Биохимический анализ крови: 10.01.2012.

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	65г/л	65-82 г/л
Глюкоза	6,4 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	117 мкмоль/л	44-124 мкмоль/л
Холестерин	5,1ммоль/л	3,64-6,76 ммоль/л
Билирубин общ.	13,4 мкмоль/л	8,55-20,5мкмоль/л

Определение группы крови

Группа крови: О (I), Rh +

ОАМ от 02.11.2010.

Общий анализ мочи	11.01.2012	Нормальные показатели
Кол-во	30
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	прозрачная
Реакция	Кислая	слабо-кислая
Плотность	1030	1008-1025
Белок	Отриц.	нет
Эпителий	Ед.	Ед.
Лейкоциты	2-3 в п/з

ЭКГ от 02.11.2010

Заключение: Синусовый ритм. ЭОС горизонтальная. Преобладание биопотенциалов левого желудочка. Снижение метаболических процессов.

Фибробронхоскопия

Слизистая трахеобронхеального дерева бледно-розовой окраски, отечная, с выраженной инъекцией сосудов в левых отделах. Бронхи проходимы до сегментарных, тонус их сохранен. В дистальных отделах определяется вязкая слизистая мокрота. Заключение: хронический эндобронхит, обострение.

УЗИ плевральных синусов(10.01.12, 12.01.12)

Слева – 150 мл свободной жидкости. Справа – свободен.

Рентгенограмма ОГК (9.01.12)

На рентгенограммах ОГК в двух прямых проекциях определяется слева с 4-го ребра участок инфильтрации легочной ткани, с 5-го интенсивное, гомогенное затемнение, сливающееся с куполом диафрагмы, расположенное больше спереди. В корне правого легкого – увеличенные лимфоузлы. Синусы слева, левый купол диафрагмы не дифференцируются. Сердце – контуры нечеткие.

Заключение: Левосторонняя плевропневмония.

Рентгенограмма ОГК (10.01.12)

На рентгенограмме ОГК картина от 9.01.12 без существенной динамики.

Анализ мокроты на ВК

При микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

VII. Предварительный диагноз

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, ДН 2 ст.

Сопутствующее заболевание : Гипертоническая болезнь II ст., степень – 2, риск 2.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб больного на:

. Жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, одышку при ходьбе, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке слева, озноб и повышение температуры до 37,8ºС.

Анамнеза болезни

Больным себя считает со 2 января 2012 года, когда после переохлаждения поднялась температура, появился кашель, боли в грудной клетке слева, одышка при ходьбе. Лечился дома самостоятельно, но улучшения не наблюдалось. Состояние больного ухудшилось и он обратился в ГКБ № 6 г. Уфы.

Объективных исследований пораженных органов и систем

При объективном исследовании выявлено: ослабление дыхания в нижних отделах слева, разнокалиберные хрипы, укорочение перкуторного звука слева в нижних отделах. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Дыхательные движения поверхностные.