Инсульт

Мозговым инсультом (от лат. in-sulfare — прыгать, скакать) называется внезапно наступающее нарушение мозгового кровообращения, в результате которого развиваются деструктивные изменения головного мозга и появляются стойкие симптомы его органического поражения. Принято различать два вида инсульта— геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (мозговой инфаркт, размягчение мозга).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.

Это острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся кровоизлиянием в ткань мозга (паренхиматозное), подпаутинное пространство (субарахноидальное кровоизлияние) или в желудочки мозга (вентрикулярное кровоизлияние). Возможны смешанные формы.

В течении болезни выделяют три периода: острый, восстановительный и резидуальный.

Паренхиматозное кровоизлияние.

Основная причина – гипертоническая болезнь, диапедез или разрыв сосуда.

Излившаяся кровь разрушает мозговую ткань, раздражает мозговые оболочки, что проявляется очаговыми и менингиальными симптомами.

Возникает отёк головного мозга, повышается внутричерепное давление, возможно смещение и ущемление участков мозга, что приводит к нарушению сознания и расстройству жизненно важных функции: дыхания, сердечно – сосудистой деятельности терморегуляции.

Патоморфология. Очаги кровоизлияния в основном возникают в бассейне средней мозговой артерии в области внутренней капсулы и подкорковых узлов.

Геморрагические очаги могут возникать не только в полушариях мозга, но и в мозговом стволе и мозжечке.

Клиника.

Острый период характеризуется резко выраженными общемозговыми симптомами, которые порой полностью маскируют очаговую симптоматику. Заболевание начинается днем, остро, без предвестников, в момент физического или эмоционального напряжения. Больной ощущает сильную головную боль, падает, теряет сознание, развивается кома. АД повышено, пульс напряжен, дыхание хрипящее, шумное, зрачки на свет не реагируют, анизокория с расширением зрачка на стороне очага, голова и глаза больного повернуты в противоположную параличу сторону («больной смотрит на очаг»), позывы на рвоту, лицо багрово – красное.

При осмотре: гемиплегия с низким тонусом парализованных мышц. Парализованные конечности при поднятии падают, как плети. Глубокие рефлексы не вызываются. На парализованной конечности отмечается симптом Бабинского. Носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен, при дыхании щека “парусит”.

Температура тела может подняться до 41.

Диагноз ставится на данных КТ, данных ЦСЖ (примесь крови); ЭхоЭГ.

При благоприятном исходе больные постепенно выходят из комы и все более четко проявляются очаговые симптомы, которые зависят от локализации геморрагического очага.

Самым распространненым очаговым симптомом является гемипарез, гемиплегии, нарушение чувствительности по типу гемианестезии.

При поражении левого полушария нарушается речь, чтение, письмо; правого – нарушается психика, возможны апраксия, агнозия.

Восстановительный период.

Восстановление движений начинается с ноги, затем руки. Спустя несколько дней после инсульта начинает восстанавливаться мышечный тонус парализованных конечностей. При этом в руке повышается тонус мышц-сгибателей, а в ноге — разгибателей, что ведет к возникновению характерной позы Вернике—Манна.

Восстановительный период длится месяцы и годы. Постепенно интенсивность восстановления уменьшается и наступает резидуальный период.

Вентрикулярное (желудочковое) кровоизлияние.

Внезапное начало, потеря сознания кома, шумное дыхание по типа Чейн – Стокса; пульс учащен, напряжён, температура повышена до 40, ознобоподобный тремор, обильное потоотделение, кровь в ликворе. Почти все больные умирают в первые 2-3 дня.

Субарахноидальное кровоизлияние. Субарахноидальная геморрагия чаще всего возникает в результате разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Способствует физическое эмоциональное напряжение, травма головы.

Клиника. Развиваются внезапно, без предвестников. Возникает мучительная головная боль, создающая впечатление “удара по голове”. Появляется рвота, головокружение. Сознание может быть утрачено на непродолжительное время (несколько минут, реже—часов), резкое психомоторное возбуждение: больные кричат, вскакивают с постели, теряют ориентировку в окружающей обстановке, не узнают знакомых и близких людей, высказывают бредовые идеи). Через несколько часов или на вторые сутки появляются менингеальные симптомы, характерны признаки поражения черепных нервов (птоз, косоглазие, двоение в глазах, парез мимических мышц, иногда бульбарный синдром). Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, снижение сухожильных и периостальных рефлексов. В ликворе примесь свежей крови и повышено давление.

Для течения субарахноидальных геморрагии характерны рецидивы. Рецидивы наступают спустя 2—4 недели после первого кровоизлияния и протекают тяжелее, нередко заканчиваясь смертельно.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (размягчение мозга, инфаркт мозга).

Патогенез. Ишемические инсульты развиваются в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому – либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения АД. Вследствие недостаточного кровоснабжения какого-либо участка мозга, питаемого пострадавшим сосудом. Если же явления ишемии и гипоксии длятся долго, мозговая ткань подвергается деструкции и наступает размягчение, или инфаркт, мозга.

Одним из факторов возникновения ишемического очага может быть закупорка просвета сосуда тромбом или эмболом.

Размягчения мозга, возникающие вследствие тромбоза или эмболии сосудов, называют тромботическими или эмболическими.

Клиника.

Для тромботических инфарктов мозга характерно постепенное развитие с предвестниками в виде парестезий, кратковременных парезов, зрительных, речевых и др.расстройств.

Инсульт развивается нередко ыо время сна. Проснувшись больные ощущают слабость, онемение конечностей, головокружение. Сознание обычно сохраняется АД в пределах нормы, кожные покровы бледные. Неврологическая симптоматика нарастает в течении нескольких минут и зависит от локализации пораженных сосудов.

Эмболический инсульт развивается обычно внезапно. Больные теряют сознание, однако кома не бывает столь длительной и глубокой, как при кровоизлиянии в мозг.

Очаговые симптомы при ишемических инсультах зависят от поврежденного сосудистого бассейна, т. е. от локализации и размеров ишемического очага. Наиболее часто в клинике обнаруживаются следующие синдромы.

Синдром поражения средней мозговой артерии. Возникает кома, развивается гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия, парез взора, при левостороннем очаге — афазия. Центральный парез мышц лица и языка, нерезко выраженные чувствительные нарушения. Поражение левого полушария может привести к афазии.

Синдром поражения передней мозговой артерии выражается в развитии пареза ноги, противоположной очагу (или гемипареза с преобладанием поражения ноги), апраксии, и изменений психики, характерных для поражения лобной доли.

Синдром поражения задней мозговой артерии. Основное диагностическое значение имеют зрительные расстройства — зрительная агнозия, гемианопсия. При левосторонней локализации очага могут присоединяться сенсорная и семантическая афазия, алексия(нарушение способности чтения, из-за неузнавания букв).

Синдромы поражения базилярной артерии Начальные симптомы тромбоза артерии выражаются в плохом самочувствии, дурноте, тошноте, рвоте, головокружении, боли в затылке, шуме в ушах и голове. Могут быть глазодвигательные нарушения, двоение в глазах, парез взора, нарушение глотания. К этим симптомам присоединяются парезы конечностей. При остром развитии синдрома резко выражены общемозговые симптомы, глубокая кома, тетраплегия, горметония.

Синдром поражения позвоночной артерии характеризуется кратковременным нарушением сознания, головокружением, рвотой, вегетативными расстройствами, нистагмом.

Синдром поражения сонной артерии. Нарушение сознания, головная боль, рвота. Гемиплегия, нарушение сердечной и дыхательной деятельности с неблагоприятным исходом.

Дифф.диагностика инсультов стр. 237 СПРИНЦ.