6.2. Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения в онкологии остается наиболее распространенным. Его применяют почти при всех онкологичес­ких заболеваниях как самостоятельный метод, так и в сочетании с лучевой, лекарственной терапией. При этом хирургическое вме­шательство у онкологических больных следует выполнять по осо­бым правилам, несоблюдение которых влечет за собой неудовлет­ворительные отдаленные результаты лечения, т.е. сокращение сро­ков жизни больных.

Основные правила выполнения операций в онкологии — это соблюдение абластики и антибластики, которые направлены на предотвращение рассеивания, имплантации раковых клеток в ране, являющихся причиной рецидивов и метастазов.

Под абластикой понимают удаление опухоли в пределах здоро­вых тканей в соответствии с принципами анатомической зональ­ности и футлярности. Удаление злокачественной опухоли следует проводить единым блоком в пределах анатомической зоны, в цело­стном футляре, образованном фасциальными, брюшинными, плев­ральными листками и жировой клетчаткой. Анатомическая зона — это биологически целостный участок тканей, образованный орга­ном или его частью и относящимися к нему регионарными лим­фатическими узлами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внеш­ние границы анатомической зоны определяются такими ориенти­рами, как места соединения фасциальных листков, брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки. Эти прослойки и об­разуют как бы стенку футляра, за пределами которого следует проводить выделение тканей. Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его преде­лами.

Антибластика предусматривает уничтожение в ране оставших­ся опухолевых клеток. К антибластике относится интраопераци- онное лучевое воздействие на ложе опухоли, обработка операци­онного поля химическими веществами, внутривенная инфузия хи- миопрепаратов во время операции, перевязка магистральных со­судов органа до начала его мобилизации, применение лазерного скальпеля и др.

Важность принципов онкохирургии заключается в том, что они оп­ределяют идеологию хирургического лечения злокачественных но­вообразований и формируют философию хирурга-онколога. Совре­менные принципы онкохирургии сформулированы ведущим хирур- гом-онкологом страны, директором Российского онкологического научного центра (РОНЦ) Российской академии медицинских наук (РАМН) им. Н.Н.Блохина, президентом РАМН М.И.Давыдовым (2002 г.): «Современная онкохирургия, стратегической целью кото­рой является увеличение продолжительности и качества жизни боль­ных, должна базироваться на онкологической адекватности операции, ее безопасности и максимально возможной функциональности». Баланс этих принципов определяет смысл хирургического метода в онколо­гии, а основные задачи, решение которых позволит достичь главной цели, могут быть сформулированы следующим образом.

• Рациональный хирургический доступ, обеспечивающий ви­зуально контролируемые действия хирурга и удобный «угол ата­ки» на всех этапах вмешательства, а тем более в случае возникно­вения серьезных интраоперационных осложнений.

• Минимальный риск местного рецидива при планировании радикального хирургического вмешательства, достигаемый аде­кватной резекцией пораженного и смежных с ним органов в слу­чае интимной связи с опухолью, независимо от того, обусловле­на эта связь воспалительным процессом или инвазией, мобили­зацией комплекса «острым путем» в пределах фасциальных фут­ляров — от границ иссекаемого блока к пораженному органу («еn block» — резекция), раздельной обработкой сосудов, продуман­ной последовательностью и приемами мобилизации с минималь­ным механическим воздействием на опухоль до ее сосудистой и лимфатической изоляции («по touch» — техника оперирования), а также адекватной с точки зрения как объема, так и хирургичес­кой методики превентивной лимфодиссекции, базирующейся на закономерностях лимфогенного метастазирования.

• Превентивная лимфодиссекция, смысл которой можно опре­делить как запланированное до начала хирургического лечения

иссечение регионарных лимфоколлекторов, является неотъемле­мым условием операции, претендующей на радикальность.

• Ликвидация и профилактика угрожающих жизни осложнений опухоли, а также максимально возможная редукция опухолевой массы как условие для проведения более эффективного консерва­тивного лечения и обеспечения лучшего качества жизни пациен­тов при планировании паллиативных операций.

• Расширение показаний к выполнению операций при первич- но-множественных злокачественных опухолях, при опухолях с инвазией жизненно важных органов и магистральных сосудов, у больных преклонного возраста, пациентов с тяжелой кардиаль- ной патологией.

• Оптимальный по своим физиологическим параметрам способ реконструкции с применением простых, надежных и функцио­нально выгодных анастомозов, гарантирующий социальную реа­билитацию оперированных больных.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являют­ся: наличие опухоли в пределах органа или с метастазами в регио­нарные лимфатические узлы; осложнения опухолевого процесса, угрожающие жизни больного (кровотечение, непроходимость, асфиксия и пр.).

Относительные показания к оперативному вмешательству ста­вят в тех случаях, когда лечебный эффект может быть достигнут с помощью лучевой или лекарственной терапии.

Противопоказания к хирургическому лечению различают он­кологические и соматические. Онкологические противопоказа­ния — это отдаленное метастазирование или прорастание опухо­ли в неудалимые анатомические образования. Соматические про­тивопоказания к операции возникают у больных с декомпенсаци­ей функции жизненно важных органов (выраженная сопутству­ющая патология, преклонный возраст и др.).

В онкологии различают следующие понятия: операбельность, иноперабельность, резектабельность. Операбельность — это состо­яние больного, позволяющее провести хирургическое лечение. Иноперабельность — состояние, при котором проведение хирур­гического лечения невозможно из-за угрозы жизни больного. Ре­зектабельность предполагает наличие возможности удаления опу­холи. Этот вопрос решают при ревизии во время оперативного вмешательства. Результат часто зависит от квалификации опери­рующего хирурга. При этом причина неоперабельности (отдален­ные метастазы, прорастание в соседние органы и ткани) должна быть доказана морфологически.

65

Оперативные вмешательства в онкологии подразделяют на диа­гностические и лечебные. Диагностические операции выполняют в том случае, когда до операции не удается получить полную ха­рактеристику опухолевого процесса, в том числе и морфологи-

ческую. Порой это возможно только во время частичной мобили- зации органа (например, при раке желудка, прорастающем в забрюшинную клетчатку).

Лечебные операции подразделяют на радикальные, условно- радикальные и паллиативные. Понятие «радикализм операции» рассматривают с биологических и клинических позиций. С биоло- гических позиций оценить степень радикальности операции мож­но только по продолжительности жизни. Клиническое представ­ление о радикализме операции складывается на основании не­посредственных результатов вмешательства, если хирургу удалось удалить опухоль в пределах здоровых тканей вместе с регионарны­ми лимфатическими узлами. Это возможно при опухолях I — II ста­дий. Клинически условно-радикальными операциями считают та­кие, при которых, несмотря на распространенный процесс, удается унести опухоль с регионарными лимфатическими узлами. В та­кой ситуации у хирурга не может быть уверенности в том, что все опухолевые клетки удалены. Как правило, это имеет место при распространенных опухолях III стадии.

Радикальные и условно-радикальные операции по объему под­разделяют на типичные, комбинированные, расширенные. К ти­пичным относятся такие операции, при которых вместе с резек­цией или экстирпацией органа, в котором локализуется опухоль, удаляют регионарные лимфатические узлы. Комбинированной называют операцию, при которой вместе с резекцией или эк­стирпацией пораженного органа удаляют или резецируют сосед­ние органы, в которые опухоль прорастает. Расширенной является такая операция, при которой, кроме пораженного органа и реги­онарных лимфатических узлов, удаляют все доступные лимфатиче­ские узлы с клетчаткой в зоне операции. Расширенные операции чаще выполняют для увеличения радикализма при распростра­ненных опухолевых процессах.

Кроме перечисленных радикальных операций, в онкологии до­вольно часто применяют и паллиативные операции. Они бывают двух типов: устраняющие осложнения, вызванные опухолью, и пал­лиативные резекции. После таких операций опухолевая ткань остается.

В последнее время отчетливо просматривается две тенденции развития онкологической хирургии: расширение и уменьшение объема оперативных вмешательств.

Высокую частоту комбинированных и расширенных операций обусловливает значительная доля местно-распространенных опу­холей. Этому способствует накопленный за многие годы опыт, детальная разработка методик оперативных вмешательств, вне­дрение новых технологий и достижения в анестезиологии и ин­тенсивной терапии. Благодаря расширению границ оперативного вмешательства у большего числа больных с распространенными опухолями удается улучшить отдаленные результаты лечения. Не­обходимым компонентом этого подхода является активное при­влечение методов реконструктивной и пластической хирургии для восстановления удаленных тканей.

Вторая тенденция современной онкологической хирургии — уменьшение объема операций или отказ от них в целях сохране­ния пораженного органа и повреждения опухоли в нем с помо­щью лучевой или химиотерапии.

Отход от агрессивной хирургической тактики при органосо- храняющем лечении можно объяснить следующими причинами: пересмотром клинико-биологических концепций течения опухо­левого процесса; совершенствованием методов уточняющей ин­струментальной диагностики; увеличением числа больных с на­чальными (I —II) стадиями рака; созданием эффективной ком­бинации оперативного вмешательства с лучевым и лекарствен­ным воздействием; созданием оптимальных условий для реабили­тации и улучшения качества жизни больных.

При выполнении органосохраняющих операций широко при­меняют современные физические факторы: лазеры высокой ин­тенсивности излучения, ультразвуковые колебания низкой часто­ты, плазменные потоки инертных газов и различные их сочетания. Это позволяет увеличить абластичность хирургического вмешатель­ства, увеличить продолжительность жизни больных и улучшить косметические и функциональные результаты.

Все шире в последние десятилетия внедряется в повседневную онкологическую практику лапароскопическая хирургия. Лапаро­скопические операции применяют при лечении опухолей моче- выводящих путей, гениталий, толстой кишки и других локализа­ций. Преимуществами лапароскопического доступа являются ма­лая травматичность, уменьшение сроков реабилитации больных, сокращение пребывания в стационаре и хороший косметический эффект. По данным хирургов, которые в совершенстве владеют методикой лапароскопических операций, отдаленные результаты лечения при правильно поставленных показаниях к нему не стра­дают.

6.3. Лучевая терапия

Лучевая терапия — это метод лечения с использованием иони­зирующих излучений. В настоящее время около ²/₃ онкологических больных нуждается в лучевом лечении. Лучевую терапию назнача­ют только при морфологической верификации диагноза, ее мож­но применять в качестве самостоятельного или комбинированно­го метода, а также в комплексе с химиотерапевтическими препа­ратами. В зависимости от стадии опухолевого процесса, радиочув- ствительности опухоли, общего состояния больного лечение может

быть радикальным или паллиативным.

В основе применения ионизирующих излучений для лечения злокачественных опухолей лежит повреждающее действие на клет- ки и ткани, приводящее к их гибели при получении соответству­ющих доз.

Радиационная гибель клеток прежде всего связана с пораже­нием ДНК-ядра, дезоксинуклеопротеидов и ДНК-мембранного комплекса, грубыми нарушениями в свойствах белков, цитоплаз­мы, ферментов. Таким образом, в облученных раковых клетках происходят нарушения во всех звеньях метаболических процессов. Морфологически лучевые изменения злокачественных новообра­зований могут быть представлены тремя последовательными ста­диями: 1) повреждение опухоли; 2) ее разрушение (некроз); 3) замещение погибшей ткани. Гибель опухолевых клеток и их резорбция происходят не сразу. Поэтому эффективность лечения точнее оценивают лишь через некоторый промежуток времени после его завершения.

Радиочувствительность является внутренним свойством опухо­левых клеток. Все органы и ткани человека чувствительны к иони­зирующему излучению, но чувствительность их неодинакова, она меняется в зависимости от состояния организма и действия внеш­них факторов. Наиболее чувствительны к облучению кроветвор­ная ткань, железистый аппарат кишечника, эпителий половых желез, кожи и сумки хрусталика глаза. Далее по степени радио­чувствительности идут эндотелий, фиброзная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы, нервная ткань. Некоторые из опухолей перечислены в порядке снижения ра­диочувствительности:

• семинома;

• лимфоцитарная лимфома;

• другие лимфомы, лейкоз, миелома;

• некоторые эмбриональные саркомы, мелкоклеточный рак легкого, хориокарцинома;

• саркома Юинга;

• плоскоклеточный рак: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки;

• аденокарцинома молочной железы и прямой кишки;

• переходноклеточный рак;

• гепатома;

• меланома;

• глиома, другие саркомы.

Чувствительность любой злокачественной опухоли к излуче­нию зависит от специфических особенностей составляющих ее клеток, а также от радиочувствительности ткани, из которой про­изошла опухоль. Гистологическое строение опухоли является ори- снтировочным признаком прогнозирования радиочувствительно­сти. На радиочувствительность влияют характер роста опухоли, размер и длительность ее существования. Радиочувствительность клеток в разные стадии клеточного цикла неодинакова. Наиболее высокой чувствительностью обладают клетки в фазе митоза. Наи­большей резистентностью — в фазе синтеза. Наиболее радиочув­ствительные опухоли, которые происходят из ткани, характери­зующейся высоким темпом клеточного деления, с низкой степе­нью дифференцировки клеток, экзофитно растущие и хорошо оксигенированные. Более устойчивы к лучевому воздействию вы- сокодифференцированные, крупные, длительно существующие опухоли с большим числом устойчивых к облучению аноксиче- ских клеток.

Для определения количества поглощенной энергии введено понятие дозы излучения. Под дозой понимают количество энергии, поглощенной в единице массы облученного вещества. В настоящее время в соответствии с Международной системой единиц (СИ) поглощенная доза измеряется в греях (Гр). Разовая доза — количе­ство энергии, поглощенной за одно облучение. Толерантным (пе­реносимым) уровнем дозы, или толерантной дозой, называют дозу, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. То­лерантная (суммарная) доза зависит от режима облучения и объема облучаемой ткани. Для соединительной ткани это значение при­нято равным 60 Гр при площади облучения 100 см¹ при облуче­нии ежедневно по 2 Гр. Биологическое действие излучения оп­ределяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается.

Существующие способы облучения больного подразделяют на две основные группы: методы дистанционного и методы контакт­ного облучения.

Классификация методов лучевой терапии (по И.А. Переслегину, 1973)

г) аппликационный;

д) близкофокусная рентгенотерапия;

е) метод избирательного накопления изотопов в тканях.

3. Сочетанные методы лучевой терапии — сочетание одного из способов дистанционного и контактного облучения.

4. Комбинированные методы лечения злокачественных опухо­лей:

а) лучевая терапия и хирургическое лечение;

б) лучевая терапия и химиотерапия, гормонотерапия.

Эффективность лучевых воздействий может быть повышена

путем усиления радиопоражаемости опухоли и ослабления луче­вых реакций нормальных тканей. Различия в радиочувствительно­сти опухоли и нормальных тканей называют радиотерапевтиче­ским интервалом (чем выше терапевтический интервал, тем боль­шая доза излучения может быть подведена к опухоли). Для увели­чения последнего существует несколько способов селективного управления тканевой радиочувствительностью.

• Вариации дозы, ритма и времени облучения.

• Использование радиомодифицирующего действия кислорода — путем избирательного повышения радиочувствительности опухо­ли ее оксигенацией и путем снижения радиочувствительности нормальных тканей созданием в них кратковременной гипоксии.

• Радиосенсибилизация опухоли с помощью некоторых химио- препаратов.

Многие противоопухолевые препараты действуют на деля­щиеся клетки, находящиеся в определенной фазе клеточного цикла. При этом, кроме прямого токсического влияния на ДНК, они замедляют процессы репарации и задерживают прохожде­ние клеткой той или иной фазы. В фазе митоза, наиболее чув­ствительной к излучению, клетку задерживают винкаалкалои- ды и таксаны. Гидроксимочевина тормозит цикл в фазе G1, более чувствительной к лучевой терапии по сравнению с фазой синтеза, 5-фторурацил — в S-фазе. В результате в фазу митоза одновременно приходит большее число клеток, и за счет этого усиливается повреждающее действие радиоактивного излучения. Такие препараты, как платина, при сочетании с лучевым воз­действием тормозят процессы восстановления повреждений опухолевых клеток.

• Избирательная локальная гипертермия опухоли вызывает на­рушение процессов пострадиационного восстановления. Сочета­ние радиоактивного облучения с гипертермией позволяет улуч­шить результаты лечения по сравнению с самостоятельным воз­действием на опухоль каждого из этих способов. Такое сочетание используют при лечении больных меланомой, раком прямой киш­ки, молочной железы, опухолями головы и шеи, саркомами кос­тей и мягких тканей.

• Создание кратковременной искусственной гипергликемии. Снижение рН в опухолевых клетках приводит к повышению их радиочувствительности за счет нарушения процессов пострадиа­ционного восстановления в кислой среде. Поэтому гиперглике­мия обусловливает значительное усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения.

Большую роль в повышении эффективности лучевой терапии играет использование неионизирующих излучений (лазерное из­лучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).

В онкологической практике лучевую терапию используют не только как самостоятельный метод радикального, паллиативного лечения, но и значительно чаще как компонент комбинирован­ного и комплексного лечения (различные комбинации с химио-, иммунотерапией, хирургическим и гормональным лечением).

Самостоятельно и в сочетании с химиотерапией лучевое лече­ние чаще всего применяют при раке следующих локализаций:

• шейка матки;

• кожа;

• гортань;

• верхние отделы пищевода;

• злокачественные новообразования полости рта и глотки;

• неходжкинские лимфомы и лимфогранулематоз;

• неоперабельный рак легкого;

• саркома Юинга и ретикулосаркома.

В зависимости от последовательности применения ионизиру­ющих излучений и оперативных вмешательств различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия. В зависимости от целей, с ко­торыми ее назначают, различают три основные формы:

1. облучение операбельных форм злокачественных новообра­зований;

2. облучение неоперабельных или сомнительно операбельных опухолей;

3. облучение с отсроченным селективным оперативным вме­шательством.

При облучении зон клинического и субклинического распро­странения опухоли перед оперативным вмешательством прежде всего добиваются летального повреждения наиболее высокозло­качественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных периферических участ­ках новообразования, в зонах ее роста как в первичном очаге, так и метастазах. Летальные и сублетальные повреждения получают и неразмножающиеся комплексы раковых клеток, благодаря чему снижается их способность к приживлению в случае попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьше- нию размеров опухоли, отграничению ее от окружающих нормальных

тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов.

Указанные изменения в опухолях реализуются только при использовании

в предоперационном периоде оптимальной очаговой дозы излучения:

• доза должна быть достаточной для того, чтобы вызвать гибель большей части клеток опухоли;

• не должна вызывать заметных изменений в нормальных тка­нях, приводящих к нарушению процессов заживления послеопе­рационных ран и увеличению послеоперационной смертности.

В настоящее время наиболее часто используют две методики предоперационного дистанционного облучения:

• ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон в дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40 — 45 Гр в течение 4 — 4,5 нед лечения;

• облучение аналогичных объемов в дозе 4 — 5 Гр в течение 4 — 5 дней до суммарной очаговой дозы 20 — 25 Гр.

В случае применения первой методики операцию обычно вы­полняют спустя 2 — 3 нед после окончания облучения, а при ис­пользовании второй — спустя 1 — 3 дня. Последняя методика пред­операционной лучевой терапии может быть рекомендована толь­ко для лечения больных с операбельными злокачественными опу­холями.

Послеоперационная лучевая терапия. Назначают ее в следующих целях:

• «стерилизация» операционного поля от рассеянных в процес­се оперативного вмешательства злокачественных клеток и их ком­плексов;

• полное удаление оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов.

Послеоперационную лучевую терапию обычно делают при раке молочной железы, пищевода, щитовидной железы, матки, фал­лопиевых труб, вульвы, яичников, почки, мочевого пузыря, кожи и губы, при более распространенных формах рака органов головы и шеи, опухолях слюнных желез, раке прямой и толстой кишки, опухолях эндокринных органов. Хотя многие из перечисленных опухолей не являются радиочувствительными, лучевая терапия может уничтожить остатки опухоли после операции. В настоящее время расширяется применение органосохраняющих операций, особенно при раке молочной железы, слюнных желез и прямой кишки, при этом требуется радикальная послеоперационная лу­чевая терапия.

Лечение целесообразно начинать не ранее чем спустя 2 — 3 нед после оперативного вмешательства, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.

Для достижения лечебного эффекта необходимо подведение высоких доз — не менее 50 — 60 Гр, а очаговую дозу на область неудаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличивать до 65-70 Гр.

В послеоперационном периоде необходимо облучать зоны ре­гионарного метастазирования опухоли, в которых не производи­ли оперативное вмешательство (например, надключичные и па- растернальные лимфатические узлы при раке молочной железы, подвздошные и парааортальные узлы при раке матки, парааор- тальные узлы при семиноме яичка). Дозы излучения могут быть в пределах 45 — 50 Гр. Для сохранения нормальных тканей облуче­ние после операции нужно проводить с использованием метода классического фракционирования дозы — 2 Гр в сутки или сред­ними фракциями (3,0 — 3,5 Гр) с добавлением суточной дозы на 2 — 3 фракции с интервалом между ними 4 —5 ч.

Интраоперационная лучевая терапия. В последние годы вновь повысился интерес к интраоперационной лучевой терапии с ис­пользованием дистанционного мегавольтного и внутритканевого облучения опухоли или ее ложа. Преимущества этого варианта облучения заключаются в возможности визуализации опухоли и поля облучения, удаления из зоны облучения нормальных тканей и реализации особенностей физического распределения быстрых электронов в тканях.

Этот метод лучевой терапии применяют в следующих целях:

• облучение опухоли перед ее удалением;

• облучение ложа опухоли после радикальной операции или облучения остаточной ткани опухоли после нерадикальной опе­рации;

• облучение нерезектабельной опухоли.

Однократная доза излучения на область ложа опухоли или опе­рационной раны составляет 15 —20 Гр (доза 13 + 1 Гр эквивалент­на дозе 40 Гр, подведенной в режиме 5 раз в неделю по 2 Гр), которая не влияет на течение послеоперационного периода и вы­зывает гибель большинства субклинических метастазов и радио­чувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во время операции.

При радикальной лучевой терапии основная задача заключает­ся в полном уничтожении опухоли и излечении заболевания. Ра­дикальная программа лучевой терапии состоит в лечебном луче­вом воздействии на зону клинического распространения опухоли и профилактическом облучении зон возможного субклиническо­го поражения. Лучевую терапию, проводимую преимущественно с радикальной целью, применяют в следующих случаях:

• рак молочной железы;

• рак полости рта и губы, глотки, гортани;

• рак женских половых органов;

• рак кожи;

• лимфомы;

• первичные опухоли мозга;

• рак предстательной железы;

• нерезектабельные саркомы.

Полное удаление опухоли чаще всего возможно на ранних ста­диях заболевания, при небольших размерах опухоли с высокой радиочувствительностью, без метастазов или с единичными ме­тастазами в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

Основной целью паллиативной лучевой терапии является мак­симальное снижение биологической активности, торможение ро­ста, уменьшение размеров опухоли.

Лучевую терапию, проводимую преимущественно с паллиа­тивной целью, применяют в следующих случаях:

• метастазы в кости и головной мозг;

• хроническое кровотечение;

• рак пищевода;

• рак легкого;

• для снижения повышенного внутричерепного давления.

При этом уменьшаются тяжелые клинические симптомы.

1. Боль (боли в костях при метастазах рака молочной железы, бронхов или предстательной железы хорошо поддаются коротким курсам лучевой терапии).

2. Обструкция (при стенозе пищевода, ателектазе легкого или сдавлении верхней полой вены, при раке легкого, сдавлении мо­четочника при раке шейки матки или мочевого пузыря паллиа­тивная лучевая терапия часто дает положительный эффект).

3. Кровотечение (вызывает большую тревогу и обычно наблю­дается при распространенном раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, глотки, бронхов и полости рта).

4. Изъязвление (лучевая терапия может уменьшить изъязвление на грудной стенке при раке молочной железы, на промежности при раке прямой кишки, устранить неприятный запах и таким образом улучшить качество жизни).

5. Патологический перелом (облучение больших очагов в опор­ных костях как метастатической природы, так и первичных при саркоме Юинга и миеломе может предупредить перелом; при на­личии перелома лучевой терапии должна предшествовать фикса­ция пораженной кости).

6. Облегчение неврологических нарушений (метастазы рака мо­лочной железы в ретробульбарную клетчатку или сетчатку регрес­сируют под влиянием лучевой терапии, которая обычно также сохраняет зрение).

7. Облегчение системных симптомов (миастения, обусловлен­ная опухолью вилочковой железы, хорошо реагирует на облуче­ние железы).