ЛЕКЦИЯ № 4

Травма

ТРАВМА - внезапное воздействие внешней среды на ткани, органы или организм в целом. Травмы в итоге приводят к анатомо-физиологическим изменениям, сопровождающимся местной и общей реакцией организма.

ТРАВМАТИЗМ — совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени.

Классификация травм по результату действия повреждающего фактора:

Изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча).

Множественная травма - ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата, множественные раны). Из всего многообразия сочетанных и множественных повреждений выделяется главенствующая — «доминирующая травма», что очень важно для определения врачебной тактики в остром периоде.

Сочетанная травма - повреждения двух и более систем органов при одном и том же воздействии одного ранящего агента (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга).

Комбинированная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более немеханических факторов — термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения). Согласно представленной терминологии перелом кости с одновременным повреждением сосудов или нервов в пределах данного сегмента следует считать изолированной травмой (например, перелом плеча, осложненный повреждением плечевой артерии). Переломы нескольких костей стопы и кисти, переломы одной кости на нескольких уровнях следует рассматривать не как множественные травмы, а как разные виды изолированного повреждения.

По отношению к целостности кожных покровов:

травма закрытая – кожный покров в результате действия травмирующего агента не нарушен

травма открытая – имеется повреждение кожного покрова

По анатомической области человеческого тела - травма черепно-мозговая, шеи, грудной клетки, брюшной полости, верхней конечности, нижней конечности, таза, позвоночника

По характеру полученной травмы - ушибы, переломы, вывихи, растяжения, разрывы, ампутации, электротравма, ожоги, отморожения, утопление

Осложнения травмы: кровотечения, жировая эмболия (попадание в сосудистое русло жировой ткани, вследствие перелома крупных трубчатых костей), травматический (вследствие боли) и геморрагический (вследствие кровопотери) шок, дыхательная недостаточность

ПЕРЕЛОМЫ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

Переломы костей (fractura ossis) - это нарушение их целости под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов.

Классификация переломов имеет огромное значение в постановке правильного диагноза.

Классификация переломов по этиологическому фактору:

• Травматические

• Нетравматические (патологические).

Патологические (нетравматические) переломы возникают вторично при таких заболеваниях, как:

1. Остеомиелит

2. Генетически детерминированный несовершенный остеогенез

3. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия

4. Костные кисты

5. Доброкачественные и злокачественные опухоли кости

6. Метастазы в кость*

Классификация переломов в зависимости от повреждения кожных покровов:

1. Открытые

2. Закрытые.

Классификация переломов в зависимости от высоты расположения:

• Переломы в нижней трети кости

• В средней трети

• В верхней трети.

По степени «оскольчатости» выделяют переломы:

• Многооскольчатые

• Крупнооскольчатые

В зависимости от направления плоскости излома различают:

• Поперечные

• Косые

• Винтообразные

• Продольные

Классификация переломов по наличию смещения:

• Переломы без смещения отломков

• Переломы со смещением.

Классификация переломов по клиническому состоянию:

• Стабильные

• Нестабильные

При стабильных переломах наблюдается поперечная линия излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции. Ретракция – в данном случае рефлекторное сокращение мышц, приводящее к смещению отломков костей после перелома).

Переломовывихи встречаются в суставах, когда вместе с вывихом наблюдается перелом кости, образующей сустав.

Признаки переломов (клиническая картина)

Признаки переломов делятся на достоверные и вероятные

Достоверные признаки подразумевают:

• Изменение длины травмированного сегмента (Это связано со смещением костных фрагментов по оси)

• Патологическая подвижность в зоне перелома (Потеря целостности кости)

• Крепитация костных отломков (Определяется на слух)

Достоверные признаки переломов, как правило, присутствуют в полной мере при закрытых диафизарных переломах, переломе ключицы и ребер. Ни в коем случае не следует пытаться выявить данные признаки насильно - это может нанести ещё больший ущерб.

К вероятным признакам переломов относятся:

• Деформация в зоне перелома (За счет смещения костных фрагментов, отека или гематомы) Рис. 1

Рис.1 Перелом костей предплечья (деформация в зоне перелома)

• Возникновение или усиление локальной боли при пальпации

• Боль в зоне перелома при осевой нагрузке (По оси конечности)

• Нефизиологическое положение конечности

• Отек предполагаемого места перелома (Может обусловливать ложную деформацию, даже при сохранении целостности кости при неполном переломе)

Рис. 2. Перелом наружной лодыжки правой нижней конечности (отек)

• Наличие гематомы или кровоизлияния (Следует учитывать, что локализация перелома и гематомы могут отличаться. Это связано с тем, что распространение кровоподтека происходит по межфасциальным пространствам и щелям).

Общие принципы оказания доврачебной помощи при переломах

1. Остановить кровотечение (если имеется);

2. Обезболить больного (препаратами центрального действия per os: анальгин, кетарол, темпалгин и т.п. и местное обезболивание – введение в область перелома новокаина 1-2 % до 50 мл (при отсутствии аллергической реакции);

3. Наложить повязку на раны (если имеются, предварительно обработав кожу «зеленкой». Проводят параллельно с обезболиванием)

4. иммобилизировать поврежденную часть тела, не пытаясь проводить репозицию (шины, подручный материал) Репози́ция — медицинская процедура, целью которой является сопоставление фрагментов кости после перелома для обеспечения лучшего сращения кости.;

5. Транспортировать больного для оказания врачебной помощи

Черепно-мозговая травма (чмт)

Черепно-мозговая травма выделяется в отдельную группу повреждений в связи с особенностями реакции организма, клинической картины и опасностью для жизни пострадавшего. Частота ЧМТ как в мирное, так и в военное время неизбежно возрастает. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме остается очень высокой. Около 80% пациентов имеют легкую черепно-мозговую травму. Около 40% ЧМТ происходят в результате ДТП, около 20% являются следствием драк или нападений. В 50% случаев данные травмы сочетаются с другими повреждениями. В 2-5% ЧМТ сочетается с повреждениями шейного отдела позвоночника. У пострадавших с политравмой ЧМТ регистрируется в 70% случаев. (G. Ester, G.Regal, 1998).

Классификация черепно-мозговой травмы

Непосредственно черепно-мозговая травма подразделяется на две основные группы:

1. Закрытая травма головного мозга (Повреждение нанесенное через мягкие ткани и кости черепа. При этом может наблюдаться закрытое повреждение костей черепа или ранение мягких тканей без перелома костных структур. Наблюдается замкнутость черепно-мозговой полости).

2. Открытая черепно-мозговая травма

Непроникающая (сохраняется целостность твердой мозговой оболочки)

Проникающая (твердая мозговая оболочка повреждена и создаются условия для первичного или вторичного инфицирования ткани головного мозга).

При черепно-мозговой травме выделяют следующие виды повреждения головного мозга:

• Сотрясение головного мозга

• Ушиб головного мозга

• Сдавление головного мозга

Черепно-мозговая травма по степени тяжести подразделяется на :

• ЧМТ легкой степени (13-15 баллов по шкале Глазго). Сюда относится сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени.

• ЧМТ средней тяжести (9-12 баллов по шкале Глазго) - ушиб головного мозга средней тяжести

• Тяжелая ЧМТ (тяжесть травмы менее 9 баллов). К этой группе относится ушиб головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга.

Шкала Глазго (Glasgow Coma Scale)

Шкала Глазго (Glasgow Coma Scale) используется для классификации степени неврологических нарушений и глубины расстройства сознания в результате травмы головного мозга. Необходим подсчет суммы баллов, которая отражает фактическое состояние пациента.

Открывание глаз:

• Спонтанное - 4 балла

• Как реакция на речь - 3 балла

• Как реакция на боль - 2 балла

• Нет - 1 балл

Речевая (вербальная) реакция:

• Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов

• Наблюдается спутанная речь - 4 балла

• Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла

• Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла

• Речь отсутствует - 1 балл

Двигательная (моторная) реакция:

• Выполнение спонтанных движений по команде - 6 баллов

• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов

• Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель - 4 балла

• Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель - 3 балла

• Патологическое разгибание в ответ на болевой раздражитель - 2 балла

• Движений нет- 1 балл

В результате необходимо провести интерпретацию полученных результатов по шкале Глазго:

• 15 баллов - ясное сознание

• 13-14 баллов - оглушение

• 9-12 баллов - сопор

• 4-8 баллов - кома

• 3 балла - смерть мозга (неизбежный летальный исход).

Материал выделенный зеленым цветом размещен для общего кругозора и эрудиции студента. В тестах использоваться не будет.

Клиническая картина и симптоматика ЧМТ

1. Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга характеризуется функциональными расстройствами без морфологических изменений последнего. Данные расстройства являются временными и обратимыми. Это объясняется отсутствием грубых повреждений вещества мозга. Травма происходит при падении, сопровождающемся ударом головы, ДТП, и др.

Симптомы сотрясения головного мозга

Симптомы сотрясения связаны с острым нарушением функций головного мозга. Клинические проявления следующие:

• Потеря сознания различной продолжительности (от секунд до минут)

• Наличие ретроградной амнезии (невозможность вспомнить события травмы, а так же, некоторый период предшествующий ей).

• Головная боль

• Головокружение, рвота

Пациент имеет бледный вид, дыхание учащено, носит поверхностный характер. Наблюдается учащение пульса. Температура тела, артериальное давление, как правило, в норме. В месте удара характерно появление округлого отечного валика с углублением по центру. Определяется повышенная раздражительность на яркий свет, шум и другие внешние факторы. Может присутствовать вялость, заторможенность, потеря ориентации в месте и времени. Признаки сотрясения головного мозга могут сохраняться в течение 10—12 дней. В этом периоде у пациентов характерно появление бессонницы, повышенной утомляемости, вялости, потливости, головокружения.