Глава 7 деонтология в онкологии

7Л. Общие вопросы этики и деонтологии

Деонтология — наука о поведении медицинского персонала. Это часть большого раздела медицины — медицинской этики, которая включает в себя не только деонтологию, но и взаимоотношения между врачами и медицинским персоналом, взаимоотношения с родственниками больного, юридические стороны медицины, свод законов, ограждающих врача и его деятельность и т.д.

Деонтология приобретает особое значение в отношении боль­ных, страдающих тяжелыми, трудноизлечимыми заболеваниями, когда от врача требуется психологическая работа с больным и мобилизация всех личных моральных качеств.

Основным вопросом деонтологии является внушение больно­му уверенности в успех лечения и выздоровление. Этого достига­ют путем продуманной беседы с больным о его заболевании и методах лечения, проведением лечения с меньшей психической травмой для больного, организацией работы персонала, внушаю­щей полное доверие больному, максимальное внимание к инди­видуальным особенностям характера пациента.

Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обуслов­лена следующими обстоятельствами. Во-первых, при онкологи­ческих заболеваниях самоизлечения практически не бывает, и выз­доровление больного всецело зависит от компетенции врача, обязан­ного привлекать для лечения все имеющиеся современные сред­ства. Во-вторых, среди населения и некоторой части медицинских работников распространено неправильное мнение о бесперспек­тивности лечения больных со злокачественными опухолями. В-тре- тьих, в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболева­ния врач, приступая к лечению, не может быть уверен в полном излечении больного, кроме некоторых редких ситуаций.

Каждый врач должен иметь максимально ясное представление о поведении у постели онкологического больного, так как нару­шение деонтологических принципов не только влечет за собой тяжелые моральные последствия, но и может отразиться на ре­зультатах лечения.

В своей повседневной работе врач обязан придерживаться эти­ческих принципов «Женевской декларации Всемирной медицин­ской ассоциации» (1994), «Международного кодекса медицинской этики» (1983), «Этического кодекса российского врача» (1994).

Аккуратность, подтянутость, доброжелательность, точность и обязательность — вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие. Выдержка, умение владеть собой, терпение и тер­пимость, самокритичность необходимы врачу-онкологу.

В статье 8 «Этического кодекса российского врача» сказано: «Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и не­гуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства или выра­жение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы. Врач должен оказывать медицинс­кую помощь в условиях максимально возможного стеснения сво­боды пациента»

Отношения врачей между собой и с другим медицинским пер­соналом также содержат серьезные деонтологические аспекты. Зависть, конкуренция, злословие создают крайне неблагоприят­ный климат в коллективе, сказываются на лечении больных.

Среднему и младшему медицинскому персоналу принадлежит важная роль в работе стационаров и поликлиник. Согласно меди­цинской деонтологии отношения между больным и медицинской сестрой должны быть такими, при которых бы максимально охра­нялась психика больного. Кроме того, нужно сделать больного ак­тивным участником борьбы со своей болезнью. Для этого меди­цинские сестры должны иметь специальные профессиональные знания относительно физического ухода за больным, что являет­ся основой контакта между ними.

Врач, медицинская сестра, нянечка вместе осуществляют об­щее дело — лечение и выхаживание больных.

7.2. Принципы деонтологии в онкологии

Выделяют два принципиальных положения, которые опреде­ляют тактику врача по отношению к онкологическому больному:

1. оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи с максимальным щажением психики пациента;

2. каждый больной злокачественной опухолью подлежит ле­чению.

При работе с онкологическими больными соблюдение этиче­ских и деонтологических принципов имеет особое значение.

Начиная с периода первичного обследования, больные со зло­качественными новообразованиями находятся в подавленном со­стоянии. У них наблюдается эмоциональный стресс, возможны неадекватные реакции, выражающиеся в отказе от лечения и даже и попытках покончить жизнь самоубийством. При внешнем спо­койствии пациент может испытывать страх при мысли о своей болезни, который он старается скрыть от окружающих.

Поэтому уже на данном этапе врач должен установить довери­тельные отношения с пациентом, успокоить больного и психоло­гически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в из­лечимость заболевания.

С деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы история болезни попадала в руки больного. Следует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований в при­сутствии пациента.

Постепенно онкологический больной психологически адапти­руется к своему заболеванию. А. В. Гнездилов различает несколько стадий адаптации:

1. психологический шок;

2. «реакция отрицания» (неприятие болезни);

3. агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»);

4. депрессия (подавленное состояние);

5. принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы»), относительно гармоничное внутреннее состояние.

Для того чтобы пройти эти стадии, больному необходимо вре­мя, длительность которого индивидуальна (месяцы, годы).

Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслу­живают внимания любого врача, встречающегося в практике с онкологическими больными.

Типы высшей нервной деятельности и реакция больного на онко­логическое заболевание. В процессе обследования и лечения реак­ция онкологических больных зависит от типа высшей нервной деятельности. Сангвиник — оптимист, легко переносит диагно­стические и лечебные процедуры, верит в успех лечения.

Флегматик стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он с ува­жением относится к рекомендациям врача, дисциплинирован. Необходимость обследования и лечения принимает без возра­жений.

С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать не слож­но, но говорить им о наличии злокачественной опухоли без осо­бой необходимости не следует.

Сложнее беседовать с людьми холерического или меланхоли­ческого темперамента.

Холерик бурно реагирует, принимает быстрые решения. Мо­жет сразу отказаться категорически от обследования и лечения или, наоборот, требовать быстрого назначения процедур. Обычно это недисциплинированный больной, который часто не верит в излечение и может вести себя агрессивно по отношению к врачу и другому медицинскому персоналу. В разговоре с таким больным врач должен проявить особое внимание, сохранять спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доб­

рожелательное отношение врача, понять, что врач от души стара­ется помочь ему.

Меланхолик — мнительный человек, психически лабильный, часто обладающий поверхностными сведениями негативного ха­рактера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить ре­зультаты каждого исследования, акцентирует внимание и дает неправильное толкование любым отклонениям от нормы. Пред­положение о злокачественной опухоли вызывает у него паниче­ское состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора он внимательно следит за мимикой врача, ловит каж­дое слово. Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на довери­тельный разговор, в процессе которого врач должен спокойным и доверительным тоном разъяснить больному ошибочность его пред­ставлений. Если пациент впервые направляется к врачу-онкологу, следует убедить его в том, что направление продиктовано необхо­димостью уточнить состояние имеющейся у него язвы, уплотне­ния или затемнения.

Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если боль­ной прямо ставит вопрос, нужно сказать, что выбор метода лече­ния будет сделан в зависимости от результатов обследования в стационаре.

При общении с онкологическим больным важно учитывать, к какой клинической группе он относится, так как задачи меня­ются в зависимости от категории пациентов.

Больные с подозрением на рак. Возможны две различные ситуа­ции. В большинстве случаев предположение о раке и необходи­мость обследования в онкологическом учреждении возникает, если у больного в течение некоторого времени сохраняются стойкие симптомы какого-либо заболевания, вызывающие тревогу. Таких больных следует ориентировать на необходимость консультации онколога для исключения злокачественной опухоли. При этом нужно сделать акцент на слове «исключение».

В других случаях подозрение на опухоль возникает при профи­лактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя здоровым (относительно здоровым). Для таких людей направ­ление к онкологу — полная неожиданность. Им следует объяс­нить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, затемнение или язва, которые могут оказаться предопухолевыми. Поэтому необходима консультация онколога.

Дальнейшее обследование должно быть оптимальным, аде­кватным состоянию пациента. Не рекомендуется использовать слож­ные психотравмирующие методы исследования, если точный диа­гноз может быть установлен с помощью более простых приемов.

97

Онкологические больные, подлежащие специальному лечению. Пе­ред районным онкологом (или врачом общей лечебной сети) сто-

ит задача направить пациента в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности опера­ции или другого специального лечения. Не следует говорить об операции или химиолучевой терапии как о бесспорном факте. Лучше ориентировать больного на то, что выбор необходимого лечения будет сделан после дополнительного обследования.

Подтверждение у больного наличия злокачественного новооб­разования решительно меняет ситуацию, и рано или поздно бу­дет поставлен вопрос относительно диагноза и прогноза заболе­вания.

В последние годы обострилась дискуссия по поводу целесооб­разности информирования больных об их истинном диагнозе. Су­ществуют противоположные подходы:

• диагноз «рак» — врачебная тайна и врач не имеет права ее разглашать;

• больной имеет право знать истинный диагноз и прогноз сво­его заболевания.

В статье 9 «Этического кодекса российского врача» сказано: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаим­ного доверия и взаимной ответственности. В оптимистичном клю­че и на доступном для пациента уровне следует обсуждать пробле­мы его здоровья, разъяснять план медицинских действий. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное».

В вопросе о рациональном информировании пациента важно учи­тывать его желание, индивидуальные психологические особенно­сти, тип отношения к болезни, способность адаптации к отрица­тельной информации. Для этого важно уметь задавать наводящие вопросы, выяснять степень информированности больного, при­чины его тревог. Беседу необходимо заканчивать на позитивных моментах, поддержать надежду, обсудить лечение и план даль­нейших действий.

Необходимо отчетливо понимать: как бы мы ни старались при­ободрить больного и наполнить свой голос оптимизмом (порой лож­ным), плохие новости останутся для него плохими. Он нуждается в особой поддержке в этот период жизни, прежде чем наступит отно­сительная психологическая адаптация к новой реальности.

Мотивы отказов от лечения. Несмотря на показания, в неко­торых случаях больные отказываются от лечения. Выделяют четы­ре наиболее часто встречающиеся мотива отказов.

1. Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необ­ходимость лечения, но боязнь операции настолько велика, что он не находит смелости согласиться на нее. Предложение успокоить­ся бывает малоэффективным. У пожилых людей страх за исход операции может быть обусловлен сопутствующими или перене­сенными заболеваниями сердца или других органов. Игнорировать такие опасения нельзя.

Для быстрого снятия предоперационного эмоционального на­пряжения, тревоги и страха показана психофармакологическая коррекция с использованием антидепрессантов, транквилизато­ров, снотворных, реже — нейролептиков и ноотропных препара­тов.

Больные нередко отказываются от калечащих операций с уда­лением конечности, молочной железы и др. Их пугает последу­ющее неполноценное существование. Врач, стараясь не раскры­вать истинного характера заболевания, должен убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. Следует смягчить тревогу больного по поводу дальнейшей жизни. Ему необходимо рассказать о наличии реабилитационных, косметических, соци­альных служб. Преодолеть страх помогает положительный при­мер других пациентов. Если страх пациента вызван непонимани­ем родственников или их равнодушием, важно найти возмож­ность встретиться с ними, объяснить важность их сочувствия и поддержки.

2. Мотивом отказов может явиться неверие больного в возмож­ность излечения. Такое состояние бывает чаще у людей, узнавших о наличии злокачественной опухоли и считающих эту болезнь неизлечимой. Такие больные находятся в подавленном состоянии. С ними должна быть проведена спокойная разъяснительная бесе­да. Необходимо убедить больного в том, что окончательный диа­гноз станет ясным только после исследования препарата под мик­роскопом. Если будет обнаружен рак, то опухоль, безусловно, окажется в ранней стадии, когда она может быть излечена полно­стью.

3. Причиной отказа может быть необоснованное, но очень стойко сохраняющееся среди части населения представление о возмож­ности излечиться травами или домашними, нередко ядовитыми средствами. К сожалению, об этом больные стараются врачам не говорить. Накопленный многолетний опыт и научные исследова­ния свидетельствуют о том, что вылечить злокачественную опу­холь народными средствами невозможно.

В таких случаях необходимо заострить внимание больного на опасных осложнениях (кровотечение, перфорация, перитонит), в том числе на вероятность возникновения опухоли.

2. Иногда основным мотивом отказа от лечения является реак­ция отрицания, при которой больной в связи с хорошим само­чувствием не верит в необходимость лечения. Таким больным нужно разъяснять серьезность положения, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни. В безвыходной ситуации, если иным путем не удается настроить пациента на лечение, врач может оказаться вынужденным сказать правду. В такой ситуации необходимо привести доказательства, что опухоль выявлена в ран­ней, вполне излечимой стадии.

Завоевать доверие больного в состоянии только тот врач, кото­рый от всей души беспокоится о здоровье и жизни больного. Древ­неиндийский врач Чикари говорил: «Идя к пациенту, успокой свои мысли и чувства, будь добр и человечен и не ищи в своем труде выгоды; обладая симпатией к пациенту, ощущай радость от его выздоровления, пациент может сомневаться в своих родствен­никах, сыновьях и даже в родителях, но он должен верить врачу, поэтому относись к нему лучше, чем его дети и родители».

Лица, условно излеченные от рака. В процессе лечения в онколо­гической клинике большинству больных становится известен ис­тинный диагноз. После выписки из стационара даже после ради­кально проведенного лечения у больных часто наблюдается асте­ническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышен­ной мнительности. Излечение от рака не избавляет от страха пе­ред ним. Это ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия человек расценивает как признак рецидива или метастазирования. Легкое недомогание, подкожные липомы или фибромы, уплот­нение послеоперационного рубца, кожные высыпания больной трактует как развитие болезни.

К жалобам больных нужно относиться серьезно. Необходимо провести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консульта­ции специалиста, чтобы не пропустить рецидива или метастазов.

Подавленное состояние после лечения может привести к появ­лению синдрома самоизоляции, что проявляется потерей интере­са к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с семьей и окружающими.

В такой ситуации большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач или районный онколог дол­жны обсудить с родственниками оптимальную линию поведения. Необходимо избегать чрезмерной опеки и упреков. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного.

Важно своевременно и адекватно решить вопрос о трудоуст­ройстве больного. Обычно после излечения от рака внутренних органов и молочной железы больные в течение некоторого време­ни нетрудоспособны. Своевременное разрешение выполнять оп­ределенные виды работ нередко оказывает весьма благотворное влияние, убеждая больного в реальности выздоровления.

Больные с запущенными формами рака. В настоящее время счита­ется принципиальным положение о том, что инкурабельных боль­ных, т.е. не подлежащих лечению, не должно быть: каждый паци­ент имеет право на медицинскую помощь. Больные с запущенны­ми формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи по ме­сту жительства больного. План лечения согласовывают с онколо­гом. Организуемые в России в последние годы кабинеты противо­болевой терапии, отделения паллиативной помощи, хосписы яв­ляются специализированными подразделениями помощи этой категории пациентов. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в общесоматический стационар. Для большинства пациентов оптимальной является помощь на дому при условии адекватной симптоматической терапии.

С точки зрения паллиативной медицины онкологических боль­ных с генерализацией опухоли целесообразно условно разделять на две группы. В первую группу включают физически сохранных пациентов, которые вопреки поздней стадии заболевания спо­собны вести активную жизнь. При адекватной паллиативной по­мощи наряду с улучшением показателей качества жизни часто наблюдается и увеличение ее продолжительности. Поэтому пере­вод пациента в IV клиническую группу не может быть основани­ем для отказа от лечения.

По мере развития опухоли пациенты переходят во вторую груп­пу — группу больных, находящихся в тяжелом или критическом состоянии. Прогноз длительности их жизни неблагоприятен — мо­жет исчисляться неделями, днями, часами. Помощь этим боль­ным состоит в эффективном симптоматическом контроле, возра­стает роль психосоциальной и духовной поддержки больного и его родных.

Организация помощи инкурабельным больным в настоящее время является не решенной до конца проблемой для России. Моделью организации паллиативной помощи является современ­ный английский хоспис. Однако численность их в России невысо­ка. Это связано с тем, что уровень их деятельности во многом зависит от финансирования, поддержки государственных и ком­мерческих структур, участия в работе не только медицинских, но и социальных, духовных работников и общественных организа­ций.

В статье 14 «Этического кодекса российского врача» сказано: «Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступны­ми и легальными способами. Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе близких недопустима».

Информирование родственников. Врач не имеет права разгла­шать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. Исключение делают лишь для родственников и наиболее близких больному людей. Ближайшие родственники должны быть постав­лены в известность об истинной природе заболевания и его про­гнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствие больного. Характер беседы, форму и объем информации важно выбрать, предварительно оценив культурные, психические, интеллектуаль­ные и религиозные особенности близких больного.

Родственников нужно информировать объективно, но, по воз­можности, оставить надежду на благоприятный исход.

Зачастую родственники возражают против сообщения больно­му истинного диагноза. Это расценивается как проявление любви и заботы, желание защитить близкого человека от тяжелой ин­формации, связанной с угрозой жизни. Однако следует рассказать им и о возможных негативных последствиях такой «неинформи­рованности» пациента, при которой часто формируется так назы­ваемый «заговор молчания». Это тяжелая для больного и его род­ных психологическая ситуация, которая может стать источником напряженности, блокирует откровенные разговоры о будущем, приготовлении к расставанию. Если эта проблема не решена, то близкие испытывают еще большее сожаление после утраты.

Следовательно, цель, которую преследует врач в беседе с родственниками больного, зависит от конкретной ситуации. Так, если у больного впервые обнаружен рак, родственники могут по­мочь убедить его в необходимости лечения. Задачей родственни­ков лиц, излеченных от рака или страдающих запущенными фор­мами опухоли, является создание оптимального микроклимата в семье и внушение больному надежды на благоприятный исход.

Родственников часто интересует вопрос продолжительности жизни больного. Указывать на какие-либо сроки не следует. Конкретный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а есте­ственная ошибка в ту или иную сторону подрывает авторитет врача.

Канцерофобия. Это навязчивое состояние, выраженное в не­обоснованной убежденности о наличии злокачественной опухоли. Чаще канцерофобия встречается у женщин. Страдают канцерофо­бией люди, родственники или знакомые которых заболели или умерли от рака. В других случаях она навеяна сходством имеющих­ся у больных патологических ощущений или объективных симп­томов с известными им признаками злокачественных новообра­зований.

Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расце­нивают как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение.

Предположение о наличии канцерофобии возникает, если боль­ные на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежден­но утверждают о наличии у них злокачественного новообразова­ния. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторож­ным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеж­дать больного, лучше сначала получить достаточно веские контр­аргументы. На диагнозе «канцерофобия» можно остановиться толь­ко после того, как опухоль полностью исключена в результате всестороннего обследования.