаются в ран­нем детстве при первых контактах ребенка с солнечными лучами. На открытых участках кожи появляются красные пятна без четких границ с незначительной отечностью. В дальнейшем размеры эри- тематозных пятен увеличиваются, они темнеют. Появляется ше­лушение и атрофия кожи. Со временем пигментация усиливается, появляются участки депигментации, телеангиэктазии и кератозы.

Лечение. Никакие терапевтические мероприятия не могут ос­тановить развитие процесса. Рекомендуется избегать воздействия солнечной инсоляции, применять светозащитные кремы. Плос­кие кератомы, папилломатозные выросты удаляют при помощи крио- или лазерной деструкции. Пигментная ксеродерма малиг- низируется в рак, меланому или саркому в 100 % случаев. Большая часть больных умирает в возрасте 15 — 20 лет.

Болезнь Боуэна. Болезнь возникает в пожилом возрасте, чаще у женщин, обычно на туловище, верхних конечностях, в области промежности. Проявляется болезнь в виде одиночной бляшки блед- но-розового или фиолетового цвета с четкими границами. Очаг постепенно приподнимается над уровнем кожи, размер его уве­личивается, поверхность покрывается корками, местами эрози- рована. Размер очага варьирует от 2 мм до 10 см. Заболевание ха­рактеризуется медленным ростом, однако болезнь Боуэна в 100 % случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетать­ся с раком внутренних органов.

Лечение. Применяют аппликации 30 — 50% мазью проспи- дия хлорида или 5 % фторурациловой мазью, путем криодеструк- ции или хирургического иссечения.

Профилактика заключается в защите кожи от избыточной ин­соляции.

Болезнь Педжета. Наиболее часто болезнь локализуется в об­ласти соска молочной железы, реже — в области гениталий, в про­межности, в подмышечных впадинах. В зоне соска появляется образование красного или вишневого цвета в виде бляшки, рас­тет медленно, шелушится, мокнет, изъязвляется; встречается в основном у женщин. Клетки Педжета находятся в эпидермисе и в протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются толь­ко признаки хронического воспаления.

Лечение. Лучевая терапия или оперативное вмешательство.

Эритроплазия Кейра. Болезнь встречается редко, чаще у лиц пожилого возраста на головке полового члена и на препуции. Из­менения эпителиальных клеток напоминают изменения, наблю­даемые при болезни Боуэна. Клинически проявляется в виде ярко- красного, ограниченного, безболезненного узла различной вели­чины. Процесс развивается в течение многих лет. Со временем в области узла появляются папилломатозные выросты или изъязв­ления.

Лечение. Криохирургия, лазерная деструкция.

Профилактика

В целях профилактики рака кожи применяют следующие меры:

• защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечно­го облучения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо под­дающейся загару кожей;

• регулярное применение питательных кремов для предупреж­дения сухости кожи;

• радикальное излечение длительно незаживающих язв и сви­щей;

• защита рубцов от механических травм;

• соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены;

• своевременное излечение предраковых заболеваний кожи.

Гистологическое строение рака кожи

Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. По гистологическому строению различают рак базально-клеточный, плоскоклеточный и рак из придатков кожи.

Базально-клеточный рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых опухолей кожи, развивается из клеток базального слоя эпидермиса. Опухолевые клетки менее дифференцированы, чем базальные клетки эпидермиса, однако не достигают степени ана- плазии клеток базального типа плоскоклеточного рака. Митоти- ческие фигуры редки. Выраженный примитивный ангиогенез, ин­фильтрирующий рост и активное стромообразование свидетель­ствуют об агрессивности опухоли.

Базалиома характеризуется выраженным местно-деструиру- ющим ростом и склонностью к рецидивированию, что приводит к значительному разрушению тканей, но очень редко метастази- рует — до 0,1 % случаев.

Плоскоклеточный рак (спиналиома, спиноцеллюлярный рак) со­ставляет до 20 % всех злокачественных новообразований кожи.

Гистологически плоскоклеточный рак кожи характеризуется ветвящимися тяжами клеток шиповатого слоя эпидермиса, ин­фильтрирующих дерму. Различают ороговевающий и неороговева- ющий плоскоклеточный рак, а также три степени его дифферен­цировки. Высокодифференцированные опухоли в коже встреча­ются чаще.

Степень злокачественности плоскоклеточного рака оценивают по его инвазивности и способности к метастазированию. Риск метастазирования возрастает по мере увеличения толщины, диа­метра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифферен­цировки клеток. В 85 % случаев метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, в 15% случаев во внутренние органы. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости.

Рак придатков кожи встречается чрезвычайно редко. Клини­чески он не отличается от плоскоклеточного рака, диагноз уста­навливают только на основании гистологического исследования. Рак из придатков кожи может быть двух видов: рак сальных желез и рак потовых желез (эккриновых, апокриновых).

Клиническая классификация рака кожи по TNM (МПРС, 2003)

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Tl — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;

Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости. N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар­ных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов;

N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метаста­зами.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы.

	Группировка по стадиям:
Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия 1	Tl	N0	МО
Стадия 2	Т2	N0	МО
	ТЗ	N0	МО
Стадия 3	Т4	N0	МО
	Любая Т	N1	МО
Стадия 4	Любая Т	Любая N	Ml

Клиническая картина

Базально-клеточный рак наиболее часто встречается в возрасте 50 — 55 лет. Характерная локализация — кожа головы и шеи (94 — 97%), а именно, внутренний угол глаза, лоб, нос, крылья носа, кожа носогубной складки. На туловище, конечностях опухоль ло­кализуется в 5 — 10 % случаев, чаще представлена одиночным уз­лом, в 10 % случаев может отмечаться мультицентрический рост.

Выделяют четыре основные клинические формы базалиомы: нодулярная, поверхностная, склеродермоподобная, фиброэпите- лиальная.

Нодулярная форма характеризуется наличием округлых, плот­ных узелков с гладкой поверхностью диаметром 2 — 5 мм, распо­ложенных изолированно или в виде кольца, которые в результате длительного преобразования формируют опухолевый очаг диамет­ром до 2 см. Нодулярная форма может быть язвенной в 44—54 % случаев, особенно часто при рецидивах заболевания. Язвенная ба- залиома с выраженным инфильтративным ростом может вызвать значительные разрушения подлежащих тканей (хрящевых, кост­ных), особенно при ее локализации вблизи естественных отвер­стий (носа, ушных раковин) и постоянной травматизации.

Поверхностная форма характеризуется округлым образованием в виде бляшки желтовато-розового или бурого цвета диаметром 2—4 см, но может достигать и больших размеров (более 20 см). Это наименее агрессивная форма. На поверхности очага могут быть че­шуйки, корочки, участки гипопигментации. При длительном тече­нии на поверхности бляшки появляются папилломатозные разра­стания, изъязвления. Локализуется чаще на туловище, конечностях.

Склеродермоподобная форма возникает редко, отличается аг­рессивным течением. На коже появляется образование в виде ин- фильтративной твердой бляшки с желтоватой восковидной по­верхностью. В поздних стадиях возможно изъязвление.

Фиброэпителиальная форма встречается редко, протекает доб­рокачественно. Клинически представляет собой солитарный, плос­кий узел плотноэластической консистенции телесного цвета диа­метром 1 — 2 см, напоминающий фиброму или себорейную кера- тому. Локализуется чаще на туловище.

Течение базалиомы длительное, может метастазировать, но чаще рецидивирует после различных методов терапии. При этом более 50 % рецидивов возникают в течение первых двух лет после лечения.

Плоскоклеточный рак почти всегда возникает на фоне предра­ковых заболеваний. В отличие от базально-клеточного плоскокле­точный рак чаще встречается в виде одиночного узла. Поражает лиц старше 40 лет, процент заболевания резко возрастает к 60 — 70 годам.

Клинически выделяют два типа рака: опухолевый и язвенный.

Опухолевый тип характеризуется наличием узла красно-розо­вой окраски с корочками или бородавчатыми разрастаниями. С те­чением времени опухоль прорастает в глубокие слои кожи и под­кожную жировую клетчатку, становится малоподвижной, легко кровоточит.

Язвенный тип имеет две разновидности — поверхностную и глубокую. Поверхностная разновидность растет по периферии, характеризуется поверхностной язвой, покрытой коричневой кор­кой. Глубокая разновидность распространяется и по периферии, и в подлежащие ткани. Из опухоли выделяется обильный серозно- кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От но­вообразования исходит неприятный запах.

Диагностика

Рак кожи распознают на основании осмотра, анамнеза заболе­вания, данных объективного и дополнительных методов обследо­вания. Важное значение следует придавать тщательному осмотру не только патологического очага, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов.

Цитологическое и гистологическое исследования являются основным и окончательным этапом диагностики. Материал для цитологического исследования получают путем приготовления мазков-отпечатков, скарификации или пункции опухоли. Пред­варительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корочку. К об­нажившейся поверхности прикладывают предметное стекло. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя скоблят по­верхность язвы, полученный материал равномерно распределяют по поверхности стекла. Если целостность эпидермиса над опухо­лью не нарушена, выполняют ее пункцию.

Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики.

Лечение

В лечении рака кожи используют следующие методы: лучевой, хирургический, лекарственный, криодеструкция, лазерная коа­гуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализа­ции опухоли.

Лучевая терапия включает близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофо­кусную рентгенотерапию как самостоятельный метод лечения применяют при поверхностных опухолях небольших размеров (Т1) в суммарной очаговой дозе (СОД) 50 — 75 Гр. Недостатка­ми метода являются лучевые повреждения здоровых тканей и большая продолжительность курса лечения (до 1 мес). При боль­ших и инфильтративных опухолях применяют сочетанное луче­вое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию в СОД 50 — 60 Гр, затем близкофокусную рентгенотерапию) или дистан­ционную гамма-терапию как компонент комбинированного ле­чения.

Кроме дистанционного облучения, используют внутритканевую гамма-терапию или аппликационный метод лучевого лечения.

Хирургическое лечение применяют для лечения первичного оча­га и регионарных метастазов. Этот метод используют как самосто­ятельный метод радикального лечения первичной опухоли (чаще при расположении опухоли на туловище и конечностях), при ре­цидивах после лучевой терапии и как компонент комбинирован­ного лечения при размере первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль ис­секают в пределах здоровых тканей, отступив от края 0,5— 1,0 см при базально-клеточном раке, 2 — 3 см — при плоскоклеточном.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют лимфаденэктомию.

Криогенное воздействие эффективно при опухолях небольших размеров (Tl, Т2), рецидивах. Его осуществляют жидким азотом контактным путем с экспозицией 3 — 5 мин.

Лазеротерапия — это разрушение опухоли с помощью лазер­ного излучения, вызывающего коагуляционный некроз тканей. Метод характеризуется высокой эффективностью и хорошим кос­метическим эффектом. Ему отдают предпочтение при опухолях вблизи костных и хрящевых тканей.

Фотодинамическая терапия — метод, основанный на способ­ности фотосенсибилизатора избирательно накапливаться и удер­живаться в опухоли, вызывая гибель последней. ФДТ показана при множественных поверхностных опухолях, расположенных на уш­ных раковинах, в углу глаза, крыле носа, носогубной складке, опухолях, резистентных к другим видам терапии. Основными па­раметрами данного лечения являются: доза фотосенсибилизатора (2,5 — 5,0 мг/кг), доза облучения и интервал между введением фо­тосенсибилизатора и облучением опухоли (3 — 4 дня).

Лекарственное лечение заключается в местной химиотерапии: 5-фторурациловую, 0,5 % омаиновую, проспидиновую мази при­меняют в виде мазевых аппликаций при I —II стадиях рака, реци­дивах. Курс лечения составляет 15 — 30 аппликаций.

При запущенных формах заболевания применяют системную химиотерапию.

Прогноз

При I — II стадиях рака кожи излечение наступает у 100 % боль­ных. Прогноз хуже при плоскоклеточном раке и при III —IV ста­диях заболевания.

Лиц, излеченных от базально-клеточного рака, при отсутствии прогресса заболевания, снимают с учета через 5 лет после излече­ния. Диспансеризацию больных, излеченных от плоскоклеточно­го рака, осуществляют пожизненно.

Меланома кожи

Меланома — злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, развивается из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Поэтому кожная форма заболевания является самой частой, на долю внекожных форм (на слизистых прямой кишки, спинного мозга) приходится 3%, на глазную форму (на сетчатке, конъюнктиве глаза) — 7%.

Статистика. В структуре общей картины онкологической забо­леваемости населения меланома кожи (МК) составляет 1 — 3%. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в США и Авст­ралии, где ее показатели доходят до 20 и 40 случаев на 100 тыс. чел. В европейских странах в течение года опухоль обнаруживают в 4 — 6 случаях на 100 тыс. чел. Однако за последнее время (30 — 40 лет) частота возникновения этой болезни значительно увеличилась и продолжает возрастать. Среднегодовой темп прироста заболевае­мости этой опухолью в мире составляет 5 % (в США — 4 %, Рос­сии — 3,9%) и может считаться одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, кроме рака легкого.

В России за 15 лет заболеваемость возросла на 73 % и в 2004 г. достигла у мужчин 3,4, а у женщин — 4,0 случая на 100 тыс. чел.

У женщин меланома кожи возникает чаще, чем у мужчин. За­болеваемость меланомой резко увеличивается в возрастной груп­пе 30 — 39 лет, затем наблюдается постепенное, медленное нара­стание частоты опухоли вплоть до преклонного возраста.

Факторы риска

Меланома развивается вследствие злокачественного превраще­ния меланоцитов и меланобластов. При построении этиологиче­ской модели меланомы был выделен перечень причинных факто­ров, которые или вызывают злокачественное превращение мела­ноцитов, или способствуют этому. Обычно их называют фактора­ми риска и подразделяют на экзогенные, находящиеся в окружа­ющем нас мире, и эндогенные, порожденные непосредственно организмом человека.

Экзогенные факторы. Данная группа факторов риска представ­лена физическими, химическими и биологическими агентами окружающей среды, обладающими прямым воздействием на кожу.

Физические факторы. К физическим относятся следующие фак­торы: '

• ультрафиолетовое излучение солнца;

• ионизирующая радиация;

• электромагнитное излучение;

• флюоресцентное освещение;

• хроническая травматизация кожи.

Химические факторы. Более частое возникновение меланомы было выявлено у работников нефтехимических, химических, ре- зиноизготавливающих предприятий, а также у лиц, занятых в производстве винилхлорида, пластмасс, бензола.

Биологические факторы. Из биологических факторов риска воз­никновения меланомы наибольшее значение имеют особенности питания (большое потребление жиров животного происхождения и белков, недостаточное употребление свежих овощей и фруктов).

Эндогенные факторы. В первую группу факторов входят неко­торые биологические особенности организма, присутствие кото­рых повышает риск развития меланомы кожи.

Расовая и этническая предрасположенность. Чернокожие люди подвержены этому заболеванию в 4 раза реже, чем люди белой расы. Вероятно, темная кожа, содержащая большее количество меланина в эпидермисе, лучше задерживает УФ-излучение. Люди со слабой естественной защитой чаще страдают меланомой.

Уровень пигментации организма. Чем ниже этот уровень, тем чаще возникает опухоль. Свидетельство низкого уровня пигмента­ции — белый цвет кожи, голубые или светлые глаза, светлые воло­сы. Принадлежность к светлому фенотипу более чем в 2 раза повы­шает возможность развития меланомы кожи. Повреждающее действие солнечного облучения, а следовательно, и риск развития опухоли еще выше у рыжеволосых и блондинов со светлыми глазами.

Наследственные (семейные) факторы. Семейная меланома обус­ловлена такими генными изменениями, которые могут наследо­ваться. По данным различных авторов, частота семейной мелано­мы колеблется от 0,4 до 12,5 %.

Антропометрические показатели. Отмечалось статистически достоверное 70 % возрастание риска развития меланомы у лиц с поверхностью тела 1,86 м² и более.

Иммунные нарушения. Как известно, нарушения иммунной си­стемы повышают риск развития злокачественных опухолей.

Эндокринные факторы. В процессе меланогенеза кроме эстроге­нов участвуют и мужские половые гормоны — андрогены, поэто­му до начала полового созревания, когда уровень половых гормо­нов невысок, меланома развивается крайне редко. Периоды гор­монального расцвета человека и высокого уровня заболеваемости совпадают.

Репродуктивные факторы. Среди репродуктивных факторов наибольшую роль отводят беременности, которая активизирует процессы меланогенеза. Считают, что беременность стимулирует малигнизацию невусов.

Вторая группа эндогенных факторов риска не столь многочис­ленна, но не менее значима, ее составляют предраковые заболе­вания.

Пигментная ксеродерма кожи. Это редкое наследственное забо­левание, в основе которого лежит неспособность ДНК восстанав­ливать повреждения, причиненные УФ-излучением. Частота за­болевания — 1 :250 ООО, тип передачи — рецессивный.

Меланоз Дюбрейля. Болезнь возникает на коже чаще всего лица, груди, кистей. В начале заболевания появляется маленькое, не­правильной формы, коричневое пятно, размеры которого мед­ленно увеличиваются. В отличие от пигментной ксеродермы, при малигнизации меланоза Дюбрейля возникает только меланома. Эти два заболевания относят к облигатным предмеланомным заболе­ваниям, т.е. к обязательным предшественникам меланомы.

Пигментный невус. Представляет собой пигментное образова­ние, выступающее над поверхностью кожи, четко отграниченное от нее.

В зависимости от слоя кожи, из которого развиваются невусы, различают следующие их разновидности:

• эпидермодермальные (пограничные);

• внутридермальные;

• смешанные.

Наиболее опасны пограничные невусы.

Особое внимание следует уделять следующим ранним призна­кам возможной угрозы развития меланомы из невуса:

• быстрый рост невуса, ранее неизмененного или медленно увеличивающегося;

• появление уплотнения или асимметрии любого участка неву­са;

• появление чувства ощущения невуса (увеличение, уменьше­ние);

• появление венчика гиперемии вокруг невуса;

• выпадение волос с поверхности невуса;

• появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточи­вости невуса.

Некоторые из перечисленных симптомов наблюдаются и при ранней меланоме, поэтому выявление любого из этих признаков должно побуждать практикующего врача к направлению больного в специализированное лечебное учреждение для адекватных про­филактических и лечебных действий.

Иссечение любого пигментного невуса в пределах здоровой ткани (на 0,5 см от краев) гарантирует выздоровление и является надежной мерой профилактики меланомы.

Группы риска возникновения меланомы кожи

Выделяют следующие группы людей, наиболее подверженных риску возникновения меланомы:

• люди, которые по роду своей профессиональной деятельно­сти большее время находятся под воздействием УФ-радиации, а также регулярно проводят свой отпуск в низких географических широ­тах;

• которые по роду своей профессиональной деятельности по­стоянно имеют контакт с различными химическими канцероге­нами, ионизирующей радиацией и электромагнитным излуче­нием;

• с нарушениями пигментации организма (светлый фенотип);

• генетически детерминированным или приобретенным имму­нодефицитом;

• родственники больных меланомой;

• люди, длительное время принимающие гормональные препа­раты;

• с меланозом Дюбрейля;

• у которых пигментные невусы постоянно подвергаются трав- матизации;

• имеющие пигментные невусы размером 1,5 см и более визу­ально черной или темно-коричневой окраски;

• имеющие на коже более 50 пигментных невусов любого размера;

• женщины в период беременности или лактации.

Классификация меланомы кожи но системе TNM (МПРС, 2003)

По сравнению с другими опухолями при классификации ме­ланомы по системе TNM оценивают не размер (самого пятна), а толщину опухоли по Бреслоу, именно она определяет прогноз болезни. Кроме того, учитывают наличие или отсутствие изъязв­ления опухоли. При оценке метастазирования и отдаленных мета­стазов используют стандартную методику; кроме того, учитывают уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.

Т — первичная опухоль (степень распространения первичной опухоли классифицируют после иссечения). N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар­ных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле;

Nla — определяются только микроскопически;

Nlb — определяются макроскопически (клинически); N2 — метастазы в двух или трех регионарных лимфатиче­ских узлах или лимфатических сосудах;

N2a — определяются только микроскопически в лимфа­тических узлах;

N2b — определяются макроскопически в лимфатических узлах;

N2c — сателлиты или транзитные метастазы без метаста­зов в регионарных лимфатических узлах; N3 — метастазы в четырех и более лимфатических узлах, или конгломерат лимфатических узлов, или сателлиты, или транзитные метастазы с метастазами в регионарных лимфати­ческих узлах.

Примечание. Сателлиты (опухолевые гнезда или узлы) макро- и мик­роскопические, располагаются на расстоянии менее 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы вовлекают кожу или подкожную клет­чатку на расстоянии более 2 см от края опухоли, они относятся к регио­нарным лимфатическим узлам.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы;

Mla — метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах(е), за пределами регионарной зоны; Mlb — легкие;

М1с — другие локализации, или любой орган с повыше­нием уровня лактатдегидрогеназы сыворотки (ЛДГ).

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

рТ — первичная опухоль:

рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включает биопсию меланомы соскобом); рТО — первичная опухоль не определяется; pTis — меланома in situ (уровень инвазии I по Clark) (ати­пичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланоти- ческая дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль); рТ1 — опухоль толщиной менее 1 мм;

рТ1а — уровень инвазии II или III по Кларку, без изъязв­ления;

pTlb — уровень инвазии IV или V по Кларку, или с изъяз­влением;

рТ2 — опухоль толщиной более 1, но менее 2 мм; рТ2а — без изъязвления; рТ2b — с изъязвлением; рТЗ — опухоль толщиной более 2, но менее 4 мм; рТЗа — без изъязвления; рТ3b — с изъязвлением; рТ4 — опухоль толщиной более 4 мм; рТ4а — без изъязвления; рТ4b — с изъязвлением. pN — регионарные лимфатические узлы (pN — категории соот­ветствуют N категориям):

pNO — при анализе материала регионарной лимфаденэкто- мии необходимо исследовать не менее шести лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но число исследо­ванных узлов менее шести, их классифицируют pNO. Класси­фикация, основанная исключительно на биопсии сторожевого лимфатического узла без лимфодиссекции аксиллярных узлов, кодируется (sn) для сторожевого лимфатического узла pNl (sn). рМ — отдаленные метастазы (категории рМ соответствуют М категориям).

Группировка по стадиям:

Стадия 0 pTis N0 МО

Стадия I рТ1 N0 МО

Стадия IA Стадия IB

Стадия IIA

Стадия IIВ

Стадия IIC Стадия III Стадия IIIA Стадия IIIB

Стадия IIIC

Стадия IV

pTla pTlb pT2a pT2b рТ3а рТ3b pT4a pT4b

Любая рТ pTla—4а pTla —4а рТ1b — 4b рТ 1 b — 4b Любая рТ Любая рТ

NO NO NO NO NO NO NO NO

N1, N2, N3 N 1а, 2а Nlb, 2b, 2с Nla, 2а, 2с Nlb, 2b N3

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO Ml

Любая N

Клиническая картина

Клиническая картина меланомы кожи весьма разнообразна. Обычно опухоль проявляется в виде единичного очага, чаще тем­ного цвета, с неровной поверхностью, фестончатыми краями.

Наиболее часто наблюдаются следующие разновидности мела­номы:

• поверхностно-распространяющаяся (плоское образование) — самый частый тип, составляет до 75 % случаев;

• злокачественное лентиго (большое плоское, неправильных очертаний, асимметричное и неодинаково пигментированное по­ражение открытых частей кожи);

• акрально-лентигиозная меланома (наиболее часто встречает­ся на подошве, ладонной поверхности кисти);

• лентигиозная меланома слизистых оболочек;

• узловая меланома (12 — 47% случаев) характеризуется пер­вичным вертикальным ростом.

Почти у 50 % больных опухоль возникает на нижних конечно­стях, несколько реже на туловище (20 — 30%) и верхних конеч­ностях (10— 15%) и лишь в 10 — 20 % — в области головы и шеи.

Рост и распространение происходит путем прорастания окру­жающих тканей, лимфогенного и гематогенного метастазирова- ния. Меланома растет в трех направлениях: над кожей, по ее по­верхности и вглубь, последовательно прорастая слои кожи и под­лежащие ткани. Чем глубже распространяются тяжи опухолевых клеток, тем хуже прогноз.

К особенностям клинической картины необходимо отнести то, что меланома рано дает метастазы, которые могут проявляться в любом органе. Чаще всего метастазами поражаются регионарные

лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные лимфатические узлы встречаются реже. Часто встречаются метастазы в кожу. Они име­ют вид мелких множественных, слегка возвышающихся над уров­нем кожи высыпаний коричневого или черного цвета. Гематоген­ные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще всего поражаются легкие (68% случаев), печень (62% случаев), голов­ной мозг и надпочечники.

Диагностика

При обследовании больных ставят следующие главные задачи:

• ранняя диагностика первичных меланом кожи на стадии «до- метастазирования», т.е. выявление опухолей на I уровне инвазии по Кларку и при толщине не более 1,0 мм по Бреслоу;

• определение степени местного распространения МК;

• подтверждение (верификация) диагноза.

Методы обследования больных меланомой. Применяют следу­ющие методы:

• изучение жалоб и данных анамнеза;

• визуальные данные;

• физикальные методы;

• дерматоскопия;

• термометрическая и термографическая диагностика;

• радиоизотопная (радиофосфорная) диагностика;

• рентгенодиагностика;

• эхография;

• цитологическая диагностика;

• тотальная ножевая эксцизионная биопсия первичной опухоли.

Окончательный диагноз меланомы может быть выставлен только

после морфологического исследования.

Цитологическая диагностика. Это один из ведущих методов, чувствительность его — 94,3%. Забор материала проводят с осто­рожностью из-за опасности диссеминации опухоли.

Цитологический материал из первичной опухоли получают либо с помощью мазков-отпечатков, либо посредством пункционной биопсии тонкой иглой. При распадающихся новообразованиях к мокнущему участку прикладывают предметное стекло или осто­рожно делают соскоб с поверхности. Пункцию выполняют при экзофитном росте опухоли. Обязательным условием является сроч­ное цитологическое исследование пунктата. Иглу нужно направ­лять параллельно поверхности, чтобы конец ее вошел в эпидер- мальный слой, не повредив дерму.

При подтверждении диагноза операцию необходимо выпол­нить, по возможности, быстрее, желательно в течение первых суток после пункции.

Тотальная ножевая эксцизионная биопсия. Этот метод обследо­вания показан в следующих случаях:

• если весь комплекс диагностических мероприятий исчерпан, а верифицировать диагноз так и не удалось;

• при небольших линейных размерах опухоли (10—15 мм);

• если имеются сомнения в клиническом диагнозе, а после широкого иссечения опухоли можно ожидать возникновения у пациентов косметических дефектов;

• если больному планируют выполнить калечащую операцию — ампутацию пальцев или конечностей, мастэктомию.

Биопсию всегда выполняют под наркозом, отступив от границ опухоли на 0,5—1,0 см со срочным гистологическим и цитологи­ческим исследованиями. При обнаружении меланомы проводят радикальную операцию.

Лечение

В настоящее время в лечении больных меланомой кожи ис­пользуют следующие виды терапии: хирургическое лечение; луче­вое лечение; регионарная и системная химиотерапия; иммуноте­рапия; криодеструкция; лазерная деструкция; фотодинамическая терапия; гормонотерапия; регионарная и общая гипертермия.

Хирургическое вмешательство в настоящее время является «зо­лотым» стандартом лечения первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Операцию выполняют под нар­козом, так как местная анестезия может привести к рассеиванию опухолевых клеток. Производят иссечение, отступив от края опу­холи на 3,0 — 3,5 см, на лице — на 1,5 см. Кожный лоскут удаляют с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией. Если дефект после иссечения меланомы не удается закрыть, прибегают к кожной пластике местными тканями или свободным кожным лоскутом.

В случае расположения меланомы на пальцах кистей или стопы приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции пальцев.

Лимфаденэктомию проводят только при наличии пальпируе­мых метастазов в лимфатические узлы. В профилактических целях ее не выполняют.

Лучевую терапию применяют как этап комбинированного ле­чения, чаще в предоперационном периоде, так как меланома ха­рактеризуется низкой чувствительностью к ионизирующему из­лучению.

Комбинированное лечение применяют при больших экзофитных опухолях, очень быстром росте или изъязвлении, появлении сателлитов, там где возможность широкого иссечения ограни­чена (лицо, ладони). Выполняют близкофокусную рентгенотера­пию (РД 5 Гр, СД — 60—120 Гр), а затем операцию.

Химиотерапию применяют при диссеминированных формах и при рецидивах, в связи с тем что меланома мало чувствительна к ней. Прогноз больных с диссеминированной меланомой крайне неблагоприятный — медиана выживаемости составляет 6 — 8 мес, и хотя есть больные, которые живут достаточно долго, пятилет­няя выживаемость составляет менее 5 %.

Спектр цитостатиков представлен алкилирующими агентами (дакарбазин, цисплатин), производными нитрозомочевины (мю- стофоран или фотемустин, ломустин, кармустин).

Средняя продолжительность ремиссий, достигнутых с помощью однокомпонентных режимов, небольшая и составляет 5 — 7 мес.

При меланоме исследованы различные комбинации химио­препаратов. Наиболее известна схема Дармута, включающая в себя:

• дакарбазин — 220 мг/м² в 1 — 3-й дни, интервал 3 нед;

• цисплатин — 25 мг/м² в 1 —3-й дни, интервал 3 нед;

• кармустин — 150 мг/м² в 1-й день, интервал 6 нед;

• тамоксифен 20 — 40 мг/сут.

Первые исследования указывали на впечатляющую эффектив­ность этой комбинации, общая эффективность в некоторых ис­следованиях приближалась к 60%. Другие режимы — CVD, BOLD, дакарбазин/мюстофоран — демонстрировали эффективность, со­поставимую с режимом Дармут.

Мюстофоран (фотемустин) — липофильный препарат из груп­пы хлорэтилнитрозомочевины, относящийся к классу фазоспе- цифических агентов.

Отличие препарата от других производных нитрозометилмоче- вины состоит в том, что он вызывает меньше разрывов одноцепо- чечной ДНК, больше перекрестных связей между нитями ДНК и белками. Это означает, что потенциально мюстофоран должен обладать меньшей токсичностью.

Второй особенностью мюстофорана является высокая прони­кающая способность через гематоэнцефалический барьер, что способствует его эффективности при метастазах в головной мозг и первичных опухолях головного мозга.

Препарат одинаково эффективен как при первичной опухоли, так и при метастазах любой локализации. При метастазах в мягкие ткани его эффективность составила 31,8%, при висцеральных ме­тастазах — 19,2%, при метастазах в головной мозг — 25%. Про­должительность медианы выживаемости при лечении мюстофо- раном составила 42 нед.

Режим дозирования следующий: мюстофоран вводят вну­тривенно. Лечение больного можно начинать, если количество тромбоцитов и гранулоцитов в крови составляет не менее 100 тыс. на 1 мм³ и 2 тыс. на 1 мм³ соответственно. При проведении моно­терапии препарат вводят в дозе 100 мг/м²: три последовательных инъекции с интервалом в 1 нед и последующим перерывом в 4 — 5 нед, поддерживающая доза — одна инъекция в 3 нед. При прове­дении полихимиотерапии (ПХТ) лечение осуществляют в той же дозе — 1 мг/м², однако третью инъекцию не проводят. В процессе лечения мюстофораном необходим регулярный контроль состава периферической крови.

Иммунотерапию применяют в связи с тем, что меланома кожи является иммуногенной опухолью, т.е. способной при определен­ных условиях стимулировать противоопухолевый иммунный ответ. В настоящее время в лечебной практике применяют два цитокина — интерферон-альфа и интерлейкин-2, которые в монорежиме при­водят к объективным эффектам в 15—20% случаев. Эффектив­ность интерферона-альфа составляет в среднем 16%, а медиана продолжительности ремиссий — 4 — 6 мес. Наиболее широкое при­менение нашли препараты интрон и роферон.

Оптимальным дозовым режимом с точки зрения эффективно­сти и токсичности для интерферона-альфа считают 3 млн МЕ/м² 3 раза в неделю при подкожном способе введения.

Интерлейкин-2 применяют обычно в сочетании с интерферо- ном-альфа и с химиопрепаратами. Больные его хорошо переносят. В России выпускают препарат ронколейкин, в США и Европе ис­пользуют пролейкин.

Прогноз

Среди множества факторов, определяющих клинический про­гноз меланомы кожи, в настоящее время наиболее важными при­знаны два показателя: толщина опухоли и уровень инвазии в под­лежащие ткани. Бреслау (1975), основываясь на коррекции между выживаемостью и толщиной опухоли, установил три градации: при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость со­ставляет 100%; при толщине опухоли 0,76—1,5 мм пятилетняя выживаемость — 70%; при толщине опухоли более 1,5 мм пяти­летняя выживаемость — менее 50 %.

При наличии поражения регионарных лимфатических узлов прогноз резко ухудшается: пятилетняя выживаемость при различ­ных методах лечения составляет 20 — 40%, причем наиболее вы­сокий уровень летальности отмечается в первые два года после лечения.

Диспансеризацию пациентов, излеченных от меланомы, осуще­ствляют пожизненно согласно общим правилам.