Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет

федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор В. В. Плечев

Преподаватель:д.м.н., профессор А.М. Авзалетдинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ямалеева Кима Масгутовича

Куратор:

Студентка группы Л-507 В

Сабирьянова Элина

Уфа – 2012

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: Ямалеев Ким Масгутович

2. Возраст: 83 года (дата рождения: 18.12.1928 г.)

3. Пол: мужской

4. Национальность: татарин

5. Место постоянного жительства: г.Уфа, ул. Российская 60 Б, кВ. 69

6. Семейное положение: женат

7. Социальное положение: служащий

8. Профессия и специальность: научный сотрудник

9. Место работы: ЦГТТ – филиала АН РБ

10. Занимаемая должность: научный сотрудник

11. Дата и час поступления в клинику: 09.01.2012, 13:50

12. Диагноз:

а) при поступлении – левосторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония, ДН 2

б) окончательный – внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, ДН 2 ст.

13. Группа крови: 0(I).

14. Исход болезни: выздоровление.

15.Трудоспособность: восстановлена.

16. Фамилия куратора: Сабирьянова Элина Эдуардовна

I. Жалобы.

Жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, одышку при ходьбе, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке слева, озноб и повышение температуры до 37,8ºС.

II. Анамнез болезни.

Больным себя считает со 2 января 2012 года, когда после переохлаждения поднялась температура, появился кашель, боли в грудной клетке слева, одышка при ходьбе. Лечился дома самостоятельно, но улучшения не наблюдалось. Состояние больного ухудшилось и он обратился в ГКБ № 6 г. Уфы.

III. Анамнез жизни.

Краткие биографические данные: родился в 1928 в г. Уфе, первым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставал. Образование: после школы поступил в УГНТУ. Окончил аспирантуру, защитил докторскую диссертацию, является доктором технических наук. По настоящее время занимается научной деятельностью.

Семейно-половой анамнез: В настоящий момент женат, имеет двоих детей - дочку и сына. Жена, дети не болеют.

Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начал с 24 лет. Режим труда – работа дневная. Профессиональная деятельность связана с психоэмоциональными нагрузками.

Бытовой анамнез: Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную квартиру

Питание: калорийное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает простудные заболевания. Туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает.

Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Наличие туберкулеза, новообразований, психических, венерических у ближайших родственников отрицает.

IV. Объективное исследование Общий осмотр (inspectio)

Общий вид:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост - 167 см, масса тела – 65 кг. Походка лёгкая, не нарушена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы:

Кожные покровы бледной окраски, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит слабо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 1 см), распределён равномерно. Отёков нет.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Окружность симметричных суставов:

плечевых – 41 см

локтевых – 27 см

лучезапястных – 20 см

коленных – 38 см

голеностопных – 24 см