XI. Лечение

Режим - постельный

Диета – ОБД

Антибактериальная терапия:

Планируется проведение плевральной пункции слева для эвакуации содержимого.

1. Rp: Sol. Ciprofloxacini 0,2% - 50ml

Sol. Glucosae 5% - 200 ml

D.t.d. № 10

S. в/в, медленно 1 раз в день

2. Rp.: Aerosolum Beroduali 15 ml

D.S.: 1-2 дозы 3 раза в день

3. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 5 ml

Sol. Natrii chloride 0,9% - 200 ml

D.t.d.N. 5

S.: в/в, капельно 1 раз в день

4. Rp.: Tab. Ambroxoli 0,03

D.t.d.N. 50

S.: внутрь по 1 таб. 3 раза в день

5. Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Riboxini 2% - 5 ml

Sol. Natrii chloride 0,9% - 200 ml

D.t.d. N. 5

S.: в/в струйно 1 раз в день

6. Физиотерапевтические процедуры, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки

XII. Дневник

13.01.2012

Состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на общую слабость, кашель со скудной мокротой, озноб. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Температура тела 37,3. АД140/90 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное справа, слева ослаблено в нижних отделах, здесь же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Укорочение перкуторного звука слева в нижних отделах. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Дыхательные движения поверхностные. ЧДД 20 в мин. Живот мягкий, безболезненный, не напряжен.

Диурез адекватный. Стул регулярный, оформленный. Лечение получает.

14.01.2012

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на слабость, бессонницу, головную боль, кашель. Дыхание слева в нижних отделах ослаблено. Гемодинамика стабильная. ЧСС 82 уд/мин. ЧД 19 в мин, АД 145/95 мм рт ст. Температура тела 37,2 Живот мягкий, безболезненный, не напряжен, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез не нарушены. Лечение получает.

16.01.2012

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на общую слабость, головную боль, кашель, незначительные боли в грудной клетке слева. Дыхание слева в нижних отделах ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы слева в нижних отделах, здесь же укорочение перкуторного звука. Гемодинамика стабильная. ЧСС 82 уд/мин. ЧД 19 в мин, АД 140/95 мм рт ст. Температура тела 37,3. Живот мягкий, безболезненный, не напряжен, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. Лечение получает.

XIII.Эпикриз

Больной Ямалеев Ким Масгутович, 1928 г.р., 9 января 2012года поступил в ГКБ № 6 г.Уфы.

При поступлении жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, одышку при ходьбе, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке слева, озноб и повышение температуры до 37,8ºС.

Из анамнеза известно, что больной заболел 2 января 2012 года, когда после переохлаждения поднялась температура, появился кашель, боли в грудной клетке слева, одышка при ходьбе. Лечился дома самостоятельно, но улучшения не наблюдалось. Состояние больного ухудшилось и он обратился в ГКБ № 6 г. Уфы.

В ГКБ № 6 были проведены:

-осмотр и физикальное исследование: ослабление дыхания в нижних отделах слева, разнокалиберные хрипы, укорочение перкуторного звука слева в нижних отделах. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Дыхательные движения поверхностные.

-Лабораторные(ОАК, ОАМ, БХ анализ крови, определение группы крови) и инструментальные(ЭКГ, фибробронхоскопия) исследования.

ОАК от 11.01.2012: гемоглобин-121г/л , эритроциты-4,07х10¹²/л, лейкоциты-14,0х10⁹/л., СОЭ 26 мм/ч

ОАМ от 11.01.2012: цвет- соломенно-желтый, реакция- кислая, прозрачная, удельный вес- 1030, белок отрицательный, эпителий и лейкоциты единичные.

ЭКГ : Синусовый ритм. ЭОС горизонтальная. Преобладание биопотенциалов левого желудочка. Снижение метаболических процессов.

Фибробронхоскопия:

Слизистая трахеобронхеального дерева бледно-розовой окраски, отечная, с выраженной инъекцией сосудов в левых отделах. Бронхи проходимы до сегментарных, тонус их сохранен. В дистальных отделах определяется вязкая слизистая мокрота. Заключение: хронический эндобронхит, обострение.

УЗИ плевральных синусов(10.01.12): Слева – 150 мл свободной жидкости. Справа – свободен.

Рентгенограмма ОГК (10.01.12)

Заключение: левосторонняя плевропневмония.

Анализ мокроты на ВК

При микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

На основании жалоб, анамнестических данных, результатов осмотра и физикального исследования был выставлен диагноз:

Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, ДН 2 ст.

Было назначено лечение, побочных явлений на лекарственные препараты не наблюдалось. Лечение продолжает. Планируется пункция плевральной полости слева.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий

2. личная профилактика

3. своевременное и правильное лечение ОРЗ

4. соблюдение рекомендаций врача