Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра: оториноларингологии

Зав.кафедрой: профессор Вишняков В.В.

Преподаватель: доцент Фролов В.М.

История болезни Харитонова Тамара Петровна

Студент- куратор 5 группы 5 курса

Лечебного факультета вечернего отделения

Золотухина Ксения Юрьевна

Дата курации: 7 декабря 2009г.

Москва 2009 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

1. Ф.И.О.: Харитонова Тамара Петровна

2. Возраст пациента: 56 лет (21.01.1953 г.р.)

3. Профессия: радиомонтажница

4. Место жительства: г. Москва, ул. Смольная д. 17 кв.60

5. Место работы: ОАО НПЦ «Сапсан»

6. Дата поступления в стационар: 30 ноября 2009 г.

7. Диагноз при поступлении: острый правосторонний максиллит, острый двухсторонний гнойный фронтит.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: на головные боли, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи и в области лба, усиливающиеся при наклоне головы вперед, заложенность в носу, слизисто- гнойные выделения из полости носа.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больной с 30 октября 2009 г., с момента появления боли в горле при глотании, скудных слизисто- гнойных выделений из носа, повышения температуры тела до 38,0. Лечилась народными средствами: полоскание горла содой, отваром эвкалипта. Через 4 дня вызвала врача, так как улучшения от лечения не было. Врач посоветовала продолжить лечение народными средствами и открыла больничный лист. Пациентка принимала « Рулит» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней. Улучшения состояния не было. На 9 день болезни пациентка обратилась к участковому врачу- терапевту в поликлинике, который продлил больничный лист, назначил ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФЛГ, Rn ОНП. Результаты были в пределах нормы, за исключением ОАК, в котором отмечено было повышение СОЭ и Rn ОНП: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Врач поставил диагноз острый правосторонний гайморит. Через 2 дня появилась боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вперед, головная боль, заложенность носа и слизисто - гнойные выделения из полсти носа. С выше перечисленными жалобами пациентка обратилась к ЛОР- врачу в поликлинике, который назначил ОАК и промывание полости носа раствором «Долфин», пенасол, санорин в оба носовых хода по 5 капель 3 раза в день, каментон- спрей. Результаты ОАК: СОЭ 56мм/ч, остальные показатели были в пределах нормы. В течении 2-х недель пациентка ходила на промывание полости носа к ЛОР- врачу в поликлинику. Была отмечена слабая положительная динамика: температура тела 37,3- 37,5. Сохранялись жалобы на слизисто- гнойные выделения из полости носа, боль в области лба и чувство давления на глаза. В ОАК: СОЭ 32 мм/ч, остальные показатели в норме. Было продолжено промывание полости носа «Долфин», пенасол, санорин в оба носовых хода по 5 капель 3 раза в день, каментон- спрей. Дополнительно врач – терапевт назначил антибиотики (какие не помнит) в/м в течении 6 дней. Была отмечена положительная динамика: выделений из полости носа стало меньше, после промывания наступало облегчение дыхания через нос. Через 4 недели от начала лечения (27.11.09 г.) был сделан контрольный Rn ОНП: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Понижение пневматизации, затемнение обеих лобных пазух. На основании этих данных врач- терапевт выписал направление на госпитализацию в ГКБ № 50. В ЛОР- отделении лечащий врач назначил ОАК, ОАМ, ЭКГ, Rn легких, отривин – спрей 4 инсуффляции в день, ринофлюимуцил 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа, амоксиклав (дозировку пациентка не знает), супрастин 1 таб. 2 раза в сутки. 2 декабря была выполнена пункция правой верхнечелюстной пазухи. 03.12.09 г. выполнен контрольный Rn ОНП: уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе. Была выполнена пункция лобных пазух.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:

1. Развитие: росла и развивалась в соответствии со сверстниками.

2. Условия жизни и труда: удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют.

3. Наследственные специфические, опухолевые и аллергические заболевания у родственников: не отмечает.

4. Перенесенные заболевания: в детстве - корь, краснуха, операций и травм не было.

5. Аллергоанамнез: не отягощен.

6. Вредные привычки: отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Вес тела 65 кг, рост 160 см, температура 37,0. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, тургор сохранен, без патологических высыпаний. Подкожная жировая клетчатка: развитие умеренное, отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: при пальпации поднижнечелюстные и передние шейные лимфоузлы справа размером с горошину, плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные задние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Нервная система. Сознание ясное. Менингеальная и очаговая симптоматика, расстройства в двигательной и чувствительной сфере не выявлено. Правильно ориентированна в месте и времени.

Опорно-двигательный аппарат: мышечный тонус сохранен, симметричный. Кости и суставы правильной формы и конфигурации, болей при движениях в суставах нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС 76 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст.

Дыхательная система: дыхание при аускультации везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту.

Пищеварительная система: язык влажный, налетом не обложен. Живот мягкий, б/б. печеночная тупость сохранена. Стул в норме.

Мочевыделительная система: дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: при пальпации щитовидная железа не увеличена, б/б.

ЛОР-СТАТУС:

Нос и околоносовые пазухи.

• Осмотр и пальпация. Внешние изменения формы наружного носа, областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не выявлены. Пальпация нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва б/б. При пальпации передней стенки лобных пазух отмечается болезненность. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается незначительная болезненность. Носовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева – свободное, обоняние сохранено.

Данные передней риноскопии: преддверие носа свободное. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Нижняя носовая раковина не изменена. Определяется гнойное отделяемое по латеральной стенке носа из- под средней носовой раковины.

Ротоглотка: рот открывается свободно. Небные дужки контурируются, розового цвета, слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба, устьев выводных протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных), языка не изменена, розового цвета. Миндалины не увеличены, поверхность гладкая. Лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах не выявлено. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранён.

• Носоглотка. Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка бледно - розовая, умеренной влажности, хоаны свободны. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны.

• Гортаноглотка: Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки бледно-розового цвета, умеренной влажности. Грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов бледно-розового цвета, умеренной влажности.

• г ортань. Осмотр шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

• Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

• Уши: Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoгo цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток, ру­коятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная пере­понка втянута, световой конус укорочен. Отделяемое в слуховом проходе отсутствует. Подвижность барабанной перепонки умеренная. Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoгo цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток, ру­коятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная пере­понка втянута, световой конус укорочен. Отделяемое в слуховом проходе отсутствует. Подвижность барабанной перепонки умеренная.

Акуметрия (Слуховой паспорт).

AD		AS
-	С.Ш.	-
6м	Ш.Р.	6м
6м<	Р.Р.	>6 м
55 с	С 128 ( норма 55 с) В	55 с
25 с	С 128 (норма 25 с) К	25 с
30 с	С 2048 (норма 30 с)	30 с
+ (положительный)	R	+ (положительный)
	W	
норма	Sch	норма

Заключение: При исследовании звукового анализатора нарушение звукопроводимости и звуковосприятия не обнаружено.