Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Волгоградская государственная академия физической культуры

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

лекции по синдр.пат.8 и 9 сем..docx

Скачиваний:

Добавлен:

04.05.2019

Размер:

2.06 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 112 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

По этиологии а

Первичные

а) дефицитные – железодефицитная, В12-фолиеводефицитная

б) постгеморрагические – острые при потере большого объема крови

- хронические при потере малых порций крови в течение

длительного времени

в) гемолитические – вследствие повышенного гемолиза эритоцитов (Э)

г) гипо-, апластические – вследствие угнетения красного костного мозга

Вторичные – симптоматические - на фоне заболеваний у детей ( рахит, гельминтозы, гипотрофия и т.д.) и взрослых

По тяжести а

а) легкой степени – Hb – 90-110 г/л

б) средней тяжести - Hb – 60-80 г/л

в) тяжелой степени - Hb – ниже 60 г/л

По цветному показателю

а) нормохромные (ц.п. 1)

б) гипохромные (ц.п. ниже 1)

в) гиперхромные (ц.п. более 1)

Определение железодефицитной анемии (ЖДА) – самая частая анемия у детей и взрослых, возникает в результате недостатка железа.

Современные представления об обмене железа в организме.

1 этап – железо поступает с пищей ( мясо, печень, овощи, фрукты)® всасывается в клетках слизистой оболочки 12-перстной кишки и начальных отделах тонкого кишечника

2 этап – поступление железа в плазму, связывание с белками крови (трансферин, транспортная форма железа)

3 этап – поступление в клетку – клеточное железо откладывается в виде запасов, участвует в тканевом дыхании. Раньше считали, что ионы железа всасываются в желудке, а теперь , что регулирует обмен железа слизистая кишечника.

Механизм развития ЖДА

Причины ® из-за снижения гемоглобина (железо входит в состав гема) ®гипоксические изменения в тканях, нарушается тканевое дыхание.

Клиника ЖДА

Синдром скрытого дефицита железа (сидеропенический) – кожа бледная,сухая, шелушится, в уголках рта – трещины; волосы – сухие, тусклые, ломкие, выпадают; ногти – поперечная исчерченность, расслаивание, ложкообразные вдавления (койлонихии), тусклые; поражение зубов – кариес, тусклая эмаль; слизистые – стоматит, глоссит, атрофия сосочков языка, его трещины.
Общеанемический синдром – из-за гипоксии нервной системы – повышенная слабость, утомляемость, головокружение; Бледность кожи и слизистых. Систолический шум функционального характера при аускультации сердца из-за изменения реалогических свойств крови. Тахикардия, одышка, снижение АД, приглушенные сердечные тоны.
Астеноневротический синдром – эмоциональная неустойчивость, плаксивость, раздражительность.
Желудочно – кишечный синдром – извращение вкуса (едят мел, глину, песок, тесто и т.д.); увеличение печени, селезенки.
Синдром сниженной иммунной защиты – дети подвержены частым простудным заболеваниям, наслоению инфекции.

Изменения в общем анализе крови (ОАК) при ЖДА

снижение гемоглобина
снижение Э
изменение величины Э – пойкилоцитоз ( микроцитоз, макроцитоз)
изменение формы Э – анизоцитоз
ретикулоцитоз (молодые Э, что говорит об усиленном гемопоэзе)
цветной показатель – меньше 1

Лекция №8

ЛИМФАДЕНОПАТИИ У ДЕТЕЙ

Локальная лимфаденопатия

определяется как увеличение анатомически близко расположенных групп ЛУ. У больных с локализованной лимфаденопатией наиболее часто вовлекаются шейные ЛУ (85%), далее следуют подмышечные (6,7%) и надключичные (3,6%) ЛУ. Причинами, приводящими к локальной лимфаденопатии, чаще всего являются локальные инфекции.

Генерализованная лимфаденопатия - это увеличение ЛУ в анатомически несопряженных регионах. При этом может выявляться гепатоспленомегалия.

Генерализованная лимфаденопатия может вызываться системными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, болезнями накопления, приемом лекарственных препаратов, гистиоцитарными синдромами, злокачественными опухолями (табл. 1).

Таблица 1. Причины лимфаденопатии у детей

Инфекции	Бактериальные: Staphylococcus aureus, β-гемолитический стрептококк группы А, бруцеллез, туляремия, болезнь "кошачьей царапины" (Bartonella henselae) Вирусные: инфекционный мононуклеоз (Эпштейн-Барр вирус - ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, корь Микобактерии: M. tuberculosis, атипичные микобактерии Протозойные: токсоплазма, малярия Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез
Аутоиммунные заболевания	ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь

Медикаментозные	противосудорожные препараты (фенитоин), аллопуринол, изониазид
Поствакцинальные	БЦЖ и др.
Злокачественные опухоли	лимфомы, лейкозы, метастазы солидных опухолей (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоли щитовидной железы, назофарингеальный рак)

ОЦЕНКА БОЛЬНОГО С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ

Детальный сбор анамнеза и физикальный осмотр являются начальным этапом оценки больного. В ряде случаев этого бывает достаточно для выяснения причины, приведшей к лимфаденопатии.

Поскольку инфекции являются наиболее частыми причинами, приводящими к лимфаденопатии, при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на

- наличие у больного жалоб со стороны лор-органов, кожи, полости рта,

- а также выяснить наличие контакта с инфекционными больными.

- следует выяснить, предшествовали ли увеличению ЛУ укусы насекомых или повреждения кожи, нанесенные домашними животными, контакт с птицами.

- При сборе анамнеза обязательным является получение информации о поездках в другие регионы/страны и о приеме лекарственных препаратов.

-Важным является наличие или отсутствие у больного общих жалоб (утомляемость, похудание, ночные поты, повышение температуры тела, кожный зуд).

Во время физикального осмотра врач должен ответить на несколько вопросов:

- является ли пальпируемое образование ЛУ,

-является ли ЛУ увеличенным,

-каковы характеристики ЛУ

-является ли увеличение ЛУ генерализованным.

При оценке ЛУ необходимо отметить их

- размеры,

-локализацию,

-количество увеличенных ЛУ,

- консистенцию,

- подвижность,

-болезненность,

- изменения кожи над ЛУ.

При оценке размеров ЛУ недопустимо сравнение с зерном, горохом и т.д. Размеры ЛУ должны указываться только в сантиметрах.

Наиболее частые причины, приводящие к увеличению отдельных групп ЛУ, перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Причины увеличения отдельных групп ЛУ

Внутрибрюшные:	злокачественные опухоли, мезентериальный аденит
Подмышечные:	болезнь "кошачьей царапины", инфекционные процессы в области верхних конечностей, грудной стенки, злокачественные опухоли
Шейные:	бактериальный лимфаденит, инфекции лор-органов, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, злокачественные опухоли.
Пахово-подвздошные:	инфекционные процессы в области нижней конечности, паховой области
Медиастинальные:	злокачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз,
Затылочные:	краснуха, инфекционные процессы в области волосистой части головы
Околоушные:	болезнь "кошачьей царапины", инфекции в области глаз

ЛУ при остром бактериальном лимфадените

- увеличены с одной стороны,

- при пальпации ЛУ болезненный,

- может определяться флюктуация,

-кожа над ЛУ гиперемирована.

Помнить!! Напротив, наличие плотного безболезненного ЛУ должно наводить на мысль о злокачественном заболевании.

Во время осмотра пациента необходимо обратить внимание на

-состояние кожных покровов (наличие следов укусов, кожно-геморрагического синдрома, воспалительных элементов, проявлений себореи и атопического дерматита).

- Важным является осмотр лор-органов с целью выявления очагов инфекции.

- Кроме того, необходимо определить размеры печени и селезенки для выявления гепатоспленомегалии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Объем обследования пациента с лимфаденопатией может быть как достаточно обширным, так и довольно ограниченным, что определяется характеристиками каждого конкретного случая. Однако его проведение необходимо для правильной постановки диагноза.

Рекомендуемый объем обследования пациента с лимфаденопатией

 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.

 Обязательное исследование мазка периферической крови.

 СОЭ.

 Уровень мочевой кислоты, ЛДГ и трансаминаз в биохимическом анализе крови.

 Специфические серологические тесты на ЭБВ, ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ.

 Кожные пробы на туберкулез.

 Рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки (по показаниям).

 УЗИ или КТ органов брюшной полости (по показаниям).

 Открытая биопсия ЛУ.

Пункция ЛУ с аспирацией содержимого может быть проведена при наличии признаков воспаления и флюктуации, при этом полученный материал необходимо отправить на бактериологическое исследование.

Если анамнестические данные и данные физикального осмотра пациента не позволяют выявить причину лимфаденопатии, таким пациентам может быть проведен курс антибактериальной терапии. Параллельно с антибактериальной терапией проводится лабораторное обследование. Препаратами выбора являются антибиотики воздействующие на наиболее частых возбудителей лимфаденитов (β-гемолитический стрептококк группы А и Staph. aureus), такие как аминопенициллины и цефалоспорины I поколения. Препаратами второго ряда являются макролиды. Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией отражен на рисунке 1.

Рисунок. Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией [Нилд Л. , Камат Д., 2004, с измен.]

При отсутствии эффекта от курса антибактериальной терапии и в случае, если полученные данные обследования пациента не позволили выявить специфическую причину увеличения ЛУ необходимо рассмотрение вопроса о проведении открытой биопсии ЛУ. Необходимо подчеркнуть, что тонкоигольная пункционная биопсия лимфоузла не позволяет получить достаточно материала для целенаправленного исследования и может задержать процесс диагностики

Показанием к открытой биопсии ЛУ является:

 проведенное обследование дает основание для диагноза злокачественного заболевания;

 размеры ЛУ больше 2,5 см и проведенное обследование не позволило определить диагноз;

 заболевание персистирует или прогрессирует, несмотря на предпринимаемую антибактериальную терапию

Однако существует еще целый ряд тревожных признаков, которые по отдельности или в сочетании могут ускорить принятие решения врачом о проведении открытой биопсии ЛУ:

 ЛУ размерами более 2 см.

 Увеличение размеров ЛУ в течение 2 недель.

 Отсутствие уменьшения размеров ЛУ в течение 4-6 недель.

 Отсутствие "нормализации" размеров ЛУ в течение 8-12 недель.

 Отсутствие уменьшения размеров ЛУ после 1-2 курсов антибактериальной терапии.

 Отсутствие признаков инфекции лор-органов.

 Изменения на рентгенограммах органов грудной клетки.

 Наличие общих симптомов: лихорадка, потеря веса, артралгии, гепатоспленомегалия.

Перечисленные симптомы характерны для более серьезных заболеваний, приводящих к лимфаденопатии, в частности злокачественных опухолей.

К сожалению, не существует одного конкретного симптома, позволяющего предсказать гистологический диагноз после проведения открытой биопсии ЛУ. Следует отметить, что в группе пациентов, которым открытая биопсия была проведена, большинство гистологических диагнозов звучит как реактивная гиперплазия. У ряда больных даже проведение открытой биопсии не позволяет поставить окончательный диагноз, и в таких случаях требуется дальнейшее тщательное длительное наблюдение за пациентом и рассмотрение вопроса о необходимости повторной биопсии. При наличии подозрения на онкогематологическое заболевание может потребоваться проведение пункции костного мозга с дальнейшей оценкой миелограммы для исключения лейкоза.

Таким образом, проблема увеличения ЛУ у детей является не только актуальной, но и сложной для врачей различных специальностей. Большинство случаев увеличения ЛУ у детей обусловлено доброкачественными процессами. Знание причин, приводящих к лимфаденопатии, и алгоритма оценки пациента поможет врачу выделить подгруппу больных, имеющих высокую вероятность наличия опухоли, и вовремя направить их на консультацию к детскому онкологу.

Лекция №9

Психомоторное возбуждение - это патологическое состояние, характеризующееся

- двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий),

-часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков).

- Наряду с этим характерны ярко выраженные аффективные расстройства: тревога, растерянность, гнев, злобность, агрессивность, веселье и так далее

Этиология

-Острая реакция на стресс у психически здоровых лиц при экстремальных ситуациях (реактивный психоз). Возникает сразу же после психической травмы или последствий угрожающих жизни ситуаций (автокатастрофа, землетрясение и т.п.). Выражается двигательным беспокойством разной степени выраженности (от однообразного монотонного возбуждения с нечленораздельными звуками до картины бессмысленного возбуждения с паническим бегством, нанесением самоповреждений, суицидом). Нередко возбуждение сменяется ступором.

-Острые стадии инфекционных заболеваний с интоксикацией ЦНС токсинами бактерий, вирусов.

-Поражения головного мозга: черепно-мозговые травмы, прогрессивный паралич.

-Эпилепсия – эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилепсией (важен анамнез). Характеризуется внезапным началом и столь же внезапным концом, сопровождается злобой, агрессивностью, полной невозможностью контакта. Чрезвычайно опасны для окружающих, так как разрушают все, что встречается на пути.

-Острые и хронические интоксикации, в том числе атропиновые, алкогольные, алкогольный психоз или алкогольный делирий.

-Делирий - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием зрительных галлюцинаций, сопровождающиеся образным бредом (бред – это ложное умозаключение, не соответствующее действительности, возникающее в связи с болезнью) чувством страха, тремором, тахикардией, потливостью, субфебрильной температурой, гиперрефлексией.

-Гипоксия и токсические поражения головного мозга в прекоматозных и коматозных состояниях различной этиологии.

-Истерия. Является ответной реакцией на внешний раздражающий фактор, однако вызвавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с психологическими особенностями характера больных. Возбуждение со злобностью, агрессивностью адресуется конкретным лицам, обидевшим больного. Характерна демонстративность в поведении больного, его стремление привлечь внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение. Больные рыдают, кричат, замахивают руки, могут быть агрессивные действия в отношении окружающих, а также демонстративные суицидальные попытки.

-Психические заболевания

Депрессивный психоз – развивается у больных депрессией при резком усилении депрессивных переживаний в виде нарастающей невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Больные мечутся, стонут, воют, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся к суициду.

Маниакальное возбуждение – быстрая смена настроения от веселья до гнева, суетливость, больные не сидят на месте, во все вмешиваются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Иногда идеи величия. При возражениях больные становятся гневливыми.

Шизофрения

Патогенез

Механизм развития психомоторного возбуждения сложен, различен у разных заболеваний.

В зависимости от заболевания играют роль:

Нарушение обмена веществ

Нейрорефлекторные механизмы

Иммунные и аутоиммунные реакции

Прямой токсический эффект различных ядов

Ишемия мозга

Психологические особенности личности

Клиника

Основное в клинике — это усиление психической и двигательной активности. Любое состояние психомоторного возбуждения характеризуется следующими особенностями:

-острым началом;

-грубыми нарушениями поведения, в самых общих чертах проявляющимися неадекватной двигательной активностью;

-резко измененным аффективным состоянием (настроение) больного;

-в разной степени выраженными, но отчетливыми агрессивными, разрушительными, оборонительными или суицидальными тенденциями.

-Отмечается нарушение сознания, которое может проявляться делирием, помрачением сознания (сумеречное сознание), бредом.

-Мышление ускоренное, разорванное (диссоциативное)

-Могут быть иллюзии и галлюцинации

-Отсутствует критика к своему состоянию.

-Настроение эйфоричное (повышено)

Лечение

Немедленная госпитализация в психиатрическую больницу и изоляция больного. При необходимости его фиксация (связывание, привязывание к кровати, использование смирительной рубашки), так как эти больные опасны для окружающих.

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении оказывается дифференцированно, исходя из этиопатогенетических механизмов и учитывая, что разные виды возбуждения лучше поддаются купированию разными способами.

Так, при

- возбуждении в связи с кровоизлиянием в мозг следует проводить лечение ОНМК,

- а при азотемическом психомоторном возбуждении,ХПН — дезинтоксицирующую терапию и лечение основного заболевания.

Возбужденного больного всегда следует направить в стационар. Важно помнить, что, как это указано выше, некоторые виды возбуждения могут иметь место при инфекциях и соматических заболеваниях, и нужно тщательно обследовать больного, чтобы не направить инфекционного больного в психиатрический стационар, и т. п.

Однако для облегчения транспортировки необходимо принять срочные меры по борьбе с возбуждением и обеспечить хороший уход. Удерживая больного, нельзя причинять ему боль, надо следить, чтобы не нанести ему повреждений (переломы, вывихи и т. д.). Надзор должен быть продуманно организован (следить за окном, дверью). Нельзя показывать вид, что врач боится больного, нельзя отдавать приказания издали. Лучше подойти к больному вплотную, с правой стороны, как бы невзначай положить свои руки на кисти рук больного и попытаться вступить с ним в контакт. Это удается не всегда.

Основной принцип борьбы с психомоторным возбуждением — это его индивидуальность. Надо помнить, что реакция на введение одних и тех же доз препаратов весьма различна у отдельных больных, и следует подбирать каждому больному оптимально-минимальную дозу препарата.

Средства борьбы с возбуждением следует применять последовательно или в комбинации. Естественно, что возникновение подобного состояния требует от медицинского работника немедленного оказания неотложной помощи больному, причем в ряде случаев она необходима еще до того, как появляется возможность более детального анализа состояния. Кроме того, неотложную помощь таким больным часто приходится оказывать на улице, в учреждении и т. д., что требует от медицинского, работника оперативности и находчивости. Понятно, что такая крайняя ситуация возникает только в случаях особенно тяжелого возбуждения, характеризующегося весьма выраженными агрессивными или суицидальными тенденциями. В этих случаях задача медицинского работника — задержать больного, при возможности ввести ему нужное лекарство, после чего (в ряде случаев до этого) транспортировать в лечебное учреждение. В течение всего времени до окончания возбуждения необходимо также обеспечить безопасность как окружающих, так и самого больного.

Осуществляются эти задачи следующим образом.

Посторонних удаляют из помещения, где находится больной, за исключением 3—4 человек, которые должны помочь в задержании больного. Если контакт с больным все-таки возможен, медицинский работник весьма решительно объявляет ему, что сейчас он будет доставлен в лечебное учреждение, так как этого требует состояние его здоровья. Очень важно подчеркнуть при этом, что речь идет именно о лечении; это облегчит дальнейшую работу с больным.

Лица, оказывающие помощь медицинскому работнику в удерживании больного, должны быть заранее проинструктированы. Они должны одновременно подойти к больному сзади и с боков, удерживая его руки, прижатые к груди, и, подхватив за ноги в области подколенных впадин, уложить на кровать, кушетку и т. п. Если больной оказывает сопротивление (с помощью палки или других предметов), помощники должны держать перед собой одеяла, подушки, матрацы и т. п. Один из них набрасывает одеяло на голову больному, закрывая ему лицо. После этого помощники должны надежно, удерживать больного на кровати; обычно полезно отодвинуть ее от стены, чтобы можно было подойти к больному с обеих сторон.Иногда приходится фиксировать голову больного, для чего используют достаточно длинное полотенце, которое накладывают на лоб больного, при этом другой человек прижимает к кровати концы полотенца, стоя в головах кровати. При удерживании необходимо проявлять осторожность, чтобы не нанести больному повреждений.

Современные лекарственные препараты позволяют достаточно быстро купировать любое возбуждение, поэтому применять медикаментозную -помощь следует как можно быстрее, чтобы свести к минимуму время механического стеснения больного. Наиболее распространенный и универсальный препарат для купирования возбуждения — аминазин; в зависимости от возраста, пола, массы тела больного, а также выраженности возбуждения вводят внутримышечно (не в подкожную клетчатку!) от 1 до 4 мл 2,5% раствора аминазина, т. е. от 25 до 100 мг. В тот же шприц набирают обычно равное количество 0,25—0,5% раствора новокаина. Вскоре после введения аминазина рекомендуется, измерить у больного АД; при необходимости дают (или вводят) кордиамин. Обычно через довольно короткое время после введения аминазина больной засыпает или возбуждение купируется. После этого удерживание больного может быть прекращено. Разумеется, он должен оставаться под строгим надзором; необходимо предусмотреть повторные неожиданные действия (побег, суицид, агрессия и т. п.).

Перечислим наиболее частые и тяжелые типы психомоторного возбуждения, а также психопатологические синдромы, в картине которых они могут наблюдаться.

1. Raptusmelancholicus— «меланхолический взрыв». Возникает, как правило, в картине классической эндогенной депрессии, хотя возможен и при атипичных депрессивных синдромах, например при тревожной депрессии. Состояние выражается в острейшем возникновении тяжелого двигательного возбуждения со стремлением к самоубийству. Больные пытаются выброситься в окно, разбить голову о стену, разорвать пальцами горло, задушить себя полотенцем, простыней. Описаны случаи удушения собственной косой. Больные при этом не обращают внимания на окружающих, не пытаются скрыть своих намерений, резко сопротивляются попыткам их удержать, с большой силой вырываются из рук персонала. Возбуждение особенно опасно в связи с тем, что оно развивается внезапно на высоте депрессии, когда больной нередко заторможен. Введение аминазина применяется лишь в качестве неотложного мероприятия. Дальнейшее лечение этим средством противопоказано — больной нуждается в назначении тизерцина, хлорпротиксена в сочетании антидепрессантами (амитриптилин и др.) под руководством врача-психиатра. По окончании возбуждения необходим строжайший надзор, так как состояние может вскоре развиться повторно.

2. Сумеречное помрачение сознания, эпилептиформное возбуждение.

Развивается молниеносно. Сознание выключается мгновенно, как от поворота выключателя. Никакой контакт с больным невозможен, обычно он остается молчаливым, лишь изредка что-то бормочет или произносит отдельные слова. Возбуждение носит выраженный агрессивный характер, причем тяжелая, жестокая агрессия является абсолютно немотивированной и часто направлена на близких больному людей. По миновании этого состояния у больного не остается никаких воспоминании, он не может поверить, что он виновник всего случившегося, а убедившись в этом, приходит в отчаяние. Если больному не оказали быструю и эффективную помощь, последствия этого состояния могут быть тяжелыми, иногда трагическими. Мероприятия по удерживанию больного должны проводиться очень быстро, энергично и решительно. Важнейшая задача медицинского работника — организация действий всех участников. Собственное участие в задержании больного менее важно, потому что всегда можно найти еще одного человека или даже обойтись меньшим количеством помощников, а вот без четкой координации всех их действий обойтись невозможно. Введение аминазина обычно недостаточно эффективно для купирования сумеречного состояния. Наиболее часто рекомендуется введение хлоралгидрата (50 мл 5% раствора; доза для взрослого) в лекарственной клизме. Техника лекарственной клизмы в такой ситуации имеет некоторые особенности. Больного крепко удерживают в положении на боку с прижатыми к животу коленями, медицинский работник находится за спиной больного (не в ногах!). После введения больному препарата необходимо несколько минут крепко удерживать в сжатом положений его ягодицы, пока раствор не всосется через слизистую оболочку. Продолжительность сумеречного состояния обычно невелика, измеряется минутами, изредка — десятками минут. Заканчивается состояние обычно сном, особенно после введения хлоралгидрата.

После того как больной проснется, следует убедиться, что он в ясном сознании. После этого в строгом наблюдении он не нуждается, так как риск повторного возникновения сумеречного состояния невелик.

3. Бредовое возбуждение. Развивается обычно в картине галлюцинаторно-параноидного (реже парафренного) синдрома. Если больной и до возникновения возбуждения был под квалифицированным наблюдением, то его часто можно предугадать по нарастающей напряженности больного. Возбуждение связано обычно с бредовым и галлюцинаторным расстройством; окружающая обстановка воспринимается больным как все более угрожающая, и возбуждение по сути дела носит характер оборонительной реакции. Чаще всего больной стремится к бегству, однако возбуждение может приобретать и агрессивный характер, если кого-либо из окружающих больной воспринимает как одного из его преследователей. Агрессия и в этом случае может быть довольно жестокой. Помощь больному иногда облегчается в связи с возможностью контакта с ним, можно, попытаться объяснить ему, что в данный момент ему ничего не угрожает, что его окружают люди, желающие ему помочь, что страхи связаны с ухудшением состояния его здоровья. При удерживании больного ему вводят аминазин; если врач-психиатр не сделает другого назначения, препарат вводят несколько раз в день, постепенно увеличивая дозу до 300— 400 мг в сутки. В данном случае его применяют не только для неотложной помощи, но и как лекарство, направленное на лечение основного заболевания.Бредовые синдромы имеют длительное течение. Поэтому после купирования возбуждения все еще требуются строгий надзор и госпитализация.

4. Делириозное возбуждение. Делирий, или делириозный синдром, представляет собой своеобразное помрачение сознания, сопровождающееся выраженным чувством страха и множественными истинными галлюцинациями, главным образом зрительными. Больные «видят» множество мелких животных, насекомых, чудовищ и т. д., причем все они «нападают» на больного. Наиболее частым и известным примером делириозного состояния является алкогольный делирий (белая горячка); однако не следует забывать, что это состояние может развиться и в результате действия других экзогенных вредностей — инфекции, интоксикадии; иногда оно возникает в остром периоде черепно-мозговой травмы. Возбуждение, всегда наблюдающееся в клинической картине делирия, развивается не столь внезапно, как, например, при сумеречном состоянии. На протяжении нескольких часов нарастают тревога и страх; больной постепенно в течение этого времени становится все более возбужденным. В связи с содержанием психопатологических расстройств возбуждение носит отчетливый оборонительный характер: больные стремятся спрятаться, убежать, скрыться. Состояние бывает крайне изменчивым: больные то успокаиваются, начинают правильно отвечать на вопросы, то вновь делаются крайне взбудораженными. Во время делириозного возбуждения могут наблюдаться и агрессивные, и суицидальные тенденции. Обороняясь, больные могут нападать на окружающих, которых они вследствие иллюзорных расстройств могут принимать за преследователей, причем часто больные стремятся чем-либо вооружиться. С другой стороны, в состоянии нарастающего страха больные в некоторых случаях пытаются покончить с собой. Как и при любом возбуждении, удерживание больного с делириозным синдромом требует решительности. Следует обязательно воспользоваться возможностью контакта с больным, постараться успокоить его, объяснить, что ему намерены оказать помощь. При делирии больные отличаются большой внушаемостью, поэтому попытки уговорить их часто, бывают успешными и можно обойтись без применения силы. Для купирования возбуждения наряду с введением аминазина обязательно осуществляют дезинтоксикационную терапию, т. е. внутривенно вводят 4—6 мл 25% раствора сернокислой магнезии в одном шприце с 16 мл 40% раствора глюкозы. Весьма целесообразно введение изотонического раствора хлорида натрия (до 600 мл). Нельзя забывать, что делириозное состояние в результате мероприятий первой помощи обычно не проходит. Поэтому после купирования возбуждения больного желательно госпитализировать или, если это почему-либо невозможно, обеспечить строгий надзор, учитывая, что возбуждение обычно усиливается в ночные часы. При необходимости весь комплекс указанных мероприятий повторяется. Нужно обязательно следить за деятельностью сердечнососудистой и дыхательной систем, применяя по мере необходимости соответствующие лекарственные препараты. Общая длительность делирия может достигать нескольких суток. Окончательный выход из болезненного состояния обычно наблюдается после достаточно длительного ночного сна.

5. Кататоническое возбуждение. Это своеобразное и причудливое состояние чаще всего наблюдается при шизофрении, хотя может возникнуть и при других заболеваниях. В некоторых случаях возбуждение возникает остро, в других — постепенно. Оно характеризуется нецеленаправленными хаотическими движениями, причем больные часто повторяют одни и те же двигательные акты (такие движения называются стереотипными). Бессмысленность, хаотичность и стереотипность движений, составляют важнейшую особенность кататонического возбуждения, которая легко позволяет отличить его от всех других. Больные совершают поступки, несвязанные с ситуацией, называемые импульсивными. При кататоническом возбуждении обычно не бывает целенаправленной агрессии. Однако отдельные импульсивные поступки могут быть агрессивными, разрушительными, с тенденцией к нанесению самоповреждений. Следует обязательно учитывать, что опасные поступки могут совершаться неожиданно на фоне бесцельных вычурных или дурашливых движений.Попытки вступить в контакт с больным удаются очень легко. Но приходится быстро убедиться в том, что ответы больного могут совершенно не соответствовать существу вопроса или, даже если больной отвечает правильно, поведение его не изменяется. Поэтому попытки успокоить больного обычно не приводят к успеху. При его удержании следует помнить, что кататоническому возбуждению свойствен симптом негативизма, т. е. стремление сопротивляться всякой попытке вмешаться в действие больного. Поэтому, даже если возбуждение не очень выражено и складывается впечатление, что удержать больного будет легко, нужно быть готовым к его резкому сопротивлению. После введения аминазина больного необходимо госпитализировать и обеспечить строгий надзор, потому что кататоническое возбуждение бывает весьма продолжительным и нельзя рассчитывать, что оно будет окончательно купировано в результате мероприятий первой помощи.

6. Маниакальное возбуждение наблюдается в картине маниакального синдрома, главными признаками которого являются приподнятое настроение и выраженное стремление к деятельности. Больные испытывают необычайный прилив энергии, у них возникает множество планов, которые они пытаются немедленно осуществить. При слабо выраженной мании это состояние часто не производит впечатления болезненного: человек просто выглядит деятельным, энергичным, причем деятельность его действительно может быть очень продуктивной. Однако по мере того как состояние больного становится тяжелее, его активность возрастает настолько, что он уже оказывается неспособным осуществить все свои планы. К тому же эти планы становятся все более оторванными от реальности. Собственно маниакальное возбуждение заключается в том, что больной непрерывно берется за выполнение приходящих ему в голову идей; однако этих идей так много и замыслы сменяют друг друга так быстро, что больной не в состоянии выполнить ни одной из них.В период возбуждения веселое настроение больного может сделаться гневливым. Поэтому всякая попытка успокоить больного, упорядочить и ограничить его деятельность может вызвать мгновенную реакцию гнева и даже агрессии, хотя агрессивное поведение бывает далеко не таким тяжелым, как при состояниях, описанных выше. При оказании помощи медицинский работник обязательно должен постараться воспользоваться повышенным настроением больного, чтобы вступить с ним в «дружеский» контакт. Очень часто это удается, и тогда все дальнейшие мероприятия можно осуществить без механического стеснения больного. Однако при этом нужно быть постоянно готовым к резкому сопротивлению. В качестве купирующих возбуждение средств могут применяться аминазин, тизерцин, галоперидол, триседил в виде разовых или повторных инъекций. Последующая госпитализация больного необходима в связи с длительностью маниакального состояния.

7. Эпилептическое дисфорическое возбуждение. В большинстве случаев наблюдается при эпилепсии, хотя может возникать и при других органических заболеваниях мозга. Характеризуется возникновением выраженного эффекта злобы, гнева, тоскливого раздражения. Возможность контакта с больным сохраняется, однако все попытки успокоить больного обычно остаются безуспешными или даже усиливают его раздражительность. Поэтому не следует чрезмерно усердствовать, пытаясь уговорить больного — это может спровоцировать агрессию. Иногда целесообразно оставить больного одного, обеспечив в то же время строгий надзор за ним и при необходимости возможность немедленного вмешательства. Удерживать больного следует только при ясных агрессивных тенденциях. Из медикаментозных средств показан аминазин; полезно также введение седуксена (2—4 мл 0,5% раствора). По прошествии возбуждения необходимо считаться с возможностью возникновения эпилептического припадка.

8. Психопатическое возбуждение. Психопатические расстройства представляют собой патологию характера, поэтому психопатическое возбуждение есть проявление аномальных особенностей личности больного. Оно развивается в ответ на внешнюю, обычно конфликтную, ситуацию. Проявления его могут быть очень разнообразными, но все поведение в целом обычно носит отчетливо демонстративный характер; «подтекст» его заключается в стремлении устрашить или разжалобить окружающих. В соответствии с этим можно наблюдать обширную гамму действий, начиная с грубых оскорблений, угроз и агрессивных актов (редко по-настоящему тяжелых) и кончая рыданиями, самоповреждениями и даже демонстративными суицидальными попытками. Помощь больному может быть быстрой и эффективной только при условии правильного поведения медицинского работника. Следует оставаться совершенно хладнокровным, не обнаруживая ни страха перед больным, ни сочувствия его притязаниям. Сочувствие может быть высказано только в связи с общим состоянием здоровья больного, которое привело к данной реакции. Внутримышечное введение аминазина или седуксена требуется редко. Обычно достаточно дать внутрь неулептил (10—20 мг), седуксен (от 5 до 20 мг) или элениум (от 5 до 20 мг).

НАБОР №1

для оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях

вне лечебного учреждения взрослому населению

№ п/п	Перечень лекарственных препаратов	Ед.измерения	количество
	нитроглицерин таб. 0.0005 N 40	уп.	1
	кордафен (нифедипин) 10мг	уп.	1
	капотен (каптоприл) 25 (50) мг	уп.	1
	аспирин таблетки по 0,5	уп.	1
	сальбутамол (беротек) 30мл.- ингалятор	уп.	1
	супрастин № 10	уп.	1
	настойка валерианы (или валокордина) 30 мл	уп.	1
	5% спиртовый р-р настойки йода	уп.	1
	спирт нашатырный 10% - 10 мл	уп.	1
	перекись водорода во флаконах 3% р-ра 30 мл	уп.	1
Лекарственные препараты, применяемые при «анафилактическом шоке»:
	**адреналина гидрохлорид 1 мл	уп.	1
	гидрокортизон 0.025 (0.05) с растворителем или преднизолон 30 мг-2 мл	уп.	1
	хлоропирамин (супрастин) 2% - 1 мл	уп.	1
	раствор натрия хлорида 0,9 % -10мл	уп.	1

НАБОР № 2

для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях

в лечебном учреждении взрослому населению

№ п/п	Перечень лекарственных препаратов	Ед. измерения.	количество
	адреналина гидрохлорид(эпинефрин) 0,1 % -1	уп.	1
	допамин 0.5% - 5.0	уп.	1
	фенилэфрин (мезатон	уп.	1
	нитроглицерин таб. 0.0005 N 40	уп.	1
	верапамил (финоптин) 0.25%-2 мл	уп.	1
	кордарон 5мл	уп.	1
	лидокаин (10%)	уп.	1
	хлоропирамин (супрастин) 2% - 1 мл	уп.	1
	атропин 0.1%-1мл	уп.	1
	фенотерол ( беротек, партусистен) - аэрозоль	уп.	1
	эуфиллин (аминофиллин) 2,4 % -10мл	уп.	1
	капотен (каптоприл) 25 (50) мг	уп.	1
	гидрокортизон 0.025 (0.05) с растворителем	уп.	1
	преднизолон 30 мг	уп.	1
	фуросемид ( лазикс) 1%-2 мл	уп.	1
	баралгин 5мл	уп.	1
	метамизол натрий (анальгин) 50% - 2 мл	уп.	1
	кеторолак 1мл	уп.	1
	диклофенак 5мл	уп.	1
	дроперидол 0.25%-10 мл	уп.	1
	коргликон 0,06% - 1 мл	уп.	1
	бендазол (дибазол, глиофен) 1%	уп.	1
	дротаверин (но-шпа) 2% - 2 мл	уп.	1
	магния сульфат 25% - 10 мл	уп.	1
	диазепам ( сибазон) 0.5%- 2 мл	уп.	1
	гепарин 5000ед./мл	уп.	1
	аспирин, таблетки по 0,5	уп.	1
	аминокапроновая кислота 5 % -100мл.	фл.	1
	этамзилат (дицинон) 12,5% 2мл.	уп.	1
	натрия хлорид (Рингера-Локка) 0.9% 200 мл	фл.	2
	реополиглюкин 200мл	фл.	1
	глюкоза 40% - 10мл	уп.	1

1.Технология оказания доврачебной медицинской помощи при приступе удушья при бронхиальной астме