1.11. Кома

Кома – (глубокий сон) состояние патологического торможения ЦНС, характеризующееся утратой сознания и рефлексов, критическим расстройством регуляции внутренних органов.

Кома – это всегда синдром какого-либо заболевания, финал его прогрессирования, поэтому необходимо своевременно диагностировать характер возникшего повреждения и развившееся в связи с этим самостоятельное заболевание.

Этиопатогенез

Выделяют две основные группы причин. Первую – составляют структурные повреждения (травмы) центральной нервной системы. Вторую – метаболические нарушения и интоксикации экзо- или эндотоксинами. По локализации: Супратенториальные (выше тенториальной вырезки) - поражается преимущественно кора головного мозга, а также субтенториальные

(ниже тенториальной вырезки) - поражается ствол.

Обе группы причин вызывают либо дезинтеграцию функции ретикулярной формации, нарушение деятельности ствола головного мозга («кома – это шок ретикулярной формации»), либо аналогичное нарушение деятельности полушарий головного мозга (например, масс-эффект одного из полушарий).

Механизмом является повреждение или интоксикация, вызывающие: гипоксию головного мозга, ацидоз, нарушение баланса электролитов, дефицит энергетических веществ или блокаду их утилизации (глюкозы) повышение гидрофильности головного мозга и внутричерепного давления, отёк, торможение коры и выключение сознания.

Синдромные проявления комы

Потеря сознания, гипервентиляция, гипотензия, судороги, периодическое шумное дыхание, сердечные аритмии, электролитный дисбаланс, интоксикационный синдром, повышение внутричерепного давления, расстройства функции тазовых органов, ослабление рефлексов, появление патологических рефлексов.

Основная цель осмотра - оценить состояние больного, постараться выяснить причину комы, контролировать эффективность проводимой терапии.

Обследование больного в коматозном состоянии

Анамнез - собирается от очевидцев. Необходимо установить:

• начало комы (внезапное, постепенное)

• недавние жалобы пострадавшего (головная боль, депрессия, очаговая слабость, головокружение)

• недавняя травма

• перенесённые заболевания (диабет, уремия, болезни сердца)

• доступ к лекарствам (седативные, психотропные).

Общий врачебный осмотр ставит целью оценить

• состояние сознания (см. ниже)

• витальные признаки (А/Д, пульс, дыхание)

• окраску кожных покровов, температуру (резкое похолодание свидетельствует о нарушении периферического кровообращения), влажность и тургор ткани. Например, резкая бледность характерна для анемии, сероватый оттенок – интоксикации, желтушность - патологии печени или гемолитического криза; диффузный цианоз - порока сердца синего типа, ярко-розовый цвет кожи - отравления угарным газом, мраморный рисунок - расстройства микроциркуляции.

Оценка состояния микроциркуляции проводится методом “белого пятна”, который заключается в следующем: при умеренном надавливании в течение 2-3 сек. на участок кожи в области тыла кисти, пятки или ушной раковины - появляется белое пятно, если оно сохраняется более 3 сек. - налицо нарушение микроциркуляции.

• тургор глазных яблок

• наличие признаков травмы

• наличие признаков какого-либо острого или хронического заболевания

• следы инъекций, запах алкоголя, ацетона, аммиака

• ригидность шеи

• запах выдыхаемого воздуха: ацетон, мочевина, алкоголь или его суррогаты.

Далее последовательно оценивается:

-болевая чувствительность,

-сухожильные, брюшные, подошвенные патологические рефлексы;

-размер зрачков,

-равномерность зрачков,

-положение глазных яблок,

Основные характеристики неврологического статуса:

• речь

• самостоятельное открывание глаз

• реакция зрачков на свет (зрачковый рефлекс отражает поражение верхнего отдела среднего мозга)

• самопроизвольное движение глазных яблок (“плавающие”, нистагм)

• окулоцефалические реакции – отражают состояние ствола, в норме при повороте головы в сторону, взор пациента отклоняется в ту же сторону. При нарушении функции ствола возникает «феномен куклы» – при повороте головы в любую сторону взор остаётся фиксированным по средней линии.

• окуловестибулярные реакции помогают установить локализацию патологического очага - исследуют с помощью калорической пробы в области слухового прохода, заключается в появлении отклонения глазных яблок, расходящемся косоглазии, нистагма и др.

• корнеальный и конъюнктивальный рефлексы свидетельствуют о патологическом процессе в области моста мозга

• глоточный и небный – отражают поражение продолговатого мозга

• характер дыхания (регулярное, периодическое, атактическое)

• двигательные реакции

• глубокие сухожильные рефлексы

• тонус мышц.

Нейроофтальмологическое исследование

• глазное дно: изменение диска зрительного нерва, сетчатки, сосудов (расширение, сужение).

В дальнейшем: ЭХО-энцефалография, ЭЭГ, краниография полипозиционная, ангиография, компьютерная томография.

Неотложные лабораторные исследования.

Кровь

• общий анализ

• глюкоза плазмы

• электролиты (натрий, калий, хлор, кальций)

• мочевина или креатинин

• осмоляльность

• рН, Ро2, Рсо2, Нв СО (при возможности)

Спинномозговая жидкость – см. люмбальная пункция.

ЭКГ.