* Половое развитие девочек

Формирование половой зрелости девочки делится на три этапа: 1) препубертатный, характеризующийся соматическим ростом и началом развития женского морфологического типа; 2) пубертат­ный, в котором появляются вторичные половые признаки и мен­струальные циклы; 3) постпубертатный, когда менструальные циклы становятся овуляторными и регулярными.

Собственно пубертатный период продолжается 2—4 года — от начала развития молочных желез (телархе) до появления менст­руальных циклов (менархе). По сроку возникновения менархе в физиологических условиях пубертатный период у девочек колеб­лется в широком возрастном диапазоне (6—14 лет). На время полового созревания влияет ряд факторов, в том числе: 1) гене­тические, так как имеется высокодостоверная статистическая кор­реляция возраста менархе и типов менструальных циклов девочек и матерей; 2) географические — менархе появляется раньше в зонах низкой, чем высокой широты; 3) социально-экономичес­кие — у населения высокого социально-экономического уровня средний возраст менархе меньше.

Существует корреляция средних возрастных показателей, мор-фоанатомических изменений и признаков пубертатного развития. В возрасте 9—10 лет у девочек отмечается рост костей таза, округ­ление ягодиц, рост сосков. В 10—11 лет начинается рост молочных желез и волос на лобке. В возрасте 11—12 лет происходит рост наружных и внутренних половых органов, изменяется эпителий влагалища. В 12—15 лет отмечаются пигментация сосков, увеличе­ние молочных желез. Возраст13—14 лет характеризуется* ростом волос в подмышечных впадинах, началом менструаций, которые в течение несколько лет могут быть без овуляции. В 14—15 лет возможна самая ранняя нормальная беременность. В 15 — 16 лет менструации принимают регулярный характер. Рост скелета оста­навливается.

При рождении яичники имеют массу 0,2 г. Постепенно она увеличивается, достигая в возрасте 10 лет 2 г, а к периоду полово­го созревания примерно 7 г. Гистологически не выявляются скоп­ления незрелых яиц, из которых освобождаются примордиальные яйца и окруженные эпителием примордиальные фолликулы. При рождении число яиц в обоих яичниках составляет около 50 000, в 10 лет - 25 000, в 14 лет - 16 000, в 18 лет - 5000-7000. Яйца гибнут в примордиальных фолликулах или на одной из стадий развития граафова пузырька. В желтом теле образуется прогесте­рон, метаболическим продуктом которого является выявляемый в моче прегнандиол. При нормальном менструальном цикле в его

229

первой половине в крови повышается содержание эстрогена и про­исходит пролиферация слизистой оболочки матки. Прегнандиол в это время выделяется в незначительном количестве (0,5 мг в сут­ки). Через 12—14 дней наступает овуляция, продукция эстрогена временно снижается, но затем вновь повышается. В то же время начинают функционировать желтое тело и выделяемый им проге­стерон. Под воздействием прогестерона слизистая оболочка мат­ки, находившаяся до этого времени под влиянием эстрогенов, переходит в стадию, позволяющую яйцу привиться. Выделение прегнандиол а с мочой увеличивается, достигая 5-10 мг. Если не наступает оплодотворение яйца, то желтое тело угасает, а про­дукция прогестерона прекращается. Рыхлая слизистая оболочка от­деляется, и наступает менструация.

Наблюдать с самого начала регулярный двухфазный цикл мен­струаций удается очень редко. В большинстве случаев вначале имеет место так называемый ановуляционный цикл, когда дозревающий фолликул полностью не созревает и не изгоняет яйца, так что жел­тое тело не образуется или угасает, не повышая содержания проге­стерона в крови. В таких случаях на эндометрии сильно выраженной бывает лишь стадия пролиферации, которая нередко может выз­вать сильное кровотечение (девичья метроррагия) (рис. 50).

Девственная плева под влиянием эстрогена утолщается. Ее края, которые до начала менструации острые, становятся волнистыми и бахромчатыми. Края девственной плевы начинают соприкасать­ся, в результате чего возникает слегка возвышающееся гребне­видное образование, закрывающее влагалище, так что становится невозможным производить осмотр его стенок, что можно было делать до начала менструаций в состоянии покоя половых органов. Слизистая оболочка девственной плевы и входа во влагалище очень рыхлая, темно-розового цвета и сильно увлажненная, что свиде­тельствует о гормональной активности.

Оволосение в области лобка и половых органов развивается примерно так же, как и у мальчиков (см. ниже). Оволосение под­мышечных впадин выражено менее интенсивно, грудь и живот лишены волосяного покрова.

Под влиянием эстрогенов после начала менструаций измене­ния происходят и во влагалище. В слизистой оболочке влагалища насчитывается иногда до 42 слоев эпителиальных клеток, кото­рые делят на пять групп: базальные, парабазальные, промежуточ­ные, субэпителиальные и эпителиальные. В зависимости от зрело­сти клеток начинается десквамация верхних слоев эпителия. Данный процесс сказывается и на повышении влагалищной секреции, так как цервикальные железы начинают усиленно вырабатывать слизь. В это время в клетках эпителия содержится много гликогена, а в мазках слизистой оболочки определяется в большом количестве

230

Як

Овуляция

_{Q О О- <Э О»}

Эстрогены

Первая

менстру­ация

Пролиферативная фаза

Преобладание влияния парасим­патических нервов

Секреторная фаза

Преобладание влияния симпа­тических нервов

Первая

менстру­ация

эазальная температура

36,5 °С

3 7,0 °С

Рис. 50. Менструальный цикл (схема)

палочка Дедерлейна. В препубертатном периоде, т.е. перед нача­лом менструаций, в мазках с слизистой оболочкой влагалища еще обнаруживаются лейкоциты, которые отсутствуют у взрослой жен­щины. Дело в том, что в препубертатный период слизистая обо­лочка влагалища еще не настолько зрелая, чтобы содержать все

231

слои эпителиальных клеток. Через тонкий и недостаточно зре­лый слой слизистой оболочки лейкоциты легче выходят на по­верхность. Влагалищная часть шейки матки коническая, наруж­ный зев — в виде поперечной щели. В некоторых случаях в области этого отверстия наблюдается переход многослойного плоского эпи­телия в цилиндрический железистый эпителий, что выражается в изменении окраски слизистой оболочки: розовый цвет сменяется ярко-красным (это ошибочно расценивают как врожденную эро­зию). К этому времени слизистая оболочка образует складки.

Масса матки у новорожденной приблизительно 4 г. Затем на­ступает ее инволюция, длящаяся примерно 14 дней, в результа­те чего масса матки уменьшается до 2 г. Вплоть до препубертат-ного периода матка остается в такой инфантильной стадии развития, после чего тело матки увеличивается и она начинает приобретать пубертатную форму, напоминающую песочные часы. Матка остается выпрямленной. В процессе дальнейшего роста тела матки она принимает форму, типичную для матки взрослой жен­щины (рис. 51).

В связи с тем что тонус фиксирующих матку круглых связок повышается, она переходит в положение антеверсия—флексия. В результате одновременно удлиняется задний свод влагалища.

На этом заканчивается развитие половых органов, и девушка способна зачать и выносить здоровый плод. Девушка достигает этой фазы развития приблизительно в возрасте 18—19 лет.

Рис. 51. Изменение формы матки в течение жизни женщины (схема)

232

Увеличение молочной железы у девушек происходит скорее за счет мощного разрастания соединительной, а не железистой тка­ни. В первой фазе развития околососковый кружок приподнимает­ся и приобретает куполообразную форму, окрашиваясь в розовый или коричневый цвет (стадия бутона). У блондинок околососко­вый кружок бывает розовым, у брюнеток — коричневым. В резуль­тате интенсивного отложения жира и разрастания железистой ткани

сосок приобретает отчетливо выраженную форму и становится сильно пигментированным. Он выступает над околососковым круж­ком, повышается его способность выпрямляться, постепенно за­канчивается развитие девичьей молочной железы.

Критерием созревания половой функции служат установивший­ся двухфазовый менструальный цикл и формирование таких по­ловых признаков, как молочная железа, скелет женского типа, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах и др. Щель вуль­вы, которая у ребенка направлена вверх, после наступления по­ловой зрелости ориентирована книзу. Развиваются мштые половые губы, прикрывающие вход во влагалище. Формируются эректиль-ная система клитора и большие железы преддверия влагалища (бартолиновы), матка и трубы, причем слизистые оболочки пос­ледних двух приобретают вид слизистых оболочек у взрослых жен­щин в исходной, а затем и в средней стадиях пролиферации мен­струального цикла.

Как преждевременное следует расценивать половое созрева­ние в случае появления выраженных его признаков у девочек до 8 лет, как позднее — в отсутствие указанных признаков у дево­чек 11—13 лет.

Последовательность возникновения половых признаков у де­вочек в зависимости от возраста показана в табл. 34.

Таблица 34

Последовательность появления половых признаков у девочек

Возраст, годы

Половые признаки

9-10 10-11 11-12 12-13 13-14

Рост костей таза, округление ягодиц, незначитель­ное приподнятие сосков Куполообразное приподнятие молочной железы (так называемая стадия бугона). Появление волос на лобке Изменения эпителия влагалища, увеличение внутрен­них и наружных половых органов Развитие железистой ткани молочных желез и приле­гающих к околососковому кружку участков: около­сосковая область, однако, продолжает преобладать, образуя на вершине молочной железы заостренный конус. Пигментация сосков. Щелочная реакция влага­лищного секрета переходит в сильнокислую. Первые менструации Рост волос в подмышечных впадинах. Менструации в большинстве случаев нерегулярные

233

Продолжение таблицы

Возраст, годы	Половые признаки
14-15 15-16 16-17	Резкие изменения формы ягодиц и таза. Возможна беременность Угри, более низкий голос, регулярные менструации Обычно остановка роста скелета

Механизм регуляции полового развития

Начало полового созревания обусловлено рядом факторов и нормально наступает в возрасте 9 — 10 лет. У разных индивидуумов пубертатный период наступает в различное время, что обуслов­ливается генетическим влиянием, расой, окружающей средой, питанием и т.п. Импульсом начала полового созревания может быть определенная степень биологического созревания всего орга­низма. Наиболее наглядным подтверждением этого является то обстоятельство, что в начале пубертатного периода у всех инди­видуумов выявляется одинаковый «костный возраст».

В результате воздействия гипоталамических «пусковых механиз­мов» из передней доли гипофиза выделяются гормоны, стимули­рующие отдельные периферические эндокринные железы, в осо­бенности яички и яичники, которые в данный период достигают такой степени зрелости, что в состоянии отвечать на эти импуль­сы дальнейшим развитием своих тканей и продукцией специфи­ческих половых гормонов, андрогенов и эстрогенов. В детском воз­расте, когда половые железы находятся в состоянии покоя, в крови каждого индивидуума одновременно, но в незначительном коли­честве содержатся оба гормона. Преобладание специфического для данного пола гормона весьма незначительно. Содержание его рез­ко повышается лишь в пубертатном возрасте. При этом в крови повышается, но в значительно меньшей степени содержание вто­рого полового гормона. Оба гормона выполняют точно опреде­ленную функцию, так что любое нарушение взаимосвязи и взаи­модействия обоих гормонов обусловливает развитие расстройств различного характера.

Механизм эндокринных влияний в период созревания в упро­щенной форме показан на схеме 2.

У индивидуумов мужского пола ФСГ содействует росту яичек, а ЛГ (ГСИК) стимулирует интерстициальные клетки Лейдига в яичке, которые вырабатывают мужские половые гормоны — ан-дрогены. Из общего количества андрогенов, циркулирующих в организме, в яичниках образуется 1/3; остальные 2/3 являются

234

ФСГ

Яички

цнс

^Li

лг

Гипофиз (передняя доля)

Т_1

Другие гормоны

X

Надпочечники

Канальцы

Клетки Лейдига

TW

Андрогены

2/3

Эстрогены

Костный возраст

Половое развитие

1

Длина тела

Схема 2. Механизм эндокринных влияний в пубертатном периоде

у мальчиков

продуктом надпочечников, в которых они образуются в резуль­тате стимулирующего действия АК.ТГ. Андрогены играют важную роль в процессе окостенения и исчезновения эпифизарных ще­лей, обусловливая таким образом «костный возраст» индивидуу­мов. Затем эти гормоны вызывают вторичные половые признаки, т.е. развитие и увеличение размеров полового члена, мошонки и предстательной железы, оволосение лобка и подмышечных впа­дин, рост волос на лице, понижение голоса (мутацию) и, нако­нец, сперматогенез и оволосение мужского типа. Андрогены ока­зывают влияние на секрецию сальных и апокринных желез (развитие угрей), обмен белков, рост, мышечную силу. Парал­лельно с повышением содержания гормона в крови возрастает и мышечная сила (примерно до 35 лет), а при понижении его уров­ня мышечная сила резко уменьшается. С наступлением пубертат­ного периода уменьшается влияние соматотропного гормона и на рост ребенка начинают влиять главным образом андрогены. В моче определяются не андрогены, а продукты их обмена — 17-кетосте-роиды (рис. 52).

У девочек в отличие от мальчиков половое развитие регулиру­ется эстрогенами, выделяемыми яичниками, и андрогенами, ис­точником которых является кора надпочечников (схема 3). Эстро­гены регулируют развитие сосков, обусловливают расширение костей таза, развитие малых половых губ, влагалища и матки,

235

оказывают влияние на распределение подкожной жировой клет­чатки и вызывают половое влечение. Во взаимодействии с осталь­ными гормонами эстрогены дают возможность развиться граафо-ву пузырьку и обеспечивают нормальное функционирование половой системы.

s 2

i

а Ч

н

о а

10 12 14 16 18 20 Возраст, годы

Рис. 52. Выделение 17-кетостероидов

Андрогены обусловливают у женщины оволосение лобка и под­мышечных впадин, развитие больших половых губ и клитора, со­действуют появлению себореи и угрей.

Андрогены и эстрогены находятся в определенной пропорции и оказывают совместное действие на организм. Естественно, что иногда во время полового созревания временно может уменьшиться продукция одного из этих гормонов, в связи с чем преобладает действие второго гормона. Так, гиперсекреция андрогенов при запаздывании продукции эстрогенов может обусловить у девочек временную вирилизацию, т.е. более интенсивное оволосение лоб­ка и подмышечных впадин, больший рост и более интенсивное развитие мускулатуры, появление угрей и т.д. У мальчиков вре­менное повышение продукции эстрогенов может обусловить вре­менно фазу феминизации, которая выражается в увеличении од­ной или обеих молочных желез, изменении психики и т.д.

236

^

цнс

Гипофиз (передняя доля)

ФСГ

Т

ЛГ

Другие гормоны

_т

Яички

Надпочечники

Граафов фоликул

Желтое тело

(кора)

Ф

Проге- ' «■ стерон

Эс

грогены

Анд]

югень

i

Костньп возраст

1

Длина тела

Половое развитие

^

Сосок ' Оволосение лоб-Молочные ка и подмышеч-железы , ныхямок Малые поло- . Большие поло­вые губы | вые губы Матка 1 Клитор Влагалище 1 Себорейные угри Кости таза

расширены

Схема 3. Механизм эндокринных влияний в пубертатном периоде

у девочек

Определение степени полового развития

Биологическую степень зрелости подростка оценивают путем определения стадии развития вторичных половых признаков. Для оценки полового развития существуют схемы.

Большинство авторов проводят оценку полового развития по 5-балльной системе. В повседневной практике профилактических

237

осмотров часто пользуются упрощенной классификацией — так называемой AMP (A — axilla, M — mamma, p — pubes), позволя­ющей определить оволосение подмышечной впадины, лобка и развитие молочной железы.

Показатели развития гениталий (5-балльная система):

1. балл — препубертатный период. Яички, мошонка и половой член почти такой же величины, как и в детстве.

2. балла — увеличение мошонки и яичек. Покраснение кожи мошонки и изменение ее рельефа. Половой член не увеличивается или увеличивается незначительно.

3. балла — увеличение полового члена главным образом в длину. Дальнейшее увеличение яичек и мошонки.

4. балла — дальнейший рост полового члена, обусловленный увеличением его объема и развитием головки. Дальнейший рост яичек и мошонки, усиление пигментации кожи мошонки.

5. баллов — форма и величина половых органов, как у взросло­го мужчины (рис. 53).

W

W

Рис. 53. Стадии развития наружных половых органов у мальчиков

Степень оволосения лобка применительно к мальчикам и де­вочкам оценивают по пятибалльной системе.

1. балл — на лобке еще нет волосяного покрова.

2. балла — редкий покров, состоящий из длинных прямых, иногда слегка волнистых и несильно пигментированных волос. Волосы вырастают главным образом у корня полового члена или вдоль больших срамных губ.

238

3. балла — волосяной покров становится более темным и кур­чавым. Редкие волосы окружают переднюю спайку срамных губ и корень полового члена.

4. балла — волосы похожи на волосяной покров у взрослых, но покрывают значительно меньшую поверхность. Волосяной покров еще не распространяется на внутреннюю поверхность бедер.

5. баллов -г волосяной покров, как у взрослых (женский тип с горизонтальной линией), волосы разрастаются и на внутренней поверхности бедер, не прорастая, однако, кверху (рис. 54).

Рис. 54. Стадии оволосения лобка у мальчиков и девочек

Приблизительно у 80 % мужчин и у 10 % женщин волосяной покров лобка распространяется до пупка (мужской тип оволосе­ния). В таком случае оволосение относят к VI стадии развития во­лосяного покрова (примерно в возрасте 25 лет). В характере оволо­сения подмышечных впадин у мальчиков и девочек нет большого различия. Развитие оволосения в этой области также оценивают по 5-балльной системе:

1. балл — в подмышечных впадинах еще нет волос.

2. балла — появление отдельных прямых волос в подмышечных впадинах.

3. балла — редкое оволосение подмышечных впадин.

4. балла — легкая курчавость волос.

5. баллов — более густое оволосение. Волосы курчавые, пигмен­тация передней складки.

Показатели развития молочных желез у девушек представлены на рис. 55.

239

240

Рис. 55. Стадии развития молочных желез у девушек

Некоторые авторы стараются определять степень полового раз­вития на основании нескольких показателей, но решающим оста­ется состояние основного показателя, в большинстве случаев по­ловых органов. Вспомогательными показателями полового развития считаются у матьчиков коническая форма молочной железы, у девочек — начало менструаций. У мальчиков такая форма молоч­ной железы соответствует III стадии полового развития, а у деву­шек начало месячных соответствует IV стадии (табл. 35).

Таблица 35

Пятибалльная система для оценки полового созревания мальчиков

Количе­ство баллов	Контрольные признаки состояния зрелости	Описание признаков	Биологическая принадлежность
1	Форма тела еще детская, мошонка	Кожа мошонки лишена пигментации, а розо­вые складки невысоки. Яички находятся в мо­шонке или ниже наруж­ного отверстия пахово­го канала. Размеры мошонки для яичек «тесноваты»	Пре пубертатный период
2	Молочные железы, мошонка	Мошонка характеризу­ется короткими склад­ками, расположенными в направлении от корня полового члена к яич­кам. Последние распо­лагаются на дне мошон­ки и увеличены. Ниж­няя часть мошонки с яичками шарообразно расширена, а ее кожа все еще лишена пиг­ментации. Вокруг корня полового члена появляются темные редкие волоски. Молоч­ные железы в «состоя­нии покоя», около­сосковые кружки розо­вого цвета	Пубертатный период I

241

Продолжение таблицы

Количе­ство баллов	Контрольные признаки состояния зрелости	Описание признаков	Биологическая принадлежность
3	Подмышеч-	Молочные железы кониче-	Пубертатный пери-
	ные впади-	ской формы. В подмышеч-	од II — «середина»
	ны, мошонка	ной впадине гиперплазия	периода наружных
		апокринных желез. Мо­шонка удлинена, начина-	изменении
		ет «висеть». Вырисовыва­ются продольные складки, в коже мошонки начинает
		откладываться пигмент и образуются многочислен­ные мелкие складочки
4	Молочные	На мошонке видны хоро-	Пубертатный
	железы, под-	шо выраженные продоль-	период III
	мышечные	ные складки. Простран-
	впадины,	ство мошонки над яичка-
	щитовидный	ми увеличивается. Стенка
	хрящ горта-	мошонки в этом месте вя-
	ни, мошонка	лая, расслаблена. Мошон­ка диффузно пигментиро-
		вана. Околососковые
		кружки пигментированы, а их кожа собрана в неж­ные складочки. Железис­тая ткань уплотнена, а соединительная ткань, расположенная под около­сосковыми кружками, уже не пропитана. В подмышеч­ной впадине оволосение выявляется лишь в местах расположения апокринных желез (верхняя часть впа­дины), а не у вершины впадины. Щитовидный хрящ гортани слегка высту­пает при запрокидывании головы. Над верхней губой и на подбородке, вырастает пушок. Появляются пер­вые угри

242

Продолжение таблицы

Количе­ство баллов	Контрольные признаки состояния зрелости	Описание признаков	Биологическая принадлежность
5	Признаки указывают на завершение процесса созревания тела	Мошонка диффузно пиг­ментирована. Яички пол­ностью спустились на дно вялой мошонки. Выявляет­ся несколько продольных складок, идущих от корня полового члена ко дну мо­шонки. Вдоль семявыно-сящего протока прощупы­ваются узловатые, извили­стые вены. Головка полово­го члена по сравнению с последним значительно увеличилась. На коже поло­вого члена видны извили­стые, слабо наполненные вены. Подмышечные впа­дины усеяны длинными волосами	Постпубертатный период

Для точной оценки важно использовать схему еще одного объек­тивного признака — возраста развития костей («костный возраст»).

IV и III степени костного возраста соответствуют III стадии половой зрелости.

II степень костного возраста относится к началу IV стадии по­ловой зрелости.

I степень костного возраста соответствует III стадии полового развития.

1—0 степени костного возраста соответствуют V стадии полово­го развития. Эта схема, применимая для обоих полов, может быть использована в качестве биологического мерила эндокринной функции половых желез и данных о начале менструаций.

Важно иметь в виду соотношение между возрастом развития костей и началом менструаций. Пятая степень костного возраста отличается только у тех девушек, у которых еще не начались мен­струации, нулевая степень (исчезновение всех эпифизарных ще­лей) — исключительно у девушек, у которых менструации нача­лись по крайней мере 2 года назад. Таким образом, приблизительно через 2 года после начала менструаций прекращается рост тела в длину. Исчезновения эпифизарных щелей в малых костях следует

243

ожидать уже с самого начала ментруаций. Одновременно наступа­ет резкое замедление роста в длину. Третья степень костного воз­раста, которую можно достоверно определить, наступает не поз­же, чем через 6 мес после начала менструаций.

Факторы, изменяющие течение пубертатного периода

Факторы, оказывающие влияние на течение пубертатного пе­риода, можно разделить на внутренние (наследственные) и вне­шние (обусловленные окружающей средой). Те и другие действу­ют одновременно и настолько переплетаются, что изучать каждый из них в отдельности очень трудно. Их оценку принято проводить на основании показателей роста, развития вторичных половых признаков и начала менструаций.

Наследственные факторы — гены являются основой индиви­дуума, переданной ему отцом и матерью и в сочетании с внешни­ми факторами позволяют определить конкретный рост, физичес­кое и психическое развитие ребенка. Они же обусловливают начало и течение пубертатного периода (генотип, фенотип). Некоторые гены обладают большой выраженностью, отчетливо и периодич­но появляясь у индивидуума. Другие гены возникают только при определенных внешних условиях. Более раннее созревание дево­чек по сравнению с мальчиками обусловлено генетическими фак­торами. По этим же факторам распознают отдельные расы и этни­ческие группы. Известны семьи, где у родителей, как и у детей, темпы роста и время начала пубертатного периода одинаковы. Подтверждением сказанного являются наблюдения за сроками первых менструаций у однояйцовой и двуяйцовой двойни, сестер разного возраста и девочек, не состоящих в родстве. Оказалось, что сроки начала первых идентичны у генетически однородных индивидуумов, т.е. у однояйцовой двойни, в то время как в ос­тальных группах сходство было меньше.

Среди внешних факторов важнейшее значение имеют соци­ально-экономический уровень общества, группы населения и се­мьи. По сравнению с только что упомянутым фактором значение климата минимально, и его можно не принимать во внимание. Выяснилось, что нет разницы в сроках начала первых менструа­ций у девочек, живущих в умеренном, северном и южном клима­тических поясах. Социально-экономические факторы составляют комплекс, в котором важнейшее место занимают питание, сани­тарно-гигиеническая культура, заболеваемость, физкультура, труд, психическая нагрузка, количество детей в семье и т.д. При оценке всех перечисленных факторов (в совокупности или каждого из них в отдельности) установлено, что дети более обеспеченных в

244

социально-экономическом отношении групп населения, а также дети городских жителей росли быстрее, достигали большего роста и созревали раньше, чем дети более слабых в социально-эконо­мическом отношении контингентов населения и дети деревенс­ких жителей. По мере повышения благосостояния бедных слоев населения указанные различия постепенно исчезают.

Длительное недостаточное питание ведет к меньшему увеличе­нию роста и запаздыванию полового созревания. Интересен факт, что девочки более устойчивы в отношении недоедания или лише­ний, чем мальчики. На темпы роста и начало менструаций оказы­вают неблагоприятное влияние хронические заболевания, тяже­лая психическая и физическая нагрузка. Отставание в развитии детей в многодетных семьях объясняется недостатками матери­ального и воспитательного характера. В экономически неразвитых странах влияние недоедания нельзя отделить от влияния заболе­ваемости. По-видимому, болезни содействуют приостановке рос­та в длину, в то время как процесс окостенения продолжается. Сексуальная стимуляция как результат влияния окружающей сре­ды ускоряет половую активность в значительно большей степени, чем половое созревание.

Вопросы оценки соматотипов (эндоморфный, мезоморфный, эктоморфный), их развития в период созревания и окончательно­го формирования телосложения у взрослых до настоящего време­ни не изучались в должной степени. Создается впечатление, что у мальчиков мезоморфного типа пубертатный период начинается на год раньше, чем у мальчиков эктоморфного типа. Таким обра­зом, у первых наступает раннее возмужание, а у вторых — по­зднее. У мальчиков, относящихся к мезоморфному типу, пубер­татный период начинается рано, но в дальнейшем его течение затягивается. Установлено, что у тех детей, у которых рано насту­пает пубертатный период, более выражено и ускорение роста. Оказалось, что те дети, которые уже в препубертатном возрасте достигают максимальных показателей роста, в период созревания и после его завершения более высокие и тонкие. Более высокими бывают и те дети, у которых позднее наступает половое созрева­ние, в то время как при раннем половом созревании рост меньше. Однако в последнем случае масса тела в пубертатном и зрелом возрасте больше, чем у детей, у которых пубертатный период на­чался позже.

Под ускорением роста подразумеваются более высокие показа­тели роста и развития детей в наше время при сопоставлении этих показателей с аналогичными величинами у детей прошлого века (рис. 56, 57). В особенности это касается роста, массы тела и нача­ла менструаций. Опубликованные работы свидетельствуют о том, что первые менструации появляются все раньше и раньше. В наше

245

180

170

160

150

140

130

120 h

110

100

90

10 0

1900 г. 1999 г.

J i i i i i i i i I I i i

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Возраст, годы

Рис. 56. Увеличение роста у мальчиков и девочек за период 1900-1999 гг.

Ма	ее	1 тела,	кг
70	г
60 50							О"
40 30					^*	i'	yd
20				с-''
							1900 г.
10							1999 г.
0		i i	1	i I	i i	i	i i i i i
		S 4 5	6	7 8	9 10	И	12 13 14 15 16
				Возраст, годы

Рис. 57. Увеличение массы тела у мальчиков и девочек

за период 1900-1999 гг.

246

время девушки начинают менструировать на 2 года раньше, чем девушки того же возраста в 1900 г. Длина тела увеличивалась в пубертатном возрасте в течение каждых 10 лет указанного перио­да в среднем на 2 см, а масса — на 0,5 кг. В 1900 г. индивидуумы достигали максимального роста в возрасте 25—26 лет, а в настоя­щее время мальчики достигают полной физической зрелости в 18-19 лет, а девушки — в 16-17 лет. Связь этого ускорения роста с показателями развития у взрослых лиц изучена недостаточно. Установлено лишь, что в последние 10 лет рост взрослых увели­чился на 1 см, а климатерический период у женщин начинается на несколько лет позже (в развитых в социально-экономическом отношении странах приблизительно в возрасте 50 лет).

Главной причиной считается улучшение питания, бытовых ус­ловий и медицинского обслуживания населения. Только в после­дние 50 лет большинство населения стран Европы, Северной Америки и некоторых стран Азии получило возможность потреб­лять большое количество высококалорийной пищи, богатой бел­ками, жирами, углеводами, витаминами и микроэлементами. Жилища централизованно отапливаются, что позволяет сохра­нять тепло собственного тела, не расходуя большое количество энергии питательных веществ. Однако ускоренное физическое раз­витие часто вступает в противоречие со зрелостью нервной сис­темы.

Оценка роста и развития

Рост и развитие индивидуума характеризуются основными по­казателями — длиной тела и массой. Кроме того, в зависимости от надобности определяют окружность головы, окружность грудной клетки, высоту головы, длину туловища сидя, толщину подкож­ной жировой клетчатки и другие антропометрические показатели. Международные стандарты некоторых размеров тела, рас и на­родностей, находящихся в разных социальных, экономических и географических условиях, постоянно пополняются, и их можно найти в специальных антропологических справочниках.

Что касается определения физиологических показателей, то эти исследования описываются в медицинской литературе. Исследо­вание психики и интеллекта проводят физиологическими и пси­хологическими методами. Существует много психометрических шкал, но стандартизованные показатели в этой области пока не разработаны.

При оценке роста отдельных детей на основании перечислен­ных показателей полученные данные сравнивают со средними величинами (нормами), действительными в той или иной стране.

247

Разработать общие нормы нельзя, так как для данной детской популяции решающей является ее норма, зависящая от наслед­ственных факторов, влияний среды и в особенности от жизнен­ного уровня. В отдельных государствах постепенно разрабатывают собственные нормы, иногда даже нормы для отдельных областей страны. По прошествии 5-10 лет в эти нормы необходимо вносить изменения в связи с переменами, наступающими в жизни и в жизненном уровне общества.

Нормы для отдельных показателей развития устанавливают на основании одновременного обследования групп детей одинако­вого возраста, мальчиков и девочек в отдельности. На протяже­нии всего детства указанным способом можно обследовать раз­личные группы детей одинакового возраста. Этим путем удается разработать нормы в относительно короткий срок.

Вторым способом определения средних величин данных пока­зателей являются долгосрочные наблюдения за группами детей одинакового возраста на протяжении многих лет, лучше всего с момента рождения до зрелого возраста. Лиц, входящих в соответ­ствующую группу, обследуют в регулярные промежутки времени (на первом году жизни ежемесячно, в возрасте 1—6 лет каждые полгода, в дальнейшем ежегодно). Этот способ позволяет лучше оценивать развитие отдельных детей, учитывая и влияние окру­жающей среды. Кроме двух указанных способов обследования су­ществует метод долгосрочных наблюдений: на протяжении несколь­ких лет проводят наблюдения за несколькими группами детей одинакового возраста. Отбор детей осуществляется таким обра­зом, что каждая из возрастных групп непосредственно переходит в следующую.

На основании измерений, проводимых в отдельных группах, путем математической обработки данных определяют среднюю величину какого-либо признака в данной группе, размах вариа­ционного ряда, среднее квадратическое отклонение — сигму (о) и ошибку средней. Физиологическими, т.е. нормальными, приня­то считать таких детей, у которых отклонения в различных пока­зателях находятся в пределах ±2о\ Детей с отклонениями больше данных величин считают анормальными. В этих случаях следует попытаться найти причину анормального развития, производя тщательное обследование ребенка и изучая его бытовую среду. Отклонения обозначают в о.

Распределение массы по отношению к возрасту и росту быва­ет несимметричным. Таким образом, массу тела ребенка следует оценивать не на основании общепринятых диапазонов а, а толь­ко после определенной поправки. Границей средней зоны следу­ет считать величину не —2, а —1,6а и соответственно не +2о, a +2,4o.

248

В некоторых странах отклонения определяют не путем вычис­ления величины о, а путем процентного подсчета. Если исходить из известного факта, что в больших совокупностях показатели роста и массы в отдельные возрастные периоды распределены согласно кривой нормального распределения вариант, то следует признать, что этот способ классификации отличается от первого только тем, что отдельные перцентильные зоны включают одинаковое число наблюдений и поэтому имеют различную ширину. Наиболее узки­ми эти зоны бывают вокруг средней величины (50 %), постепен­но расширяясь в обе стороны. Таким образом, 10 % зоны включа­ют одинаковую вероятность распространения, но различную ширину разброса. Нормальными считают детей в пределах от 27 до 75 перцентилей. Преимуществом перцентильной оценки является большее основание для зачисления отдельных детей в группы и более легкая оценка непараметрических совокупностей. К недо­статкам этого метода следует отнести то обстоятельство, что при изучении колебаний определяемых величин у отдельных детей большее значение придают колебаниям величин, близким к сред­ним, чем разбросу величин в крайних зонах (табл. 36).

Таблица 36

Соотношения величины и перцентильных величин

+2с = 2 %	М = 50 %	-0,5а = 69 %
+ 1,5с = 7%	-	-1а- 84 %
+ 1с = 16 %	-	-1,5а =93 %
+0,5а = 31 %	-	-2а = 98 %

Обычно обследуют детей, возраст которых в день осмотра от­личается от возраста, приведенного в таблице. В таком случае сле­дует интерполировать табличные величины и только на основа­нии вычисленных этим путем данных зачислять ребенка в определенную группу. Однако обычно это не делают и получен­ные величины сравнивают со средними величинами, причем так, что при расхождении, не превышающем 6 мес, ребенка причис­ляют к детям младшего возраста, а начиная с 7-го месяца — к более старшим, хотя это сопряжено со значительной неточно­стью.

Рост ребенка сравнивается со средним ростом детей того же возраста и пола, приведенном в соответствующих основных таб­лицах роста и массы. Выясняют, отличается ли измеренная вели­чина от средней, а если отличается, то на сколько сантиметров. Полученное число обозначают величиной о для данной зоны, в результате чего получают отклонение от длины тела обследуемого

9-2779

249

ребенка, выраженное в о. Массу тела ребенка сопоставляют не с возрастом, а с ростом, так как при этом достигается большая степень достоверности. При оценке массы тела уже пользуются не основными таблицами средних величин роста и массы, на осно­вании которых производили оценку длины тела, а так называе­мой корреляционной таблицей, в которой масса сопоставлена с определенным ростом, возрастом и полом. В этом случае также устанавливают отклонение массы ребенка от средней величины, приведенной в данной таблице, и вычисляют среднее квадрата-ческое отклонение (а).

В верхней половине отдельно для мальчиков и девочек приве­дена оценка соотношения между ростом и массой. Совокупность, послужившая материалом для разработки норм, разделена на зоны. Граница средней зоны составляет ±0,5о, следующие зоны нахо­дятся в пределах ±0,6—1,5а, крайние зоны — за пределами ±0,6о\ По росту детей делят на пять групп: 1 — очень высокие; 2 — высо­кие; 3 — среднего роста; 4 — ниже среднего роста; 5 — низкие.

На основании соотношения между массой и ростом детей делят на пять групп, обозначенных прописными буквами: А — тучный ребенок, Б — полный, В — пропорционально сложен­ной, Г — тонкий, Д — ребенок астенического сложения.

Оценку совокупности можно производить разными способа­ми, например путем непрерывного анализа или распределения в квадратные диаграммы. Слой подкожной жировой клетчатки можно определять в нескольких стандартных местах. В повседневной прак­тике толщину складки кожи измеряются в четырех местах: под нижним углом лопатки, на дорсальной стороне нижней части плеча, на подмышечной линии выше подвздошного гребня и на бедре выше надколенника, где сухожилие четырехглавой мышцы переходит в мышечную массу. У каждого ребенка полученные дан­ные сопоставляют с нормой и результатами предшествующего исследования.

Развитие костей оценивают на основании рентгенограммы за­пястья или всей кисти руки. Результаты сравнивают с нормой, пользуясь специальными рентгенологическими атласами. Исчез­новение ядер окостенения и эпифизарных хрящей свидетельству­ет об окончании роста скелета. По числу прорезавшихся зубов можно до некоторой степени судить о развитии костей. Психиче­ское развитие ребенка определяют с помощью психологических и физиологических тестов, которые позволяют получать сведения о состоянии моторики, умственного развития, различных элемен­тов психики, развития речи, органов чувств, двигательной коор­динации, социальных отношений. Оценку тестов следует прово­дить не изолированно, а в рамках комплексной оценки всего организма обследуемого. О состоянии психики ребенка судят на

250

основании беседы с ним и окружающими его лицами, успевае­мости в школе, рабочей характеристики. При выявлении какого-либо отклонения или подозрении на таковое необходимо напра­вить ребенка к неврологу или психиатру.

При функциональном исследовании чаще всего определяют показатели дыхательной и сердечной системы и на основании полученных данных делают заключение о трудоспособности и физических данных обследуемого (способы обследования описа­ны в соответствующих главах). Разработка несложных, но чувстви­тельных методик продолжает оставаться важной задачей. Следует подчеркнуть, что показатели исследований нервной системы не являются абсолютными при постановке диагноза, а дополняют данные клинического осмотра. Результаты психологического ис­следования также в известной степени условны.