Вывихи костей пальцев кисти.

Среди подобных вывихов II—V пальцев преобладают тыль­ные и реже боковые. Для 1 пальца характерно образование тыль­ных вывихов ногтевой фаланги.

Клиническая картина подобных повреждений зависит от характера смещения, наличия и отсутствия сопутствующего отры­ва сухожилия разгибателя от ногтевой или средней фаланги. Диагноз уточняют поданным рентгенологического обследования в 2-х проекциях.

Лечение. Вправление подобных вывихов производят так же, как и вывихов основных фаланг. Гипсовую лонгету накладывают на 3 недели. При невозможности закрытого вправления производят открытое вправление, а при отрыве костного фрагмента с сухожи­лием разгибателя его подшивают на место трансоссальными швами. Возможно применение проволочного шва, то есть в этих случаях лечение проводят по принципам лечения повреждений разгибателей пальцев кисти.

В застарелых случаях для вправления вывихов средних фаланг используют шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев.

Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По ха­рактеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.

Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фиксационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под местной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой лангетой на луч пострадавшего пальца. Срок иммобилизации при переломах пястных костей составляет 3-4 недели, при переломах диафизов основной и средней фаланг пальцев кисти – 6-8 недель. Переломы бугристости ногтевых фаланг не нуждаются в иммобилизации – только в охранительном режиме на 3-4 недели.

Невозможность точной репозиции и вторичное сме­щение отломков является показанием к оперативному вмешательству. Фиксация пе­релома осуществляется спицами, пластинами и, иногда, интрамедуллярным костным штифтом.

Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Восстановление целости сухожилий сгибате­лей и нервов целесообразно производить одномоментно с остеосинтезом переломов.

30. Повреждение сухожилий пальцев кисти

Особое место среди травм кисти – принадлежит ранениям сухожилий. Потеря функции сухожилия на пальце равноценна потере самого пальца. По данным А.М. Волковой сухожилия сгибателей повреждаются в 32 %, разгибателей - 12% случаев.

Сухожильный аппарат пальцев кисти имеет сложную анатомическую структуру, и знания анатомии, клинических особенностей и методов оказания помощи данной категории больных обязательны не только для травматологов, но и для общих хирургов. Диагноз как закрытого, так и открытого повреждения сгибателей или разгибателей пальцев, должен поставить врач любого профиля. Своевременная диагностика и направление в соответствующее учреждение для оказания специализированной помощи - залог успеха в лечении.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. степень повреждения сухожилия - полное и частичное;

3. количество сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4. срок повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

5. открытые, в зависимости от глубины повреждения, разделяют на:

повреждения с дефектом ткани и без дефекта.

6. Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев на уровне пястно-фаланговых (ПФС) и проксимальных межфаланговых (ПМФС) суставах.

Оптимальное время для наложения сухожильного шва – это ближайшие несколько часов после травмы. В зависимости от состояния кожных покровов и раны его можно производить и позже – от первых дней до 6 недель, если упущено время для наложения шва, или он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий.

Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев перед операцией. В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий сгибателей необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель, антибактериальная, противовоспалительная терапия и специальная ЛФК.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти, по дан­ным различных авторов, составляют 20—23% всех травм кисти и могут наблюдаться при колотых, резаных, рубленых, рваных, ушиб­ленных и размозженных ранах.

Характер оперативного вмешательства при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти зависит от уровня повреж­дения. С практической точки зрения выделяют 5 зон повреждения сухожилий сгибателей:

1 зона—от уровня дистального межфалангового сустава до места прикрепления сухожилий поверхностных сгибателей к сред­ней фаланге;

II зона—от уровня проксимального межфалангового сустава до дистальной ладонной складки;

III зона—от уровня дистальной ладонной складки до карпального канала;

IV зона—уровень карпального канала;

V зона—н/з предплечья.

Область костно-фиброзных каналов (зона II и IV) является критической из-за наличия в них кольцевидных удерживающих связок с малым просветом канала на этом уровне. Наибольшие сложности возникают при восстанов­лении сухожилий сгибателей в зоне II, что объясняется сращением зоны сухожильного шва со стенками костно-фиброзного канала и образованием рубцового блока.

Лечение. При повреждении сухожилий сгибателей паль­цев кисти лучше проводить первичный шов (в пределах 24 часов или первично-отсроченный (2—5 суток) с момента травмы.

Наш опыт доказывает что первичные оперативные вмешательства необходимо выполнять и в спорных случаях с проведением надлежащей ПХО и применением антибиотиков:

1) при загрязненных резаных ранах;

2) при рвано-ушибленных и размозженных ранах;

3) при множественных вывихах и переломах,

Так как восстановление после первичного шва (даже с последующим тенолизом) дает намного более полноценный функциональный результат, чем после сухожильной пластики

Первичные оперативные вмешательства не показаны только когда нет условий для проведения восстановительной операции (инструментов, шовного материала или хирург не владеет техникой восстановления сухожилий).

Восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти в свежих и застарелых случаях производят при неукоснительном соблюдении всех принципов оперативных вмешательств на кисти.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в 1 зоне.

В этой зоне может быть повреждение только сухожилия глубокого сгибателя для II—V пальцев или длинного сгибателя I пальца.

При свежих повреждениях глубокого сгибателя на уровне дистального межфалангового сустава производят реинсерцию центрального отрезка сухожилия к ногтевой фаланге или к дистальному концу сухожилия по методи­ке Вunnell (чрескостный удаляемый шов со сквозной фиксацией через ногтевую пластину) или блокированным швом по Кессслеру (Розову-Казакову).

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти во 2 зоне.

Эта зона является самой неблагоприятной для восстанов­ления сухожилий, так как в результате сращения зоны шва сухо­жилия со стенками костно-фиброзного канала блокируется под­вижность сухожилия.

В зоне II восстанавливают только сухожилие глубокого сги­бателя. Остатки поверхностного сгибателя иссекают.

Предложено большое число различных швов для восста­новления сухожилий в этой зоне. Наш опыт показывает, что на­иболее оправданным является применение внутриствольного блокированного шва по Кессслеру (Розову-Казакову).

После наложения шва на глубокий сгибатель кольцевидные связки в непосредственной близости от шва рассекают и ушивают местные ткани. В конце операции проводят гемостаз и зашивание раны.

В последнее десятилетие за рубежом широкое распростра­нение при повреждениях сухожилий сгибателей в зоне II получил метод ранней контролируемой мобилизации по Kessler-Kleinert. Наш опыт также показал высокую эффективность применения этого метода.

Сущность метода заключается в наложении внутриствольного шва по Kessler длительно рассасывающейся нитью 3/0-4/0 с погружением узла внутрь и последующим наложением обвивного шва нитью 7/0— 8/0. Такой шов позволяет точно адаптировать концы восстанавливаемого сухо­жилия и обеспечить его продвижение в области узких костно-фиброзных каналов с ранним началом движений. Возможна иммобилизация кисти и пальцев в послеоперационном периоде осуществляется тыльной гипсовой лонгетой по Н. Е. Kleinert, в которой больной производит сам активное разгибание и пассивное сгиба­ние за счет натяжения резинки. Движение в суставах поврежден­ного пальца разрешают с 3—4-го дня после операции под контро­лем лечащего врача. В течение первой недели движения выпол­няют 2—3 раза в день по 3—5 мин. в медленном темпе, а в даль­нейшем—по 5—7 мин. 5—6 раз в день. Через 3 недели после операции лонгету снимают и разрешают активные сгибательно-разгибательные движения

Первичная сухожильная пластика при свежих повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне (II) имеет довольно большое число сторонников.

Сущность операции заключается в иссечении остатков су­хожилия глубокого сгибателя дистальнее уровня повреждения вплоть до ногтевой фаланги, замещении образовавшегося де­фекта за счет аутотрансплантата и наложением сухожильного шва на уровне ладони, где имеются более благоприятные условия для реваскуляризации зоны шва и скольжения. В качестве трансплан­тата используют, как правило, центральную часть сухожилия поверхностного сгибателя или сухожилие m. palmaris longus. Проксимальную часть трансплантата подшивают к центральному кон­цу глубокого сгибателя на уровне прикрепления червеобразной мышцы нитью 3/0—4/0. Трансплантат проводят под кольцевидные связки и фик­сируют к ногтевой фаланге. После операции - иммобилизация гипсовой лонгетой 3 недели.

При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей в зоне II показано применение двухэтапной сухожильной пластики или транспозиции мышц. При восстановлении сухожилия глубокого сгибателя остат­ки поверхностного сгибателя подлежат удалению. В противном случае между поверхностным и глубоким сгибателями возникают сращения и развиваются теногенные контрактуры. Существен­ным моментом операции является выбор оптимальной длины остатка дистальной части поверхностного сгибателя.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в 3 зоне.

В этой зоне имеются более благоприятные условия для наложения сухожильного шва. Восстановлению подлежит как глубо­кий, так и поверхностный сгибатель.

Примененяют внутриствольные швы по Кесслеру (Розову-Казакову). Хо­рошие результаты дает применение метода ранней контролиру­емой мобилизации по Kessler - Kleinert.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в 4 зоне (зона карпального канала).

В карпальном канале проходят сухожилия глубоких и повер­хностных сгибателей II—V пальцев, длинный сгибатель I пальца и n. medianus.

Восстановлению подлежат сухожилия всех сгибателей по Кесслеру (Розову-Казакову) с использованием ранней контроли­руемой мобилизации по Kessler-Kleinert. В этой зоне очень часто отмечается повреждение n. medianus. Во время операции необходимо тща­тельно разобраться в анатомии и помнить, что нерв на срезе имеет зернистое строение и матовый цвет, срез нерва кровото­чит. Не допускается сшивания нерва и сухожилия. После шва су­хожилия сшивают срединный нерв. Карпальную связку не сшивают, а при необходимости – рассекают .

При застарелых повреждениях всех сухожилий в области карпального канала восстанавливают все сухожилия сгибателей I—V п.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в 5 зоне (зона н/3 предплечья).

При свежих повреждениях применяют внутриствольные швы Kessler-Kleinert Кесслера (Розова-Казакова) с использованием ранней контроли­руемой мобилизации по Kessler-Kleinert. Вос­становлению подлежат глубокие и поверхностные сгибатели.

Исходы первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне V в основном положительные, так как даже наличие сращений сухожилия с окружающими тканями не влияет в значительной степени на функцию вследствие их боль­шой мобильности. Шов нервов производят после шва сухожи­лий.

В застарелых случаях производят восстановление всех сгибателей. Возможно выполнение транспозиции мышц, если имеются явные признаки нарушения сократительной спо­собности глубокого или сгибателя какого-то пальца.

Послеоперационный период.

После операций на сухожилиях кисть фиксируют в положе­нии умеренного сгибания. Конечности придают приподнятое по­ложение. При необходимости назначают антибактериальную те­рапию. Иммобилизацию гипсовой лонгетой на проводят 3 недели.

После прекращения иммобилизации назначают курс вос­становительного лечения, которое включает: ЛФК, массаж, парафин-озокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона, электрофорез KJ, лидазы, электростимуляцию мышц, возможно применение инъекций лидазы в область рубца блокирующего сухожилие. При необходимос­ти комплекс восстановительного лечения повторяют с промежут­ком 1,5—2 месяца.

Если через 2 месяца после шва сухожилия не восстанавли­вается активная функция и имеются явные признаки рубцового блока с теногенными контрактурами, то таким больным показано выполнение тенолиза. Тенолиз необходимо выполнять атравматично.

Двухэтапная сухожильная пластика

Показанием к двухэтапной сухожильной пластике являются застарелые повреждения сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов (зона II) со сроком давности травмы более 4-6 недель.

Необходимым условием выполнения пластики является наличие полной пассивной подвижности в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах.

Противопоказания к операции:

• наличие тугоподвижности и контрактуры суставов паль­цев кисти;

• нагноительные процессы кисти и пальцев;

• общие заболевания, исключающие возможность длитель­ных операций;

• старческий возраст больных;

• отказ больного от двух операций.

Сущность операции заключается в иссечении остатков су­хожилия глубокого сгибателя за счет аллотрансплантата из силиконовой трубки или стержня и наложением шва на уровне ладони, где имеются более благоприятные условия для реваскуляризации зоны шва и скольжения. Затем производится шов кожи и реабилитационная терапия – ЛФК в течение 6 недель.

На втором этапе после удаления силиконовой трубки в качестве трансплан­тата используют, как правило, подшитую часть сухожилия поверхностного сгибателя или сухожилие m. palmaris longus. Проксимальную часть трансплантата подшивают к центральному кон­цу глубокого сгибателя на уровне прикрепления червеобразной мышцы. Трансплантат проводят под кольцевидные связки и фик­сируют к ногтевой фаланге. После операции - иммобилизация гипсовой лонгетой 3 недели.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

Разгибательный аппарат пальцев кисти имеет сложное ана­томическое строение и в значительной степени отличается от сгибательного. Это обусловливает другие требования к восста­новлению разгибательного аппарата пальца при его повреждении на различных уровнях.

Анатомически разгибательный аппарат включает 2 типа струк­турных систем:

1) сухожильная система;

2) ретинакулярная система.

Сухожильная система представлена конечной сухожильной частью длинных и коротких мышц.

Длинные мышцы включают: m. extensor digitorum, m. extensor indicis, m. extensor digiti minini. Сухожилия этих мышц на уровне основной фаланги разде­ляются на три пучка. Центральный пучок прикрепляется к основа­нию средней фаланги и обеспечивает ее разгибание. Боковые пучки огибают проксимальный межфаланговый сустав, соединя­ются с сухожилиями червеобразных и межкостных мышц кисти, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги, обеспечивая ее разгибание.

Короткие мышцы включают m. lumbricalis, m. interrosseous, которые прикрепляются по бокам к тыльному апоневрозу трех­членных пальцев и через поперечные волокна (fibrae transversae) оказывают тягу на основную фалангу, обеспечивая ее сгибание, так как точка их фиксации находится кпереди от центра вращения проксимального межфалангового сустава. Червеобразные мыш­цы не имеют проксимальной точки фиксации и поэтому при сокра­щении глубокого сгибателя они оказывают сгибательный эффект. При разгибании ногтевой и средней фаланг m. lumbricalis оказывает тягу на глубокий сгибатель и способствует разгибанию паль­ца.

Ретинакулярная (удерживающая) система пальцев представ­лена различными связками и фасциальными структурами, кото­рые стабилизируют сухожильную систему и кожу, оказывают тенодезирующий эффект при выполнении сгибательных движений в межфаланговых суставах.

Сухожильно-апоневротический аппарат разгибателей пальцев кисти.

1 - прикрепление сухожилия к дистальной фаланге;

2 - прикрепление центрального пучка сухожилия длинного разгибателя к средней фаланге;

3 - боковая связь коллатеральной связки;

4 - диск над проксимальным межфаланговым суставом;

5 -спиральные волокна связки;

6 - средний пучок длинного разгибателя;

7 - боковой пучок разгибателя;

8 - прикрепление разгибателя на основной фаланге;

9 - диск над пястнофаланговым суставом;

10 - длинный разгибатель;

11 -сухожилие межкостной мышцы.

Повреждение сухожилий разгибателей разделяются на от­крытые и закрытые (подкожные разрывы). При свежих открытых повреждениях сухожилий разгибате­лей проводится ПХО раны и при возможности шва раны первичный сухожильный шов.

Травма сухожилий разгибателей наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановле­ния функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повре­ждений сухожилий разгибателей:

1. уровень дистального межфалангового сустава;

2. уровень проксимального межфалангового и пястнофалангового суставов;

3. уровень тыла кисти;

4. уровень тыла запястья и н/3 предплечья.

18