Неотложные состояния в практике врача.

I. Острая дыхательная недостаточность, гипоксия

1. Оксигенотерапия

2. Поддержание проходимости верхних дыхательных путей

3. Улучшение гемодинамики, микроциркуляции, транспорта кислорода от легких к тканям

4. Улучшение функции тканевого дыхания

5. Ликвидация нарушений КЩС

6. При крайней степени асфиксии – реанимационные мероприятия.

II. Тромбоэмболия легочной артерии

Массивная и субмассивная ТЭЛА (ствол, крупные или средние ветви легочной артерии):

1. катетеризация центральной или периферической вены для инфузионной терапии

2. оксигенотерапия (ингаляция кислорода через носовой катетер)

3. тромболитическая терапия - в/в болюсом стрептокиназа в дозе 250000 ЕД на 50 мл

5% раствора глюкозы в течение 30 минут

Показания к тромболизису:

- выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. или его снижение на 40 мм. рт. ст. во временном интервале более 15 минут, не связанное с вновь развившимся нарушением ритма сердца)

- острая правожелудочковая недостаточность (ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца, набухание и пульсация шейных вен, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии, ритм галопа над правым желудочком, увеличение печени)

Тромбоз мелких ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике:

1. в/в гепарин болюсом в дозе от 5000 ME до 10000 ME

2. при болевом синдроме: морфин 1 мл 1% р-ра в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно по 3-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения боли.

3. при брадикардии, особенно в сочетании с артериальной гипотензией - в/в 0,5 мл 0,1% р-ра атропина

4. при острой сердечно-сосудистой недостаточности: 200 мг допамина, 250 мг добутамина

в 200-400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно с постепенным увеличением дозы до получения нужного результата

5. при острой дыхательной недостаточности: аминофиллин 15 мл 2,4% раствора в/в на 5% растворе глюкозы, атропин 0,1% раствора 0,5-1 мл в/в

6. при тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения: амиодарон 300 мг в/в капельно, по показаниям - сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно).

III. Приступ удушья при бронхиальной астме

1. Ингаляции кислорода через носовой катетер или маску по 2-6 л/мин

2. Назначение одного из бета-адренергических препаратов:

- адреналин 0,5 мл 0,1% р-ра подкожно (неселективный адреномиметик)

- алупент (орципреналин, астмопент) в виде ингаляций (дозированный аэрозоль)

- тербуталина сульфат (бриканил) 0,5 мл 0,05% р-ра п/к

Если через 15-30 мин не наступило улучшение:

3. повторить введение бета-миметика

Если спустя еще 15-30 мин нет улучшения:

4. в/в капельное вливание эуфиллина (2,4% р-р 10 мл в физр-ре)

Отсутствие улучшения в течение 1-2 часов:

5. введение атропина 0,1% р-ра 1 мл п/к ИЛИ атровента ингаляционно ИЛИ гидрокортизон 100 мг в/в. Продолжить ингаляции бета-миметиков и в/в введение эуфиллина

Астматический статус - лечение проводится дифференцированно в зависимости от стадии астматического статуса.

а) I стадия (приступ БА с полным отсутствием эффекта от применения симпатомиметиков):

1. ГКС: 90-120 мг преднизолона в/в ИЛИ 125-250 мг гидрокортизона в/в ИЛИ 8-16 мг дексаметазона в/в струйно или капельно в физр-ре + 20-30 мг преднизолона внутрь

2. Инфузионная терапия: 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно

3. 10-20 мл 2,4%-го р-ра эуфиллина в/в, повторить через 1-2 часа

4. Отхаркивающие средства: натрия иодид 10% р-р 10-30 мл/сут в/в + амброксол (лазолван) по 1 таб (30 мг) 3 раза/сут

5. Ингаляция 30-40% кислорода через носовые катетеры или маску со скоростью 2-6 л/мин. При необходимости – ИВЛ.

б) II стадия (нарастающая ДН, появление зон немого легкого – участков легкого с полным отсутствием везикулярного дыхания, уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не прослушиваются)

1. ГКС в больших дозах (в 1,5-3 раза)

2. Инфузионная терапия

3. Гепарин (для улучшения реологии крови): 5000-10000-20000 ЕД в/в или п/к 20000 ЕД/сут в 4 инъекции

4. При быстром нарастании напряжения углекислого газа в крови – перевод на ИВЛ

в) III стадия (гиперкапническая кома – напряжение углекислого газа резко возрастает, напряжение кислорода резко падает, больной без сознания, дыхание глубокое, выдох удлинен; нарастает цианоз, АД падает, пульс нитевидный):

1. ИВЛ с трахеобронхиальной санацией (промывание трахеобронхиальных путей каждые 30 мин антисептиком через интубационную трубку) и ингаляцией кислорода

2. Инфузионная терапия с учетом диуреза

3. ГКС в больших дозах (120 мг преднизолона в/в каждый час)

4. Коррекция ацидоза (200-400 мл 4% натрия бикарбоната в/в капельно под контролем рН крови)