Оценка результатов смад

В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993) результаты обследо­вания могут быть признаны пригодными для статистического анали­за в том случае, если выполнено не менее 80% удачных измерений из запрограммированных на 24 часа. При установленном режиме изме­рений АД — каждые 20 минут с 7 до 22 часов и каждые 30 минут в ос­тавшиеся 9 часов,— общее число составляет 65 удачных измерений.

Оценка результатов СМАД проводится в следующем порядке:

• анализ результатов всех удачных измерений; причины неудач­ных измерений устанавливаются при сопоставлении АД с записями в дневнике самонаблюдений;

• визуальная оценка графиков, полученных при СМАД;

• оценка максимальных, минимальных и средних величин АДс, АДд, среднего АД (САД), пульсового АД (ПАД) и их динамики за период наблюдения по графикам и цифровым таблицам;

• оценка максимальных, минимальных и средних величин ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам и цифровым таб­лицам;

• оценка вариабельности — стандартное отклонение;

• оценка суточного индекса (циркадианный ритм АД);

• определение циркадианного индекса частоты сердечных со­кращений (ЧСС);

• оценка временного индекса и индекса площади.

Интерпретация результатов смад

Средние величины АД — среднеарифметические значения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выбран­ных возрастных норм АД. Затем оценивается величина ПАД как раз­ница между АДс и АДд (норма 40—55 мм рт. ст. в течение суток).

Стандартное отклонение — вариабельность АД, наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней вели­чины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Предельно допустимые значения колебаний АД для детей находятся в стадии разработки.Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь. Превышение хотя бы одного из четырех нор­мальных показателей расценивается, в совокупности с другими из­мененными параметрами, как преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС).

При оценке вариабельности АД учитывается активность пациен­та, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияю­щие на АД и нашедшие отражение в дневнике самонаблюдений.

Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ночного снижения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.По величине СИ выделяют несколько типов изменения АД в ночное время:

• оптимальная степень ночного снижения САД — 10—22% — группа dippers (дословно — «нисходящий сброс»);

• недостаточная степень ночного снижения САД — 0—10%, группа non-dippers (отсутствие нисходящего сброса). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазоренальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, вегетодистония, эндокринная патология (болезнь Иценко—Кушин- га, сахарный диабет);

• сниженный СИ не свидетельствует однознач­но о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но частота ее встречаемости при указанных заболеваниях значительно выше;

• чрезмерная степень ночного снижения САД — более 22%, группа over-dippers (чрезмерный нисходящий сброс), может встре­чаться как у больных с вегетодистонией, так и у страдающих эссенциальной артериальной гипертензией;

• ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД превы­шает дневное САД, СИ меньше 0, что наблюдается при тяжелых нарушениях функций почек.

Суточный индекс ЧСС (циркадианный индекс ЦИ) представ­ляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему зна­чению ЧСС ночью, т. е. отражает степень ночного снижения частоты пульса: ЦИ = 1,32 (1,24—1,41) — норма; ЦИ < 1,2 — ригидный пульс, может наблюдаться при выраженной ваготонии и некоторых заболе­ваниях; ЦИ > 1,5 — свидетельствует о симпатикотонии.

Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, частых пробуждениях, сопровождающихся повышением АД, неправильном выборе границ периода бодрствования и ночного сна. Необходимо исключить другие причины изменения ЧСС — нарушения сердечно­го ритма и проводимости и др.

Временной индекс (ВИ) — продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в процентах. В норме в течение суток АД повыша­ется при эмоциональной либо физической нагрузке. Когда ВИ при­ближается к 100%, это свидетельствует о постоянно повышенном АД. В этом случае ВИ перестает отражать динамику колебаний АД, становится неинформативным при постоянно высоких величинах АД.

Индекс площади гипертонии — величина превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в мм рт. ст. в час. Определяется как площадь на графике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от времени, а снизу — линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД. Отношение индекса площади к временному индексу > 2—2,5 ха­рактерно для преобладания симпатического влияния, обусловли­вающего повышение АД. Отношение индекса площади к временному индексу, равное 1—2, свидетельствует о постоянно, но умеренно повышенном АД. В этом случае можно предполагать: симптоматическую артериаль­ную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или пре­рывистый сон, погрешность измерения.

На основании проведенного СМАД, анализа и интерпретации полученных результатов выявлены три варианта суточного ритма АД: симпатикотонический, ваготонический и смешанный, разли­чающиеся по величине среднего АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному индексу.

Симпатикотонический тип. Симпатикотонический вариант разделен на два подтипа — а и б.

а. При анализе графиков отмечается высокая амплитуда осцил­ляции АД, расположение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней границей нормы. В течение суток выявляются: повышенное среднее АДс и пульсовое АД (ПАД) при нормальных значениях диастолического АД (АДд); повышенная вариабельность (больше 12 мм рт. ст.) АДс днем и (или) ночью; нормальный суточ­ный индекс (СИ), если пациент хорошо спал; высокий временной индекс (ВИ) — больше 39% и индекс площади АДс в течение суток при нормальном временном индексе АДд, при этом индекс площади АДс больше временного индекса АДс в 2 и более раза. ВИ АДд днем может быть больше 26%, а ночью снижаться до 10—15% (но не ниже 10%).

б. Если при анализе результатов СМАД, помимо изменений, ха­рактерных для симпатикотонического типа, выявляется стойкое по­вышение АДд в течение суток (средние значения выше возрастной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ больше 2), то можно предположить артериальную гипертензию пубертатного периода (при обследовании подростков). Диагноз должен основы­ваться на результатах полноценно проведенного СМАД, наличии со­ответствующей клинической картины и отягощенного по артериальной гипертензии семейного анамнеза в 1—11-м поколении.

Ваготонический тип. При анализе графиков отмечается не­большая амплитуда осцилляции АД, расположение кривых средних значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы.

При анализе величин АД выявляются: низкие средние значения и монотонность АД в течение всего времени суток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или больше 22% СИ; низкие показа­тели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, приближающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.

Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при ко­тором среднее значение АД не превышает возрастных границ нормы. При анализе таблиц выявляются признаки как симпатикотонического, так и ваготонического типа.

Компьютерный анализ результатов СМАД как самостоятельного диагностического метода значительно повышает продуктивность ис­следования, учитывая большое количество расчетных показателей. Результаты компьютерного анализа представляются в виде графиков (рис. 6.13) либо выводятся в форме таблицы.

Наряду с этим СМАД используется как методика, дополняющая суточное ЭКГ мониторирование (см. раздел 6.8.3).

Рис. 6.13. График суточного мониторирования АД. Значительное повышение АД в ночные часы и с 12 до 15 часов