27.Вывихи в локтевом суставе.

Клиника. При задних вывихах предплечья конечность согнута в локтевом суставе под углом 45°. Локтевой отросток выступает кзади, сустав обычно умеренно отечен и деформирован. Отечность может затруднить постановку диагноза. Если при пальпации оба надмыщелка и верхушки локтевого отростка находятся в одной плоскости, то у больного - надмыщелковый перелом. При вывихе локтевой отросток будет смещен кзади от линии Гютера. Линия Маркса при вывихах предплечья не изменяется.

В дифференциальной диагностике повреждений локтевого сустава большое значение имеют линия и треугольник Гютера, а также признак В. О. Маркса. При разогнутой конечности через отечные мягкие ткани локтя прощупываются оба надмыщелка плечевой кости и вершина локте­вого отростка. Эти три образования в норме расположены на одной прямой линии (линия Гютера). Если же согнуть руку под углом 90° и соединить эти три точки прямыми линиями, получится равнобедренный с вершиной в локтевом отростке, треугольник (треугольник Гютера). При вывихе предплечья линия Гютера становится изломанной и нарушается равнобедренность треугольника Гютера.

После рентгенологического подтверждения вывиха обследуют состояние периферических нервов и пульса. Типичным сопутствующим повреждением вывихов предплечья является повреждение локтевого нерва. Состояние его следует проверять как до репозиции, так и после нее. Иногда в суставе ущемляется фрагмент внутреннего надмыщелка; в этих случаях требуется открытая репозиция. При задних вывихах иногда встречается повреждение плечевой артерии и (или) может произойти ущемление срединного нерва.

Передние вывихи, как уже указывалось, встречаются значительно реже. Для них характерно относительное удлинение на 1-2 см конечности, отсутствие локтевого отростка позади плечевой кости. При осмотре плечо кажется укороченным, предплечье - удлиненным и находится в положении супинации. В локтевом суставе - полное разгибание. Характерны также симптомы, свойственные вывиху вообще. Всем больным с передним вывихом необходимо фиксировать руку шиной, проверить состояние сосудов и местный неврологический статус, после чего направить к ортопеду для неотложной репозиции.

Рекомендуется раннее вправление, поскольку промедление может привести к чрезмерному отеку и нарушениям кровообращения предплечья и кисти. Закрытое вправление при задних вывихах производят чаще всего следующим образом:

1. Вправление сгибанием. Производя тракцию по оси плеча, «растягивают сустав», увеличивают его объем. При этом предплечье находится в положении супинации. Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.

2. Вправление переразгибанием. Вправление начинается с небольшого переразгибания в локтевом суставе с одновременным перерастяжением сустава с последующим сгибанием.

Вправление при переднем вывихе осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча. Расходящиеся вывихи вправляют способом вытяжения и противовытяжения с добавлением при этом ротационных движений предплечья.

Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей.

При отрывах надмыщелков надо стремиться прижать смещенный костный отломок к своей фасетке на плечевой кости и фиксировать его к мыщелку спицей Киршнера по типу диафиксации. Оставшееся смещение более 3-5 мм является показанием к оперативному вмешательству - открытой фиксации спицей Киршнера.

После репозиции руку фиксируют задней гипсовой лангетой (сроком на 10-14 дней), придавая локтевому суставу положение сгибания под углом 90° или, если возможно, под острым углом. Отечность нередко препятствует сгибанию, и врачу надлежит соблюдать осторожность, чтобы чрезмерное сгибание не привело к сосудистой недостаточности. После снятия внешней фиксации приступают к восстановительному лечению – ЛФК и НПВС местно, не применяя тепловые процедуры. При длительной иммобилизации развиваются контрактуры, а тепловые процедуры способствуют образованию гетеротопических оссификатов. Самым частым осложнением вывиха обоих костей предплечья у детей является отрыв ядра окостенения (апофиза) внутреннего надмыщелка, реже - наружного надмыщелка плеча.