ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ, ЧТО ЭТО?

Варикозная болезнь ног - очень широко распространенное заболевание, наиболее узнаваемым, но не единственным проявлением которого является собственно узловое расширение подкожных вен ног. Отсюда и второе, не очень точное название этой болезни - варикозное расширение вен.

Сущность этой болезни состоит в хроническом нарушении венозного кровотока в венах ног. Нарушения эти в общем можно охарактеризовать тремя составляющими: повышение давления в венах ног; нарушение венозного оттока; дегенеративные процессы в стенках вен.

Почему же происходят эти изменения?

Для ответа на этот вопрос необходимо совершить краткий экскурс в разделы анатомии и физиологии венозного кровообращения.

Физиология и анатомия вен ног

Итак, венами называются сосуды, кровь по которым течет по направлению к сердцу. И напротив, артерии это всегда сосуды с направлением тока крови от сердца. Очевидно, что кровь в артерии нагнетается непосредственно сердечной мышцей под довольно высоким давлением, и стенки артерий хорошо приспособлены к сопротивлению этому постоянно изменяющемуся давлению. Стенка артерии состоит большей частью из хорошо растяжимой межклеточной ткани, называемой эластином, и большого количества мышечных клеток, способных своим сокращением заметно менять просвет сосуда.

Вены, напротив, являются довольно тонкостенными сосудами, бедными эластином, но богатые нерастяжимым веществом - коллагеном. При этом соотношение диаметра просвета к толщине стенки у вен примерно в 10 раз выше, чем у артерий. Мышечных клеток в венозной стенке гораздо меньше, чем в артериальной, и, хотя вена и способна менять свой просвет в определенных пределах, делает это она гораздо медленнее и слабее.

Как мы уже установили, движущей силой крови в артериях является насосная функция сердца. Наибольшее артериальное давление можно наблюдать непосредственно у выхода из левого желудочка в устье самого большого магистрального артериального сосуда организма - аорты. В наиболее крупных ветвях аорты гидродинамическое давление уже ниже, и составляет у здорового человека, как большинство знает, 120 миллиметров ртутного столба в момент сокращения сердца и 80 мм ртутного столба в момент расслабления. В дальнейшем, по мере деления артерий на все более мелкие ветки, давление в них уменьшается и составляет в самых мелких из них, называемых прекапиллярами, составляет всего 10 - 15 мм рт.ст . Прекапилляры делятся на микроскопического размера сосуды, называемые собственно капиллярами, и опутывающие своей сетью все ткани человеческого тела. Диаметр капилляров сопоставим с диаметром основной транспортной клетки крови - эритроцита. При этом давление в вышележащих сосудах, создаваемое сердцем, для прохождения эритроцита по капилляру уже не имеет почти никакого значения.

Эритроцит продвигается по капилляру благодаря прежде всего своей способности активно передвигаться, подобно амебе меняя свою форму и опираясь на стенки сосуда. В капиллярах происходит непосредственный обмен между кровью и тканями одних веществ на другие. Наиболее важным обменом является обмен кислорода на углекислый газ. Таким образом, если в каком о сегменте организма по какой то причине происходит замедление или прекращение кровотока, то ткани в этой зоне прекращают получать кислород, "задыхаются" и омертвевают.

Итак, эритроцит с током крови, создаваемым сердечной мышцей, попал в капилляр, благодаря своей способности к движению прошел по нему, при этом отдав тканям молекулы кислорода и получив взамен молекулы углекислого газа, и оказался в самой мелкой вене, называемой венулой. Как бы ни был мал просвет этого сосуда, диаметр его уже делает невозможным активное перемещение эритроцита, а действие сердечного насоса здесь уже не ощущается.

Что же движет кровь далее, причем в положении стоя по направлению снизу вверх, против силы тяжести?

Что это за образования внутри просвета вен. Это венозные клапаны. Клапаны являются важнейшей особенностью венозных сосудов. Клапаны вен обычно двустворчатые. Строение их напоминает парашют. При направлении потока крови в одном направлении створки клапанов спадаются и не являются препятствием. Напротив, при изменении направления потока на противоположное створки клапанов расправляются и смыкаются между собой, не давая крови продвигаться в неправильном направлении. Клапанами снабжены все вены ног, причем ориентация венозных клапанов всегда такая, чтобы давать возможность тока крови только в одном направлении - к сердцу. Венозный клапан является достаточно прочной структурой, в эксперименте он выдерживает давление до 300 мм ртутного столба.

Таким образом в норме при вертикальном положении тела больного не происходит движения венозной крови в обратном, то есть от сердца к ногам, направлении.

Какие же силы заставляют кровь двигаться по венам снизу вверх?

Во-первых это "мышечная помпа". Мышечной помпой принято считать анатомические предпосылки строения венозной системы на ногах, позволяющие мышцам ног при сокращении проталкивать кровь снизу вверх. Дело в том, что большая часть венозной системы ног расположена в глубине мышц. Эти вены называются глубокими в отличие от подкожных вен, называемых поверхностными. Глубокие вены ног разделены клапанами на отдельные сегменты. При сокращении мышц происходит сдавливание расположенных в них вен извне с изгнанием крови. Но, поскольку есть клапаны, то кровь в норме изгоняется в направлении к сердцу. Это очень важный механизм. В дальнейшем мы покажем, что нарушения этого механизма венозного оттока у людей, вынужденных длительное время стоять на одном месте (парикмахеры, хирурги, часовые и т.п.), имеют несомненную предрасположенность к развитию варикозной болезни.

Второй движущей силой венозного оттока является присасывающее действие диафрагмы. В момент вдоха диафрагма поднимается, создавая под собой, в брюшной полости, отрицательное давление, которое распространяется и на нижнюю полую вену. Нижняя полая вена собирает кровь от всех вен туловища и ног, и крови из последних в момент вдоха устремляется в сторону наименьшего давления.

Третьей движущей силой венозного оттока является сама функция сердца. Дело в том, что в период расслабления сердца, так называемая диастола, полость предсердий и желудочковувеличивается, присасывая кровь из впадающих в них сосудов.

Важность этого механизма иллюстрируется очень частым развитием венозной недостаточности у больных с заболеваниями сердечной мышцы.

Поняв эти механизмы венозного оттока, становится легко объяснить неминуемое развитие хронической недостаточности венозного кровообращения, коротко называемого хронической венозной недостаточностью, при ослаблении одного или нескольких из них.

Последнее, что необходимо для понимания путей и механизмов развития заболеваний вен, это представление об анатомии вен ног.

Итак, мы установили, что вен ног делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены лежат в подкожной клетчатке, имеют весьма вариабельные анатомию и диаметр и часто, особенно у людей с тонкой и белой кожей, хорошо видны. Двумя основными поверхностными венами на ногах являются большая и малая подкожные вены. Все остальные многочисленные мелкие и крупные подкожные вены на ногах являются в конечном итоге притоками либо одной или другой, либо являются связующими сосудами между ними. Малая подкожная вена образуется из многочисленных мелких вен стопы в области наружной лодыжки и идет по задней поверхности голени в подколенную ямку, где впадает в главную глубокую вену этой области - подколенную вену. Большая подкожная вена формируется из вен стопы спереди от внутренней лодыжки и идет по внутренней поверхности голени и бедра до паховой складки, в области которой впадает в главную глубокую вену ноги - бедренную вену. Тотчас ниже устья большой подкожной вены в ней находится главный клапан, препятствующий сбросу крови в нее из бедренной вены, называемый остиальным клапаном. Значение этого клапана настолько велико, что даже изолированная недостаточность функции только этого клапана приводит к развитию варикозной болезни.

Глубокие вены на уровне голени весьма многочисленны, содержат множество клапанов и формируют на уровне колена одну подколенную вену. На бедре подколенная вена переходит в бедренную, которая в свою очередь принимает многочисленные более мелкие глубокие вены. Выше паховых складок бедренные вены называются уже подвздошными. Правая и левая общие подвздошные вены сливаясь дают начало нижней полой вене. Последняя впадает непосредственно в правое предсердие.

Помимо поверхностных и глубоких на ногах имеется еще одна группа весьма многочисленных вен, называемых коммуникантными, или перфорантными. Эти вены являются своеобразными соединительными "мостиками" между глубокими и поверхностными венами. Имея небольшую длину, они, тем не менее, снабжены клапанами, причем ориентация клапанных створок такова, что в норме кровь может проходить только из поверхностных в глубокие вены.

Необходимость в этих сосудах состоит в том, что на поверхностные вены мышечная помпа по понятным причинам не воздействует, а ток венозной крови по всему длинному пути до устья большой или малой подкожных вен без этого механизма был бы весьма затруднен. Таким образом, перфорантные вены позволят осуществить сброс венозной крови их подкожной в глубокую венозную систему, то есть туда, где начинают хорошо работать факторы венозного оттока, по короткому пути. Локализация перфорантных вен неоднородна. Наиболее кучно они располагаются вокруг внутренней лодыжки и по внутренней поверхности нижней трети голени. Знание этого позволяет понять наиболее частую локализацию венозных трофических язв.