19. Коррекция протеза.

Осматриваем слизистую и в местах, где есть гиперемированная, воспаленная слизистая, или образовались язвы (декубитальные – от давления) окрашиваются эти места химическим карандашом, потом одеваем опять протез и эти места переснимаются на протезе, их убираем. Кроме того, болезненные точки определяют пальпаторно и удаляют.

БЮГЕЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ.

К частичным съемным протезам, кроме пластиночных, относятся еще и бюгельные протезы.

Это конструкция замещающих лечебных аппаратов, позволяющих полностью восстановить откусывание и разжевывание пищи, при этом жевательное давление распределяется между оставшимися зубами и слизистой оболочкой с подлежащей костной тканью беззубых участков альвеолярного отростка.

Вариантов конструкций бюгельных протезов много, они зависят от топографии дефектов зубных рядов.

Основной особенностью этих видов протезов является металлический каркас и базис с искусственными зубами, выполненный из пластмассы.

Металлический каркас состоит из:

- дуги на в/ч или н/ч (дуга по немецки – бюгель);

- седел для фиксации базиса;

- кламмеров, опорно-удерживающего типа.

Показания к применению бюгельных протезов.

1).Дефекты зубных рядов, причем все 4 класса по Кеннеди. В 3-ем классе, когда отсутствует более

3-х зубов, а 4 класс – когда во фронтальном участке зубы отсутствуют, а боковые зубы подвижны, надо изготовить шинирующий бюгельный протез.

2). Применение шинирующих бюгельных протезов при заболеваниях пародонта.

Противопоказания к бюгельному протезированию.

1). Аллергия на пластмассу, на металл;

2). Незаживающие язвы в полости рта;

3). Наличие в области верхушек корней опорных зубов патологических процессов;

4). Атрофия альвеолярного отростка и патологические прикусы.

Опорно – удерживающие кламмера.

Существует 5-ть видов крепления бюгельных протезов на челюсти:

- кламмерная система;

- система на балках (Румпеля, Шредера);

- система на вкладках (Чайса);

- система на аттачменах (замках);

- система на телескопических коронках.

Кламмерная система

Является наиболее перспективной и широко распространенной ввиду своей доступности, хотя в настоящее время во всем мире стали применять и другие системы крепления.

По функции различают следующие виды кламмеров:

- удерживающие (для частичных съемных пластиночных протезов);

- опорные (представлены окклюзионными накладками, применяются в бюгельном

протезировании);

- опорно-удерживающие (для бюгельных и мостовидных протезов).

Обычный опорно-удерживающий кламмер состоит из: - двух плеч (вестибулярное и оральное);

- тела;

- окклюзионной накладки;

- отростка.

Окклюзионная накладка имеет форму чайной ложечки. Если есть глубокие фиссуры, то можно ее применять, не обрабатывая зуб, в противном случае врач выпиливает ящикообразное углубление в зубе. Если необходимо в одном зубе с обеих сторон расположить окклюзионные накладки, то углубления не доходят до середины зуба, а делаются по краям, так как нет выворачивающего зуб эффекта. Если окклюзионная накладка одна, то она должна доходить до середины зуба.

При планировании конструкции протеза необходимо соблюдать кламмерные линии. Кламмерная линия – это линия между двумя кламмерами.

а). Если кламмер один – то точечное крепление;

б). Если два – то линейное крепление;

в). Если больше двух – то плоскостное.

На в/ч лучше всего по диагонали. На н/ч – по трансверзальной кривой. Самый плохой вариант – по сагиттальной кривой.

Существует несколько способов крепления кламмеров в бюгельном протезе.

1). Стабильное (жесткое),

2). Полулабильное (полужесткое, полуподвижное),

3). Лабильное (подвижное или шарнирное).

Стабильное - применяется в промежуточных седлах, в этом случае тело кламмера соединено с седлом, давление идет на опорные зубы через окклюзионную накладку.

Полулабильное – применяется тогда, когда концевой дефект, медиальный опорный зуб должен быть устойчивым. В этом случае кламмер соединен с седлом посредством полоски или дуги. Давление комбинированное: на зуб и на слизистую оболочку.

Лабильное – применяется в концевых седлах, если медиально стоящий зуб имеет подвижность I степени. В этом случае между телом и отростком кламмера вваривается шарнир. Давление в основном идет через слизистую оболочку на альвеолярный отросток.

В 1956 году во Франбурге на Майне группой инженеров, зубных техников и стоматологов под руководством доктора Нея была разработана система, состоящая из 5 кламмеров.

Так как в полости рта зубы никогда не располагаются вертикально, а стоят с небольшим наклоном, то кламмера применяются самые разнообразные.

Если зуб разделить по экватору на две части: 1).верхняя часть (от экватора до жевательной поверхности) будет называться окклюзионной или опорной; 2).от экватора до шейки называется удкрживающей, пришеечной, а чаще ретенционной. Эту линию называют разделяющей.

Кламмер Нея № 1 – применяется, если зуб приближенно стоит к вертикали. Это жесткий двухплечий Опорно-удерживающий кламмер. Плечи охватывают зуб с двух сторон: вестибулярной и оральной. Плечи не дают ему смещаться в стороны. Верхняя часть кламмера жесткая, а нижняя часть кламмера (фиксирующая) наиболее мягкая. Если мы мысленно проведем перпендикуляр от экватора до десны, то это пространство называется – поднутрением. Оно окружает зуб со всех сторон. Этот жесткий

кламмер мы пускаем в пределах разделительной линии. Если этот кламмер изготав-

ливается из золота, то можно пустить в поднутрение на небольшую глубину.

Давление идет только на опорные зубы.

Этот кламмер применяется при включенных дефектах зубного ряда и

прямостоящих, не наклоненных молярах, с хорошо выраженным экватором.

Этот кламмер был предложен в 1921 году и еще называется кламмером Аккера.

Кламмер Нея № 2 – раздвоенный или расплющенный. Плечи были предложены Роучем. При этом

варианте плечи соединены с телом при помощи дуг.

Этот тип кламмеров применяется, когда разделительная линия проходит высо-

ко, в ближайшей к дефекту зоне. Если у зуба резко выражен экватор и глубокие

поднутрения и в протезах, замещающих концевые дефекты. Плечо кламмера

хорошо пружинит.

Кламмер Нея № 3 – типа 1–2 (комбинированный), так как одно плечо от Нея № 1, а второе - от Нея

№ 2. Применяется, если разделительная линия имеет не одинаковое направление на

различных частях зуба. Чаще это происходит на молярах при их наклонах и при

развороте. Применяется при концевых и включенных дефектах зубного ряда.

Плечо Роуча с той стороны, куда наклонен зуб.

Кламмер Нея № 4 – одноплечий, «обратного» действия. Применяется на зубах с атипичным

расположением разделительной линии, при наклоненных или повернутых зубах.

Применяется при концевых и промежуточных дефектах зубного ряда на клыках и

премолярах. В седло этот кламмер не вваривается, отросток отходит от орального

конца плеча кламмера и идет к дуге.

Кламмер Нея № 5 – одноплечий, кольцевой. Его применяют при наклоне одиночностоящих моляров

с высоко поднятой разделительной линией на стороне наклона и низкоопустивщей-

ся на противоположной стороне зуба. Имеется две окклюзионные накладки и одно

плечо. Так как плечо очень длинное, то имеется перемычка, соединяющая кламмер

с плечом. Если на в/ч моляр наклонен в сторону щеки, а на н/ч – в сторону дна по-

лости рта, то в таких условиях применяют кламмер Нея № 5, он обеспечивает хоро-

шую опору, но малофиксирующие свойства, поэтому с другой стороны надо

ставить подобный или другой кламмер.

Дуга и ее расположение на челюстях.

Дуга является соединительной конструкцией с другими металлическими частями каркаса. По способу изготовления она может быть: - гнутой;

- штампованной;

- цельнолитой.

Назначение дуги: - соединение седел бюгельного протеза;

- опорная функция;

- стабилизирующая функция.

Размеры и положение дуги зависят от: 1).формы орального ската альвеолярного отростка;

2).от степени дефекта зубного ряда;

3).от глубины небного свода;

4).от челюсти, на которую изготавливается бюгельный протез.

Дуга должна отстоять от слизистой оболочки на 0,5-1,0мм и быть параллельно линии поверхности ската во избежание образования пролежней.

На в/ч дуга имеет ширину = 5-10мм (может быть и больше), толщину = 1,5-2,0мм.

Варианты расположения дуги на в/ч.

1). В переднем отделе твердого неба, ширина больше 5-10мм ввиде металлической пластины, толщина меньше 1,5-2,0мм, для уменьшения воздействия на фонетику.

2). В средней трети неба.

3). В передней и средней части задней трети твердого неба на 10-12мм впереди линии А. Это считается самое лучшее расположение дуги, так как не мешает пациенту ни при жевании, ни при разговоре.

Варианты расположение дуги на н/ч.

На н/ч дуга располагается на посередине расстояния между шейками фронтальных зубов и дном полости рта. Имеет размеры: ширина = 3,0-3,5мм, толщина = 1,5-2,0мм. Отстояние от слизистой оболочки зависит от степени податливости слизистой оболочки, подвижности опорных зубов и формы язычного ската.

Форма язычного ската на н/ч бывает: 1).пологая – дуга отстоит до 1,0мм;

2).отвесная – дуга отстоит на 0,5-1,0мм.

Если есть поднутрения (впадины) на оральной стороне альвеолярного отростка, то на уровне поднутрений еще отступя 0,5мм.

Дугу делают полуовальной формы, с закругленными концами. Заканчивается дуга в области дефектов зубного ряда сеткой, так называемым седлом.

Невозможно изготовить дугу на н/ч:

- при незначительном расстоянии между шейками зубов и дном полости рта;

- при высоком положении язычной уздечки;

- при заболеваниях пародонта (шинирующие бюгеля).

В этих случаях изготавливается многозвеньевой кламмер.

Седла бюгельного протеза.

Назначение седел бюгельного протеза:

1). Фиксация базиса с искусственными пластмассовыми зубами.

Располагаются седла в области дефекта зубного ряда. Могут незначительно покрывать гребень с вестибулярной стороны и отстоять от слизистой оболочки на 0,5мм.

Форма седел бюгельных протезов:

- лестничная;

- петельчатая или форма сетки.

При конструировании седла важно создать плотный контакт между седлом и опорным зубом, не травмировать десневые сосочки, толщина седла не более 1,0-1,5мм. Материалом для дуги и седел служит КХС, сплавы золота, в редких случаях платина, а также импортные сплавы.

Дуги бывают: - поперечные (основные);

- обходные (дополнительные), которые служат для соединения небольших

близлежащих седел с основной дугой.

Изготовление рабочей и вспомогательной модели.

Существует два метода получения цельнолитого бюгельного протеза:

1). Отмоделированный каркас снимается с модели, при этом его предварительно укрепляют металлическими стержнями (армирующими стержнями). Этот способ применим при несложных конструкциях бюгельного протеза.

2). Когда каркас отливается прямо на огнеупорной модели. Подводится литниковая система (система каналов, по которым идет расплавленный металл) и каркас отливается. Этот способ применяется при сложных конструкциях бюгельного протеза.

Если модель применяется как диагностическая при параллелометрии, то это вспомогательная модель (гипс, супергипс). Для несложного литья – рабочая модель.

Параллелометрия рабочей модели, расчерчивание ее.

Устройство параллелометра. Понятие о «поднутрении».

Существует несколько методов нахождения расположения кламмеров на зубах:

1).произвольный выбор;

2).метод выявления среднего наклона;

3).метод выбора.

После анализа гипсовой модели и расчерчивания на ней рисунка каркаса мы должны получить диагностическую модель. Ее отливают из высокопрочного гипса (может быть комбинированной). Получив эту модель, приступают к анализу параллелометрии. После того как ее проанализировали в параллелометре, нашли расположение Опорно-удерживающих кламмеров, путь введения протеза, а также расположение дуг, если есть – многозвеньевых кламмеров, седел, так как они не должны касаться слизистой полости рта. Для этого под дуги и седла делают подкладки из металлической фольги. Для дуги н/ч – толщина подкладки 0,3-0,5мм, для в/ч – 0,2-0,3мм, а под седла – 0,8-1,2мм.

В бюгельном протезе не все опорные зубы покрываются коронками, это делается только в следующих случаях: - аномалия формы зубов;

- большое разрушение коронки зуба кариесом;

- обнажение шейки зуба;

- гиперестезия эмали;

- наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллельность стенок зубов.

Планирование конструкции протеза заключается в следующем:

1).- в определении пути введения и выведения протеза;

2).- нахождение наиболее удобного расположения разделительной линии на опорных зубах и в соответствии с ней расположение кламмеров;

3).- восстановление границ базиса, положение дуги на небе на в/ч и альвеолярном отростке на н/ч;

4).- в выборе конструкции Опорно-удерживающих элементов (кламмеров, ответвления, отростков, непрерывного кламмера и т.д.).

Все это в целом и составляет рисунок каркаса протеза.

Устройство параллелометра.

Параллелометры бывают двух видов:

1). Столик подвижен, основание неподвижно;

2). Столик неподвижен, основание подвижно.

Столик состоит из:

- основания с фиксирующим винтом;

- шарнирного устройства;

- площадки с 4 винтами для закрепления модели.

Сам параллелометр состоит из:

- основания маховика; - вертикальной стойки; - горизонтального кронштейна с фиксирующими элементами (цанговое крепление); - в него вставлены различные рабочие элементы; - коробка с рабочими элементами.

Произвольный метод нахождения расположения кламмеров.

Модель из высокопрочного гипса установлена на столе так, чтобы ее основание находилось в строго горизонтальном положении. В цанговое устройство устанавливается грифель. Затем к каждому опорному зубу по очереди подводится грифель параллелометра, и чертят на зубах разделительную линию. Линия может не совпадать с анатомическим экватором зуба, так как это зависит от наклона зуба и поэтому расположение плеч кламмеров на определенных зубах будет неудовлетворительным.

Метод выявления среднего угла наклона продольных осей опорных зубов.

При этом методе стенки модели должны быть строго параллельно обрезаны. Этот метод позволяет найти плечо не только с оральной, но и с вестибулярной стороны.

Недостаток метода – он не учитывает эстетического вида и кламмера на фронтальных зубах искажают внешний вид пациента. Проводя этот метод, сначала находят оси опорных зубов, а затем, продлив оси опорных зубов до их пересечения, находят биссектрису угла. Она и будет являться осью для каждого зуба.

Метод выбора.

Укрепляем модель на столике параллелометра строго горизонтально (нулевой наклон). Анализирующий стержень подводим к каждому опорному зубу по очереди и изучаем величину опорной и удерживающей поверхности. Может оказаться, что на одном или нескольких опорных зубах создаются хорошие условия для расположения кламмеров, а на других неудовлетворительные. Тогда модель рассматривают под другим углом наклона. Из нескольких наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшие условия для фиксации опорных зубов.

Существует 4 вида наклона моделей:

1).передний; 3).правый боковой;

2).задний; 4).левый боковой.

Выбрав наиболее рациональный наклон модели, анализирующий стержень заменяем грифелем и на опорных зубах очерчиваем разделительную линию. Данный метод позволяет учитывать при конструировании бюгельного протеза требования эстетики и одновременно позволяет выбрать рациональный путь введения протеза. Путь введения прямопротивоположен пути выведения протеза. Плечи кламмеров равномерно суживаются в направлении от окклюзионной накладки к концу плеча.

Моделирование каркаса бюгельного протеза.

Его начинают с Опорно-удерживающих кламмеров. Далее моделируются шинирующие элементы (многозвеньевые). После этого мы моделируем седла и дуги. Моделирование ведется строго под контролем прикуса. Дуги моделируются по намеченному рисунку. Моделирование дуги и седел надо проводить тщательно. После того, как смоделировали каркас, его отливаем на модели или без нее. Отмоделированный каркас должен быть без допуска на обработку и иметь законченный вид.

Дальше изготовление идет как частичный съемный пластиночный протез.

ПОЛНЫЕ СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ.

АНАТОМО–ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦА ПРИ

ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ.

Потерю зубов следует считать одним из признаков преждевременного старения. Причины, вызывающие потерю зубов, чаще всего следующие:

- кариес и его осложнения;

- заболевания пародонта.

Полное отсутствие зубов встречается: у 1 из 100 в возрасте от 40 до 49 лет;

у 5,5% - в возрасте от 50 до 59 лет;

у 25% - в возрасте старше 60 лет.

Потеря всех зубов приводит к значительным изменениям лицевого скелета вследствие атрофических процессов в челюстных костях, слизистой, мышцах.

Углубляются подбородочная и носогубные складки лица, образуются дополнительные складки, морщины, западают щеки и губы, изменяется положение кончика носа, происходит изменение в височно-нижнечелюстных суставах. В связи с законами атрофии костной ткани в большей мере атрофия идет с вестибулярной стороны на в/ч и с язычной стороны на н/ч, что приводит к образованию патологической (старческой) прогении. Перечисленные изменения нарушают функции жевания, речи, деятельности ЖКТ, эстетику.

Анатомо-физиологические особенности в/ч.

После потери зубов и атрофии альвеолярного отростка уздечка верхней губы и переходные складки оказываются близко расположенными к вершине альвеолярного гребня и, при сокращении мышц, сбрасывают протез с его ложа. Атрофия челюсти и альвеолярного отростка больше выражена с вестибулярной стороны. Уменьшение размеров альвеолярного отростка и бугров ведет к уменьшению размеров в/ч, относительно н/ч. На в/ч может быть выражен торус, который мешает протезированию.

Анатомо-физиологические особенности н/ч.

С потерей зубов атрофируется альвеолярная часть и тело н/ч. Подбородочное отверстие приближается к вершине альвеолярного гребня. Ветви и тело н/ч становятся меньше, а угол н/ч – более тупым, губы западают, мягкие ткани приротовой области атрофируются, подбородок заостряется и выступает, кончик носа свисает. Атрофия костной ткани на н/ч в большей степени выражена с язычной стороны. При этом создается несоответствие между размерами альвеолярных и базальных дуг челюстей. Дуги н/ч оказываются шире дуг в/ч. На н/ч с язычной стороны могут быть расположены костные выступы – экзостозы, чаще они расположены на уровне премоляров.

Подготовка полости рта при изготовлении полных съемных протезов.

1). Психотерапевтическая подготовка. К этим протезам больной относится чаще негативно. Это может послужить причиной отказа больного от протезов, изготовленных по всем правилам зубопротезирования. В связи с этим необходимо уделять должное внимание желаниям пациента. Например: хочет белые зубы. У пациентов, утративших все зубы, под влиянием психотравмирующих факторов могут возникать нервные срывы. Врачу необходимо установить контакт с пациентом, завоевать его доверие. Пациент должен быть осведомлен об особенностях полных съемных протезов. О принципиальных отличиях искусственных зубов от естественных. О пределах возможного восстановления речи, жевательной функции, эстетики и т.д.

Необходимо указать, что протез для больного необходим, как лечебное средство. Психологическая подготовка проводится с учетом темперамента конкретного человека.

2). Общая подготовка полости рта. Это: - санация полости рта,

- специальная подготовка протезного ложа.

а). Санация сводится к устранению патологических процессов воспалительного характера слизистой оболочки, челюстей и костей, прилегающих к этой области, а также удаление зубов и корней зубов, не подлежащих лечению. Принято считать, что одиночные зубы на в/ч препятствуют созданию непрерывного кругового клапана. Поэтому их следует удалять. Однако это положение, в последнее время, пересмотрено по многим причинам. На в/ч удаляются одиночностоящие зубы II-III степени подвижности, чтобы создать круговой клапан и функциональную присасываемость протеза. Устойчивые зубы на в/ч остаются, когда на противоположной стороне имеется хорошо выраженный альвеолярный отросток, обеспечивающий вместе с оставшимся зубом стабилизацию протеза.

На н/ч следует щадить одиночностоящие зубы и оставлять даже зубы II-III степени подвижности, предварительно укоротив их или в случае необходимости депульпировав оставшиеся зубы. Можно их эффективно использовать, применив телескопическую систему крепления, то есть двойную коронку: внутренняя коронка – в виде колпачка покрывает культю зуба и заходит на 0,5мм под десну, она фиксируется на зубе на цемент. Наружная коронка – доходит до десны и с оральной стороны у шейки имеет зацепы, связывающие эту коронку со съемным протезом. Она вместе со съемным протезом снимается.

Не следует удалять последний клык или премоляр, если на противоположной стороне челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор, так как в подобных случаях диагональное расположение ретенционных пунктов обеспечивает надежную фиксацию даже при плоском небе. Многие стоматологи рекомендуют использовать здоровые корни зубов в качестве опоры для съемных протезов. В этом случае жевательное давление протеза передается не только на слизистую, но и на корень, увеличивая жевательную поверхность. Кроме того, сохранение корней замедляет атрофию альвеолярного отростка.

б). Чаще всего сюда входит хирургическая подготовка:

- альвеолотомия, то есть скусывание острых краев лунки зуба;

- удаление экзостозов, торуса;

- удаление рубцовых, измененных тканей;

- иссечение уздечки или тяжей.

КЛАССИФИКАЦИИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ.