58Вопрос оживление организма (реанимация)

 

комплекс мероприятий, направленных на  восстановление жизненно важных функций организма (прежде всего дыхания и кровообращения). Оживление организма проводят тогда,  когда отсутствует дыхание и прекратилась сердечная деятельность или обе эти функции угнетены настолько, что практически  и  дыхание,   и  кровообращение не обеспечивают    потребности    организма. Первые    достоверные    сведения    об успешном  оживлении  людей в  России относятся   ко   второй   половине   18   в. Первая книга, посвященная О. о., была опубликована русским врачом С. Г. Зы-белиным в 1766 г. Уже тогда автор для оказания помощи умирающим рекомендовал  искусственное дыхание методом изо рта в рот. В начале 19 в. русский врач Е. О. Мухин организовал первый в   России   пункт   неотложной   помощи со спец. комнатой для оживления «скоропостижно   скончавшихся   от   задушения, утопления и замерзания». Важным событием в развитии  учения об оживлении   организма   явилось   изобретение в   1920—1924   гг.   С.  С.    Брюхоненко и С. И. Чечулиным   аппарата  искусственного       кровообращения.     Дальнейшие  успехи   в   этой   области   связаны с     именами      отечественных     ученых А.  Н.  Бакулева,        В. А. Неговского, П.  А.  Куприянова   и    др.    С    1936 г. в   СССР   функционирует   лаборатория экспериментальной физиологии по оживлению организма. В наст, время практически в каждом крупном городе нашей страны созданы центры по оживлению    организма    и    функционируют спец. выездные реанимационные бригады  ири  станциях  скорой  медпомощи. Наряду    с    линейными      машинами скорой    помощи    во    многих     городах страны     успешно     функционируют    и специализированные     реанимационные бригады   по   лечению  шока   (противошоковые    бригады),     инфаркта   миокарда     (кардиореанимационная     бригада),      инсультов     (нейрореанимаци-онная    бригада),    острых    отравлений (токсикологическая   бригада),    ожогов, а также бригады  детской реанимации. Создание   таких   бригад   позволяет   не только    приблизить    специализированную  помощь  к  месту  происшествия  и более эффективно бороться с причинами,   вызвавшими   критическую   ситуацию, но и способствует преемственности лечебных мероприятий на всех этапах оказания медпомощи,  включая стационар.   Лица,   выведенные   из   состояния клинической  смерти,   концентрируются в зависимости от местных условий в реанимационных отделениях многопрофильных больниц, а также в специализированных лечебных подразделениях — ожоговых, кардиореанимационных, токсикологических центрах. Это позволяет в полном объеме использовать все необходимые методы для восстановления и коррекции нарушенных функций организма. Арсенал современной специализированной реаниматологической помощи достаточно велик. Сюда относят искусственное и вспомогательное кровообращение, длительную аппаратную вентиляцию легких, гипербаротерапию, искусственную гипотермию, применение аппарата «искусственная почка» и нек-рые другие методы. Механизм умирания чрезвычайно сложен, и возможность О. о. основана на том, что, во-первых, смерть никогда не наступает сразу — ей всегда предшествует переходная стадия, так наз, терминальное состояние, во-вторых, изменения, происходящие в организме при умирании, не сразу приобретают необратимый характер и при достаточной сопротивляемости организма и своевременном оказании правильной помощи могут быть полностью устранены. В терминальном состоянии различают агонию и клиническую смерть. Агония характеризуется затемненным сознанием, резким нарушением сердечной деятельности и падением артериального давления (см. Кровяное давление), отсутствием пульса, расстройством дыхания, к-рое становится неритмичным, поверхностным, судорожным. Кожные покровы холодные, с бледным или синюшным оттенком. После агонии наступает клиническая смерть — состояние, при к-ром отсутствуют основные признаки жизни (сердцебиение и дыхание), но еще не развились необратимые изменения в организме, характеризующие биологическую  смерть. Клиническая смерть длится 5—8 мин. Этот промежуток времени необходимо использовать для О. о. После наступления биологической смерти О. о. невозможно. Действия при О. о. направлены прежде всего на устранение причин умирания и на восстановление функций дыхания и кровообращения.   Оживить можно только жизнеспособный организм. К мероприятиям по О. о. следует прибегать при умирании от тяжелой механич. травмы, в т. ч. осложненной травматическим шоком и кровотечением, действия электрического тока (см. Электротравма), острого отравления, удушья (см. Асфиксия) или утопления, термических ожогов, общего   замерзания и т. п. Т. 6., практически любая критическая ситуация, заканчивающаяся внезапной смертью, является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий. При этом чем раньше начаты мероприятия по О. о., тем более вероятен успех. Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышления и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после клинической смерти. Поскольку  на  месте  происшествия  не всегда может оказаться медработник, знать основные приемы О. о. и уметь их правильно применить должен каждый взрослый человек. Более того, работникам милиции, транспорта, пожарным и лицам других профессий, постоянно сталкивающимся с подобного рода ситуациями, это необходимо для квалифицированного выполнения профессиональных обязанностей. Обучение основным приемам О. о. проводится также в системе гражданской обороны. Основными методами О. о. являются искусственное дыхание и массаж сердца. Разработке простых, общедоступных и в то же время высокоэффективных методов О. о. предшествовали длительные целенаправленные исследования. Так, была доказана физиологическая пригодность для дыхания выдыхаемого человеком воздуха, что позволяет проводить искусственное дыхание, не прибегая к использованию специальной аппаратуры. Не менее важное значение принадлежит и установлению факта, что у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, западе-ние языка является основным препятствием для поступления воздуха в легкие и что с помощью таких простейших приемов, как разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, выведение языка из полости рта, это препятствие можно легко устранить. Трудно переоценить и значение исследований, доказавших, что путем ритмичных давлений на грудину можно смоделировать работу сердца и обеспечить перемещение крови в количестве, достаточном для поддержания кровотока в жизненно важных органах. Гл. обр. на основе этих исследований и была разработана программа ABC (азбука оживления), представляющая комплекс строго последовательных, логически и научно обоснованных лечебных мероприятий. Не соблюдая требований этой программы, нельзя рассчитывать на успех оживления. Наряду с научной обоснованностью, важнейшим достоинством программы ABC является азбучная простота ее приемов, доступность овладения ими широкими массами населения, что является реальной предпосылкой для безотлагательного начала проведения реанимационных мероприятий даже в примитивных бытовых условиях. Программа ABC не предусматривает постановки точного диагноза. Простая констатация внезапной остановки сердца (о чем можно судить по отсутствию пульса на сонной или бедренной артерии), резкого ослабления сердечной деятельности, сопровождающейся отсутствием пульса на лучевой артерии, или угрожающего жизни состояния (отсутствие самостоятельного дыхания или грубые его расстройства) указывает на необходимость приступить к О. о. Оживление по программе ABC осуществляется в три приема, выполняемых строго последовательно. В первую очередь необходимо обеспечить восстановление проходимости дыхательных путей (А). Для этого больного или пострадавшего укладывают на спину, голову максимально запрокидывают назад, а нижнюю челюсть выдвигают вперед, чтобы зубы нижней челюсти располагались впереди верхних зубов. После этого пальцем (лучше его обмотать носовым платком) круговым движением обследуют полость рта и освобождают ее от инородных предметов (песок, куски пищи, зубные протезы и т. п.), рвотных масс и слизи. Все это следует делать быстро, но осторожно, избегая дополнительной травматизации. Убедившись, что дыхательные пути свободны, можно приступить ко второму приему (В) — начать'пскусственное дыхание методом рот в рот или рот в нос (см. Искусственное дыхание). При работающем сердце искусственное дыхание продолжают до полного восстановления самостоятельного дыхания. К остановке дыхания быстро присоединяется остановка сердца, поэтому, как правило, одновременно с искусственным дыханием следует обеспечить и восстановление кровообращения (С) с помощью наружного массажа сердца. Для этого скрещенные ладони рук размещают строго посередине грудины, в нижней ее трети, и ритмично и энергично надавливают на нее. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником и кровь изгоняется из сердца, а во время паузы грудная клетка расправляется и полости сердца вновь заполняются кровью. Для массажа должна использоваться не только сила рук, но и тяжесть всего тела. В паузах руки от грудины не отнимают. Успех мероприятий по О. о. во многом зависит от правильного выполнения массажа сердца и искусственного дыхания, а также от рационального их сочетания в случае одновременной остановки сердечной деятельности и дыхания. Когда О. о. осуществляется одним человеком, что чрезвычайно трудно и утомительно, рекомендуется соотношение 2 : 15, т. е. через каждые два быстрых вдувания воздуха в легкие производят пятнадцать сдавлений грудной клетки с интервалом в 1 сек. Если помощь оказывают два человека, один из них проводит массаж сердца, а другой — искусственное дыхание, их действия обязательно должны быть согласованы, т. к. если, напр., во время вдувания воздуха в легкие сильно сжать грудную клетку, то не только не будет эффекта от такого «вдоха», но может произойти разрыв легкого. Во избежание этого рекомендуется соотношение 1:5, т. е. один из оказывающих помощь делает одно вдувание воздуха в легкие, затем другой производит пять сдавлений груди. Далеко не всегда проведение указанных мероприятий приводит к восстановлению дыхания и сердечных сокращений, но, несомненно, отдаляет возникновение в организме необратимых изменений и увеличивает промежуток времени, в течение которого может быть оказана успешная врачебная помощь. Дальнейший этап О. о. должен быть продолжен выездной бригадой скорой помощи и в условиях стационара. Важнейшими задачами выездной бригады являются установление причин и глубины нарушений функций жизненно важных органов и устранение смертельных расстройств дыхания и кровообращения. Наличие лечебно-диагностической аппаратуры позволяет оказать квалифицированную медпомощь. Она включает надежное поддержание проходимости дыхательных путей (в том числе с помощью интубации трахеи, а при необходимости — трахеотомии), проведение аппаратного искусственного дыхания, эффективного обезболивания, электрической дефибрилляции сердца и целенаправленную медикаментозную терапию.

59вопрос Эффективность проведения противошоковой терапии можно оценить с помощью нескольких критериев. Очевидно, требуется обеспечить адекватное снабжение кис­лородом на клеточном уровне. При прогнозировании исходов противошоковой тера­пии учитывают все многообразие факторов, обеспечивающих окснгенацию, опреде­ляя также ее оптимальный» уровень. В общей оценке результатов противошоковой терапии важную роль играет не только восстановление снабжения кислородом тка­ней, но и своевременность начала гипероксигенации. Также учитывают стабильность гемодинамики и диурез, соотнося их с физиологическим состоянием пациента, его возрастом (в молодом и пожилом возрасте риск развития дисбаланса электролитов или таких осложнений, как «перегрузка» жидкостью, выше), состоянием до болезни, длительностью шока. Тишерман и соавт. (Tisherman et al., 2003) изучали и ряд других критериев, в том числе насыщение кислородом смешанной венозной крови, данные инвазивного контроля гемодинамики и их трактовку, дефицит оснований и концен­трацию лактата в артериальной крови, уровни диоксида углерода в конце выдоха, результаты желудочной тонометрии, данные непосредственного обследования. При проведении сердечно-легочной реанимации риск регургитации и аспирации желудочного содержимого довольно высок. Считают, что он увеличивается при чрезмерно глубоком искусственном дыхании, что приводит к повышению внутрижелудочкового давления. Способствует регургитации также нарушение проходимости входа в гортань, когда большая часть вдуваемого газа попадает в желудок. Поэтому первостепенными мерами профилактики этого осложнения следует считать адекватный объем вдоха (до достижения видимой экскурсии грудной стенки) и эффективное выведение нижней челюсти. Кроме того, многие специалисты предлагают шире использовать дыхание «изо рта в нос» считая, что снижение давления вдоха при этом уменьшит растяжение желудка. С этой же целью рекомендуют делать более медленный вдох. Опыт показывает, что попытка мануальным прижатием надчревной области ограничить растяжение желудка увеличивают риск регургитации, особенно, если желудок полный.

Если регургитация все же произошла, необходимо повернуть больного набок, освободить ротовую часть глотки и затем снова уложить пациента на спину и продолжить сердечно-легочную реанимацию.

Осложнения непрямого массажа сердца. К возможным осложнениям непрямого массажа сердца относят переломы ребер, грудины, разрывы реберно-грудинных сочленений, пневмоторакс, гемоторакс, разрывы печени и селезенки, жировую эмболию. Тщательное соблюдение методики непрямого массажа сердца уменьшает риск этих осложнений, но не исключает их. Альтернативой эффективному непрямому массажу сердца (даже с высоким риском развития осложнений) является только смерть. Очень важным фактором является правильное положение ладони реаниматора на грудине. Часто осложнения сердечно-легочной реанимации связываются и с внутрисердечным введением препаратов при невскрытой грудной стенке, что ограничивает показания к использованию этого метода.

Кроме того, возможны осложнения таких ургентных методов ИВЛ, как дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос». К ним относят заражение (как пациента, так и реаниматора) вирусами иммунодефицита человека, гепатита и др. Также описаны случаи передачи инфекционных заболеваний при обучении сердечно-легочной реанимации через учебные манекены.

Использование специальных масок, воздуховодов, интубации трахеи позволяет значительно снизить риск инфицирования при применении ургентных методов ИВЛ.

60 вопрос

Понятие об удушье, его причинах, видах и первой помощи

Удушье – недостаточное поступление воздуха в дыхательные пути, сопровождающееся судорожными дыхательными движениями, потерей созна-ния и смертью. Причинами его возникновения могут быть: – сдавление (руками, петлей), чаще гортани или трахеи (удушение); – заполнение воздухоносных путей водой (утопление), слизью, рвотными массами, землей; – закрытие входа в гортань инородным телом или запавшим языком; – отек гортани вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия, грипп, ангина); – паралич дыхательного центра (отравление) и др. Первая помощь утопающему. При извлечении его из воды необходимо быть осторожным, подплывать следует сзади. Схватив за волосы или под мышки, перевернуть утопающего вверх лицом и плыть к берегу, не давая ему захватить себя. После извлечения из воды пострадавшего кладут на живот на согнутое колено, таким образом, чтобы голова была ниже грудной клетки и любым куском материала удаляют изо рта и глотки воду и рвотные массы. Затем энергичными движениями сдавливают грудную клетку с боков, чтобы удалить воду из трахеи и бронхов. После освобождения воздухоносных путей от воды пострадавшего укладывают на ровную поверхность и приступают к искусственному дыханию, при необходимости – к наружному массажу сердца. При утоплении паралич дыхательного центра наступает через 4-5 минут, а сердечная деятельность может сохраняться 15 минут. Реанимацию осуществляют длительно в течение нескольких часов, пока не восстановится самостоятельное дыхание или же не появятся несомненные признаки биологической смерти. Первая помощь при удушении оказывается аналогично. Ликвидируется причина, в результате которой сдавливаются воздухоносные пути, и затем приступают к искусственному дыханию. При отеке гортани отмечается шумное затрудненное дыхание, кожные покровы синеют. Необходимо положить тёплый компресс на наружную поверхность шеи, ноги заболевшего опустить в горячую ванну. Если есть возможность, вводят подкожно 1 мл 1% раствора димедрола. Необходимо как можно быстрее доставить больного в лечебное учреждение. Во всех случаях при оказании помощи извлечённому из воды или из-под завала землей очень важно не допустить даже временного охлаждения. Для согревания можно использовать сухие растирания щетками, суконками, шерстяной перчаткой, применять камфорный спирт, уксус, водку, нашатырный спирт и другие раздражающие кожу средства. Согревать грелками или бутылками с теплой водой нельзя, так как это может вызвать нежелательные последствия (перераспределение крови, ожоги).

61вопрос ) следует обеспечить неподвижность по крайней мере 2 суставов - одного выше, другого ниже места перелома, а при переломе крупных костей, даже 3;2) центр шины должен находиться у места перелома; 3) шинная повязка не должна сдавливать крупные сосуды, нервы и выступы костей; на выступы костей подложить мягкую ткань; 4) шину прочно фиксируют бинтом, косынкой, поясным ремнем, лямками на всем протяжении, а не только на уровне поврежденного сегмента.К месту перелома необходимо прикладывать "холод" ( пузырь со льдом, колодной водой, холодные примочки и т.д.) для уменьшения болей, а также дать пострадавшему обезболивающее средство.

62вопрос Шок – критическое состояние организма, вызванное повреждающим фактором чрезвычайной силы и проявляющееся выраженными нарушениями функций всех органов и систем, в основе которых лежит недостаточность кровоснабжения тканей и расстройство деятельности центральной нервной системы.

Причиной шока может быть тяжелая травма (травматический шок), потеря больших объемов жидкости, плазмы, крови (гиповолемический шок), быстро развивающаяся сердечная слабость, например, при инфаркте миокарда (кардиогенный шок), аллергические реакции при укусах ядовитых змей и насекомых, употребление некоторых лекарств (анафилактический шок), переливание несовместимой крови (гемотрансфузионный шок), тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (септический шок).

Травматический шок также сопутствует тяжелым повреждениям, таким как переломы костей таза, тяжелые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов и др. Основные факторы, вызывающие шок, – сильное болевое раздражение и потеря больших объемов крови.

В ответ на мощную болевую импульсацию происходит сужение (спазм) периферических кровеносных сосудов (кожи, мышц), а также обеднение кровотока в печени, почках, легких, кишечнике – наступает централизация кровообращения, направленная на обеспечение достаточного кровоснабжения головного мозга и сердца. С течением времени в результате патологических изменений на периферии наступает децентрализации кровообращения. Значительная часть крови оказывается выключенной из кровообращения, будучи депонированной в мелких, потерявших тонус, расширенных мелких сосудах - венулах и артериолах. Производительность сердца снижается, падает артериальное давление. Ухудшается кровоснабжение тканей. Особенно быстро этот процесс развивается на фоне продолжающегося кровотечения. Недостаточное кровоснабжение и, как следствие, кислородное голодание внутренних органов приводит к нарушению их функций, тяжелым расстройствам обмена веществ. Нарушение деятельности центральной нервной системы ведет к срыву компенсаторных реакций организма, что и определяет исход шока.

Фазы травматического шока, степени тяжести. Травматический шок протекает в две фазы – возбуждение (эректильная) и торможение (торпидная).

Эректильная фаза наступает сразу после травмы и проявляется двигательным и речевым возбуждением, беспокойством, страхом. Сознание пострадавшего сохранено, однако нарушены пространственная и временная ориентации, пострадавший недооценивает тяжести своего состояния. На вопросы отвечает правильно, периодически жалуется на боли. Кожный покров бледен, дыхание учащено, выражена тахикардия, пульс достаточного наполнения и напряжения, артериальное давление нормальное или несколько повышено. Эректильная фаза шока отражает компенсаторную реакцию организма на травму (мобилизационный стресс) и гемодинамически соответствует централизации кровообращения. Она бывает различной продолжительности – от считанных минут до нескольких часов, а при очень тяжелых травмах может не выявляться вообще. Замечено, что чем короче эректильная фаза, тем тяжелее в последующем протекает шок.

Торпидная фаза развивается по мере нарастания недостаточности кровообращения. Она характеризуется нарушением сознания – пострадавший заторможен, на боли не жалуется, лежит неподвижно, взгляд его блуждающий, ни на чем не фиксируется. На вопросы отвечает тихим голосом, для получения ответа часто требуется повторить вопрос. Кожный покров и видимые слизистые бледные, с серым оттенком. Кожа может иметь мраморный рисунок (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), покрыта холодным потом. Конечности холодные, отмечается акроцианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный – признак снижения объема циркулирующей крови. Артериальное давление снижено.

Тяжесть состояния в торпидной фазе шока оценивается по частоте пульса и артериальному давлению и обозначается степенью.

Различают четыре степени шока.

Шок первой степени – легкий. Состояние пострадавшего компен-сированное, сознание ясное, пульс 90–100 ударов в минуту, мак-симальное артериальное давление 90–100 мм рт. ст.

Шок второй степени – средней тяжести. Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.

Шок третьей степени – тяжелый. Состояние пострадавшего очень тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Прогноз очень серьезный.

Шок четвертой степени – терминальное состояние. Пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета, губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее), зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.

Первая помощь при развитии травматического шока у пострадавшего. Последующее течение шока, а зачастую судьба пострадавшего зависят от адекватности и правильности оказанной на месте происшествия неотложной помощи. Целесообразно последовательное выполнение следующих мероприятий: 1. Остановка наружного кровотечения (с помощью жгута, давящей повязки, тампонады раны и др.). Следует иметь в виду, что особенно чувствительны к потере крови дети.

2. Обеспечить возможность свободного дыхания (удалить инородные тела из верхних дыхательных путей, расстегнуть стесняющую одежду, придать пострадавшему положение, исключающее попадание в дыхательные пути содержимого желудка).

3. При наличии повреждений на теле выполнить мероприятия по профилактике осложнений (закрыть имеющиеся раны первичной повязкой, выполнить транспортную иммобилизацию в случаях переломов или обширных повреждений тканей).

4. Укутать пострадавшего теплыми вещами во избежание переохлаждения, являющегося дополнительным шокогенным фактором. Особенно важно это мероприятие в холодное время года и при оказании помощи детям;

5. Пострадавшему, находящемуся в сознании, если у него исключена травма брюшной полости, можно дать сладкий чай, небольшое количество алкоголя (100–150 г коньяка или водки), обильное питье (1/2 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. поваренной соли на 1 л воды). Следует отметить, что больные, находящиеся в состоянии шока, зачастую сильных болей не испытывают. Тем не менее целесообразно применение обезболивающих средств (баралгин, анальгин, максиган, новалгин и др.).

6. Обеспечить бережную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение.

Очень важно создать для пострадавшего обстановку психологического комфорта – его необходимо успокоить, внушить уверенность в благоприятном течении событий.

63вопрос Закрытые повреждения — механические поврежде­ния мягких тканей, внутренних органов, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К таким повреждениям относятся ушибы, рас­тяжения, разрывы связок и мышц, вывихи, сотрясения и длительные сдавления мягких тканей (травматический токсикоз). Наблюдаются закрытые повреждения орга­нов, расположенных в полости черепа, груди, живота и таза. Закрытые поврежденияКожа обладает значительной прочностью, поэтому при большинстве травм повреждение ее не происходит, в то время как мягкие ткани тела (подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, нервы и внутренние органы) могут значительно разрушаться. Ушиб. Одним из самых распространенных повреждений мягких тканей без нарушения целости кожных покровов является ушиб, который чаще всего возникает вследствие ударов тупым предметом. На месте ушиба быстро появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк). Появление их объясняется развивающимся отеком и кровоизлиянием из поврежденных сосудов. При разрыве крупных сосудов под кожей могут образовываться скопления крови (гематомы).

Ушибы приводят к нарушению функций поврежденного органа. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и умеренное ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозга, печени, легких, почек) могут привести к тяжелым нарушениям всего организма и даже смерти больного. Растяжение и разрыв. Под действием силы тяги могут наступить растяжение и разрывы мягких тканей. Наиболее часто растяжению, возникающему при движениях, по объему больше нормального или в не физиологических направлениях, подвергаются сухожилия и связки суставов. Растяжение характеризуется появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функций сустава. При более значительных физических воздействиях на мягкие ткани возникают их разрывы. Может произойти разрыв мышцы, сухожилия, связок сустава, нервов, кровеносных сосудов. Такое повреждение сопровождается более сильными болями, отеком и кровоизлияниями в ткани или полости сустава (гамартроз). Разрывы внутренних органов и сосудов, расположенных в полостях, возникают не под действием силы тяги, а от непосредственного прямого удара. При этом обычно наблюдается значительное кровотечение в ту полость, где находится орган, возможно там же развитие воспалительных заболеваний (перитонит, эмпиема плевры и др.). Сдавливание. Очень тяжелой травмой конечностей является так называемое сдавливание, при котором происходят размозжение, сжатие мышц, подкожно-жировой клетчатки, сосудов и нервов. Эти повреждения возникают от давления больших тяжестей (стена, балка, земля) во время обвалов, бомбардировок, землетрясений. Сдавливания сопровождаются развитием шока, а в последующем интоксикацией организма продуктами распада погибших мягких тканей. Сотрясение. При очень быстром воздействии силы может наступить повреждение внутренних органов, называемое сотрясением. При этой травме происходят молекулярные повреждения в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвержены головной и спинной мозг, возможны сотрясения легких, печени и др. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно-сосудистой деятельности (низкое давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверхностное дыхание), потери сознания. При всех этих травмах важное значение имеет первая помощь (доврачебная). Первая помощь при закрытых повреждениях. Первая помощь при ушибе направлена на создание покоя поврежденному органу и предупреждение дальнейшего развития кровоизлияния: наложение давящей повязки, придание конечности возвышенного положения. В первом периоде (2—3 дня) для уменьшения воспалительных явлений рекомендуется применение холода местно (холодные компрессы со свинцовой примочкой, пузырь со льдом или снегом). Во втором периоде, когда начинает уменьшаться отек, проводят рассасывающую терапию (тепло в виде ванн, массаж, физиотерапия) и лечебную гимнастику. Наиболее часто растяжение наблюдается в области суставов. Помощь такая же, как и при ушибах, кроме того, на область сустава должна быть наложена фиксирующая сустав повязка. Лечение заключается в резком ограничении движений вплоть до постельного режима, наложении фиксирующей давящей повязки, иммобилизации конечности. В остром периоде проводится противовоспалительная терапия (холод, возвышенное положение), во втором периоде —тепловые процедуры (ванны, парафин, грязелечение), наложение укрепляющей сустав повязки, гимнастика. Более серьезными повреждениями являются разрывы. Первая помощь при этом заключается в создании больному и особенно поврежденному органу покоя, что достигается наложением повязки, создающей неподвижность конечности (иммобилизация). При полных разрывах необходима хирургическая операция. Основная опасность при сдавливании мягких тканей — это развитие тяжелейшего шока через 2—3 часа после освобождения от сдавления в результате отравления организма продуктами распада размозженных мягких тканей. После извлечения пострадавшего из-под обрушившихся на него тяжестей необходимо его внимательно осмотреть, особенно конечности. При сдавлении конечности она бледная, с синюшными пктнами и цианозом ногтей, отсутствует пульсация сосудов, полностью потеряны чувствительность и движения в суставах Конечностей. С целью предотвратить поступление ядовитых веществ в организм сразу же после освобождения конечности ни нее необходимо наложить жгут. Из мер первой помощи при згой тяжелой травме важное значение имеет  введение наркотиков и сердечных средств, обкладывание конечности льдом, профилактика шока. Основное лечение — хирургическое: проведение футлярной новокаиновой блокады перед снятием жгута, ампутация пли вскрытие очагов некроза и дренирование. В более отдаленный период опасны нарушения функции почек. Наблюдение за диурезом, введение щелочных растворов, 5% раствора глюкозы, витаминов группы В позволяют предупредить развитие уремии, т. е. отравления организма продуктами обмена, выделяющимися обычно с мочой. Особое значение имеет уход за такими больными: содержание в чистоте кожных покровов, тщательное наблюдение за соблюдением диеты, введение достаточных количеств жидкости, профилактика легочных осложнений (дыхательная гимнастика, возвышенное положение и др.). В связи с наблюдающимися у больных психическими нарушениями необходимо пристальное наблюдение за их поведением и медикаментозное лечение (препараты брома, снотворные, успокаивающие).

64вопрос Перелом – это нарушение целостности кости. Существует несколько классификаций переломов, но наиболее важна та из них, по которой переломы делятся на открытые и закрытые. Закрытыми называют переломы без нарушения целостности кожи и слизистых оболочек. Напротив, открытые переломы сопровождаются появлением раны (или нескольких ран), сообщающихся с зоной перелома. При этом кожа может повреждаться как от внешнего воздействия, так и вследствие травмы костными отломками. Рана в этом случае является входными воротами для инфекции, поэтому открытые переломы значительно опаснее закрытых.

Переломы могут быть без смещения отломков или с их смещением. Первый вид переломов при лечении не требует репозиции (т. е. возвращения отломков в нормальное положение), а второй вид - требует. Поскольку грамотно сделать это может только врач, необходимо как можно скорее и как можно безопаснее доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Порядок оказания помощи при переломе и подозрении на перелом должен быть следующим:

1. Если есть рана и есть кровотечение из нее – остановите кровотечение и обработайте рану.

2. Если человек находится без сознания, не дышит, пульс на сонной артерии не прощупывается – проведите сердечно-легочную реанимацию.

3. Обезбольте пострадавшего (внутримышечно – 1 ампула кеторолака из походной аптечки, либо в место перелома – 5 мл новокаина или лидокаина, либо обкалывание пострадавшей конечности по кругу выше зоны перелома).

4. Определитесь – есть ли у пострадавшего перелом. Признаки перелома делятся на абсолютные (неоспоримо свидетельствующие о наличии перелома) и относительные (заставляющие заподозрить перелом). Абсолютными признаками перелома являются:

– видимая деформация конечности (например, голень изогнута под прямым углом, что явно указывает на повреждение кости);

– ненормальная подвижность нижнего сегмента конечности (например, часть голени "болтается" ниже зоны перелома);

– костная крепитация (хруст). Её случайное обнаружение свидетельствует в пользу перелома, специальный поиск крепитации недопустим, так как приводит к дополнительной травме мышц, сосудов и нервов в зоне перелома.

Относительные признаки помогают поставить диагноз в неясных случаях. К ним относятся:

– припухлость, отек в зоне травмы;

– боль в зоне травмы (даже осторожное ощупывание вызывает сильную боль, локализующуюся по линии перелома). Характерна резкая болезненность при легком постукивании пальцем по кости в месте травмы или при осевой нагрузке на конечность (например, если вы попытаетесь надавить на пятку при переломе голени, либо будете слегка постукивать по пятке кулаком);

– резкое ограничение движений (обычно пострадавший всеми силами старается не двигать поврежденной конечностью, а если вы будете пытаться двигать ей – он будет мешать вам, напрягая мышцы конечности);

– укорочение конечности. Если вы сомневаетесь в существовании перелома у больного – необходимо действовать так, как будто перелом есть. Гораздо лучше много раз ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем хоть один раз оставить перелом без иммобилизации.

5. При наличии у больного перелома – приступите к иммобилизации, т. е. к обездвижению конечности, используя для этого подручные средства.

65вопрос Ожоги 1 степени проявляются резко выраженной краснотой кожи и отеком

тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса.

Ожоги II степени характеризуются более глубоким поражением кожи, но с

сохранением сосочкового слоя ее. Кроме выраженных симптомов, отмеченных при

1 .степени, отмечается образование пузырей из отслоенного эпидермиса,

наполненных серозной жидкостью. Пузыри могут образоваться после воздействия

температуры или развиться в течение первых суток, что определяется

температурой травмирующего агента и длительностью его действия.

Ожоги III степени характеризуются некрозом верхушек сосочкового слоя

кожи.

Ожоги IV степени сопровождаются некрозом всего сосочкового слоя. Ожоги V

степени сопровождаются некрозом более глубоких слоев тканей и обугливанием

кожи или даже органа в результате сильного воздействия травмирующего агента

(пламя, расплавленный металл, электрический ток, концентрированная кислота

и др.)

Ожоги в быту чаще всего случаются из-за небрежного обращения с огнем, с горячими предметами и кипящими жидкостями, с химически активными веществами. Если первая помощь оказана правильно, раневая поверхность скорее заживает.    ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ возникает от воздействия на кожу кипятка, пламени, расплавленного жира, раскаленного металла. Чтобы уменьшить боль и предупредить отек тканей, надо немедленно обожженную руку, ногу подставить под струю холодной воды и подержать до стихания боли. Затем при ожоге первой степени (когда кожа только покраснела) смажьте пораженный участок спиртом или одеколоном. Повязку можно не накладывать. Достаточно несколько раз в день обрабатывать обожженную кожу специальными аэрозолями типа «Левиан», «Винизоль», «Окси-циклозоль», «Пантенол», которые предназначены для лечения поверхностных ожогов и продаются в аптеке без рецепта. При ожоге второй степени (когда образовались пузыри, причем некоторые из них лопнули и нарушилась целостность эпидермального покрова — верхнего слоя кожи) обрабатывать область ожога спиртом не надо, так как это вызовет сильную боль и жжение. Пузыри ни в коем случае нельзя прокалывать: они предохраняют ожоговую поверхность от инфекции. На область ожога наложите стерильную повязку (стерильный бинт или проглаженную утюгом ткань). Хочу предупредить, что обожженную кожу не следует, как это нередко делают, смазывать жиром, бриллиантовым зеленым, крепким раствором марганцовки. Облегчения это не принесет, а врачу будет трудно определить степень поражения тканей. При ожогах пламенем человек в горящей одежде обычно мечется, раздувая тем самым пламя. Немедленно остановите его, воспламенившуюся одежду сорвите или погасите, заливая водой из ведра, таза, лучше всего из шланга, а зимой забрасывая снегом. Если нет под рукой воды, набросьте на пострадавшего одеяло, плотную ткань. Но имейте в виду: высокая температура воздействует на кожу тем губительнее, чем дольше и плотнее прижата к ней тлеющая одежда. Человека в горящей одежде нельзя укутывать с головой во избежание поражения дыхательных путей и отравления токсичными продуктами горения. Потушив пламя, быстро снимите с пострадавшего одежду, разрезав ее. Пораженные участки тела в течение 15—20 минут обливайте струей холодной воды. При обширных поражениях укройте пострадавшего проглаженными полотенцами, простыней, скатертью. Дайте ему 1—2 таблетки анальгина или амидопирина. Вызовите «Скорую» или доставьте его в медицинское учреждение.ХИМИЧЕСКИЙ ОЖОГ вызывают попавшие на кожу концентрированные кислоты, щелочи, соли некоторых тяжелых металлов. Химическое вещество надо как можно быстрее удалить! Прежде всего снимите с пострадавшего одежду, на которую попали химические вещества. Старайтесь делать это так, чтобы самому не получить ожогов. Затем пораженную поверхность тела промывайте под обильной струей воды из крана, душа, шланга в течение 20—30 минут. Нельзя пользоваться тампоном, смоченным водой, так как в этом случае любое химическое вещество втирается в кожу и проникает в ее глубокие слои. Если ожог вызван щелочью, промытые водой пораженные участки кожи обработайте раствором лимонной или борной кислоты (половина чайной ложки порошка на стакан воды) или столовым уксусом, наполовину разбавленным водой. Участки тела, обожженные кислотой, кроме плавиковой,    промойте    щелочным    раствором: мыльной водой или раствором пищевой соды (одна чайная ложка соды на стакан воды). При ожоге плавиковой кислотой, входящей, в частности, в состав тормозной жидкости, для удаления содержащихся в ней ионов фтора надо очень долго, 2^3 часа, под струей воды промывать кожу, так как фтор глубоко в нее проникает. Когда ожог вызван негашеной известью, смывать ее водой нельзя! При взаимодействии извести и воды выделяется тепло, что может усугубить термическую травму. Сначала очень тщательно удалите известь с поверхности тела куском чистой ткани, а затем уже промойте кожу проточной водой или обработайте любым растительным маслом. На область ожога наложите сухую стерильную повязку. Во всех случаях ожога химическим веществом после оказания первой помощи пострадавшего необходимо доставить в лечебное учреждение.

 66вопрос Обморожение — это повреждение тела под влиянием холода. Основная причина такого рода повреждений - стойкие изменения в кровеносных сосудах, вызванные их длительным спазмом, защитной реакцией организма на охлаждение. Обморожение происходит не только в морозную погоду, но и при температуре около нуля, особенно когда сыро и ветрено. При длительном пребывании людей, особенно незакаленных и чувствительных к холоду, в таких условиях механизмы естественной терморегуляции не в состоянии поддерживать нормальную температуру периферических участков тела, в связи с чем в них постепенно замедляется, а затем прекращается кровообращение. Наступает момент, когда организм уже не может противостоять действию холода, и в тканях происходят глубокие изменения, ведущие к гибели клеток.

Признак спазма, достигшего опасной степени, - потеря чувствительности и побеление кожи. Следует отметить, что к числу факторов, способствующих обморожению, относится ношение тесной, затрудняющей кровообращение одежды и обуви, а также сырые одежда, обувь, перчатки, ослабление организма в результате болезни, кровопотери и т. д.

Обморожению наиболее часто подвергаются пальцы рук, ног, нос, ушные раковины. Отморожение участков конечностей, распложенных выше голеностопного и лучезапястного суставов, а также больших участков тела (ягодиц, живота и др.) происходит крайне редко, обычно при замерзании.

Анатомические и физиологические изменения в тканях при их отморожении зависят от глубины и длительности переохлаждения. В связи с этим выделяют четыре степени отморожения.

I степень относится к легким повреждениям организма. Обычно наблюдаются синюшность и отек пораженного участка тела. Через 5—7 дней морфологические изменения постепенно исчезают. Чаще всего человек при этом не нуждается в медицинской помощи.

II степень характеризуется более выраженными изменениями тканей, в глубине которых образуются пузырьки, содержащие прозрачную или несколько опалесцирующую жидкость. Болезнь заканчивается спустя 10-15 дней полным заживлением кожи. При этой степени переохлаждения требуется квалифицированная медицинская помощь.

III степень характеризуется развитием некроза кожи и подкожной клетчатки. Нередко при этом наблюдается образование пузырей с кровянистым содержимым. Участки отмороженных тканей после отторжения некротизированных слоев кожи и подкожной клетчатки, которое начинается через 5—7 дней после отморожения, заживают постепенно, но уже с образованием рубцов.

При отморожении четвертой степени происходят обширные омертвления кожи, мягких тканей и даже костей. Первая помощь при отморожении: замерзшего человека приводят в слабо натопленное помещение, затем кладут в ванну с водой комнатной температуры. Если нет возможности приготовить ванну, пострадавшего моют водой, сначала холодной, а потом все более высокой температуры. После того как покраснеет кожа и пройдет окоченение конечностей, приступают к оживлению пострадавшего. Когда сознание к больному вернется, следует напоить его чаем или черным кофе, укутать теплым одеялом и быстро транспортировать в лечебное учреждение.

Характер доврачебной медицинской помощи зависит от глубины переохлаждения. В компенсаторной стадии человек нуждается только в прекращении действия холодного фактора.

Его достаточно укрыть от ветра и предложить дополнительную одежду. В адинамической стадии, кроме выполнения вышеуказанных мер, следует поместить пострадавшего в теплое помещение, опустить в теплую ванну, после чего укрыть грелками и теплой одеждой, напоить горячим чаем, кофе. Температура тела, как правило, нормализуется самостоятельно.

67вопросАсептика (греч.: a– отрицательная частица, septicos – гнойный) - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов до их попадания в рану. Для ее достижения используются организационные мероприятия, физические факторы, химические препараты.

Инфицирование ран может происходить экзогенным и эндогенным путями. Экзогенной считается инфекция, при которой возбудители попадают в рану из внешней среды, окружающей пострадавшего: из воздуха (воздушная инфекция), с брызгами слюны и других жидкостей (капельная), с инородными телами, попавшими в рану (имплантационная инфекция), с белья, нестерильного перевязочного материала, рук оказывающего помощь (контактная инфекция). Эндогенный источник инфекции находится внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и др.). Возбудители инфекции могут попасть в рану непосредственно или по кровеносным и лимфатическим путям.

При оказании первой медицинской помощи, а также при амбулаторных условиях лечения, когда больной находится дома, особое внимание следует уделять предупреждению возникновения экзогенной инфекции.

Профилактика воздушной инфекции включает проведение ежедневных текущих влажных уборок в помещении, где находится больной, с использованием химических антисептиков, воздухоочистителей, бактерицидных ламп и озонаторов.

Профилактика капельной инфекции достигается использованием масок. Во время разговора, чихания выделяется во внешнюю среду до 7 млн. микробов в минуту.

Профилактика контактной инфекции предполагает стерилизацию перевязочного материала и инструментария, обработку рук, перчаток и области вмешательства.

Обработка области вмешательства. При целостности кожных покровов (при инъекциях) обработку ведут в одном направлении – от «чистой» половины к «грязной», каждый последующий слой закрывает предыдущий наполовину. Нельзя менять положение шарика. Обработку проводят спиртом. При наличии раны - обработку ведут от краев раны на периферию. При видимом загрязнении предварительно края раны обрабатывают водными растворами антисептиков (фурацилин, перманганат калия), затем высушивают стерильным шариком и вновь обрабатывают спиртовым раствором антисептика (70 или 96% спирт, йод, бриллиантовый зеленый). Антисептика (от греч. anti – против, septicos – гнойный) – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, создание в ране условий, неблагоприятных для их развития и проникновения в глубь тканей.

Антисептика осуществляется механическими, физическими, биологическими и химическими способами.

Механическая антисептика предполагает туалет раны. Она включает обработку краев раны, остановку наружного кровотечения, удаление свободно лежащих инородных тел и некротизированных тканей, при необходимости – промывание раны растворами антисептиков, наложение на рану асептической повязки.

Физическая антисептика исключает дальнейшее инфицирование раны, создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов, всасывания их токсинов и продуктов распада тканей. Для этого используются тампоны, турунды, салфетки (рану закрывают стерильной повязкой), различные дренажи для оттока раневого отделяемого.

Биологическая антисептика направлена на повышение защитных сил организма и создание неблагоприятных условий для развития микроорганизмов в ране. В качестве биологических антисептиков используются антибиотики, ферменты, сыворотки, вакцины. Все эти методы антисептики проводятся по назначению врача.

Химическая антисептика обеспечивает уничтожение микроорганизмов с помощью различных химических препаратов, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием.

68вопрос Травма — это внезапное одномоментное воздействие на организм механических, термических, электрических, лучевых и других повреждающих факторов, которые сопровождаются нарушением целостности тканей и внутренних органов.По месту возникновения травмы разделяют на производственные, непроизводственные и военные. Непроизводственным травматизмом может быть транспортный, уличный, детский, бытовой, спортивный, промышленный и сельскохозяйственный. По виду воздействующего агента травмы могут быть механическими, термическими, огнестрельными, лучевыми и комбинированными.

В настоящее время наиболее приемлемой является классификация, основанная на патофизиологических и патоморфологических данных. По данной классификации в начале диагноза указывается часть тела.

1. Голова и шея

• черепная коробка

• челюстно-лицевая область

• шея

2. Туловище

• грудь

• живот.

3. Верхняя конечность

• плечо

• предплечье

• кисть

4. Нижняя конечность

• бедро

• голень

• стопа

 Далее указывается повреждение тканей в зависимости от локализации повреждения и типа поврежденных тканей:

• повреждение кожи и подкожной клетчатки, мышц с фасциями;

• повреждение периферических нервов, кровеносных сосудов, полостных органов;

• вывихи и травматические повреждения суставов с повреждением связок;

• переломы костей;

• осложнения.

По тяжести повреждения подразделяются на легкие, повреждения средней тяжести и тяжелые. Повреждения мягких тканей подразделяются на ранения кожи, закрытые повреждения и открытые повреждения.Ранения кожи представляют собой повреждения кожи без повреждения других тканей. Закрытые повреждения устанавливаются при целостности кожных покровов, при наличии повреждений глубоколежащих тканей и органов. Закрытые повреждения мягких тканей включают частичные, неполные и полные разрывы и повреждения фасций, мышц, сухожилий.

По классификации раны подразделяются по размеру: не менее 2 см, от 2—9 см, более 9 см, кроме этого, они различаются по виду — колотая, ушибленная, размозженная.Повреждения нервов, сосудов, полостных органов подразделяются на:

• повреждения периферических нервов и периферических магистральных сосудов;

• повреждения органов дыхания или желудочно-кишечного тракта;

• повреждения паренхиматозных органов или центральной нервной системы.

Повреждения суставов делятся на:

• повреждения суставов без вывиха;

• подвывихи суставов;

• вывихи суставов.

69вопрос Кровотечением называют истечение крови из повреждённого кровеносного сосуда. В зависимости от вида повреждённых сосудов различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения.

Виды кровотечений. Артериальное кровотечение, являющееся наиболее опасным, возникает при повреждении более или менее крупных артерий и характеризуется тем, что из раны сильной толчкообразной (пульсирующей) струёй вытекает кровь алого цвета. Повреждение крупных артерий (бедренная, плечевая, сонная и др.) представляет опасность для жизни. Венозное кровотечение возникает при повреждении более или менее крупных вен и характеризуется тем, что из раны медленной непрерывной струёй вытекает кровь тёмно-красного цвета. При ранении некоторых вен (например, шейных) в них может засасываться воздух – это так называемая воздушная эмболия, способная привести к гибели пострадавшего. Капиллярное кровотечение является следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) и характеризуется тем, что из всей поверхности раны мелкими каплями сочится кровь. Наконец, паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении так называемых паренхиматозных органов (печень, селезёнка и др.) и является по существу смешанным кровотечением.

В зависимости от места излияния крови кровотечения делятся на наружные и внутренние.

Наружное травматическое кровотечение является осложнением ранений мягких тканей, слизистой оболочки полости носа, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего.

Внутреннее травматическое кровотечение наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутреннее кровотечение может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутричерепное кровотечение – при черепно-мозговой травме. При травматическом кровотечении нередко наблюдаются общие явления: обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у лиц с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с ранением, и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда больной одномоментно теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиться также при длительном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью (лица в состоянии глубокого опьянения, повреждение вен с целью суицида). Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно небольшом кровотечении у раненых, ослабленных болезнями (анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно у грудных детей, стариков.

Признаки острой кровопотери. Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом, обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на головокружение и мелькание «мушек» или потемнение перед глазами при подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление понижено. При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении давление продолжает падать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5–8 дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание.

Обнаружить наружное кровотечение, когда больной обнажен и можно осмотреть все раны, довольно просто. Более сложно определить наличие раневого кровотечения, когда пострадавший найден на улице зимой в бессознательном состоянии. Тёплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может не быть. При наличии крови на одежде необходимо снять верхнюю одежду и тщательно осмотреть пострадавшего для обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности конечностей и туловища.

Очень важно определить наличие у пострадавшего признаков острой кровопотери независимо от размеров раны. Прежде всего, оценивают примерно количество излившейся крови по объёму загрязнения и пропитывания одежды, бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану (например, стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови, а объём лужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл). Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и определяют степень их побледнения. Тыльную сторону ладони прикладывают ко лбу больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой кровопотере понижена) и влажность кожных покровов (холодный пот). Проверяют пульс, дыхание и артериальное давление. Просят пострадавшего приподнять голову и повернуть её из стороны в сторону для выявления головокружения.

При тяжёлых травмах необходимо исключить у пострадавшего травматический шок и острое внутреннее кровотечение вследствие травмы органов брюшной полости или грудной клетки.

Тяжесть кровопотери характеризует также шоковый индекс, который представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме шоковый индекс составляет 0,5. Увеличение шокового индекса до 1,0 свидетельствует о потере 20–25% объёма циркулирующей крови (кровопотеря лёгкой степени). Потеря 30–35% объёма циркулирующей крови расценивается как среднетяжёлая, шоковый индекс при этом составляет от 1,0 до 1,5; при тяжёлой кровопотере (свыше 35% объёма циркулирующей крови) шоковый индекс превышает 1,5.

70вопрос Признаки клинической смерти:

1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии; 2) отсутствие дыхания; 3) потеря сознания; 4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.

Поэтому, прежде всего, необходимо определить у больного или пострадавшего наличие кровообращения и дыхания.

Определение признаков клинической смерти:

1. Отсутствие пульса на сонной артерии – основной признак остановки кровообращения;

2. Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе или приложив ухо к груди, услышать шум дыхания, почувствовать (движение воздуха при выдохе чувствует­ся щекой), а также поднеся к губам зеркальце, стеклышко или часовое стекло, а также ватку или нитку, удерживая их пинцетом. Но именно на определение этого признака не следует тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а главное требуют на свое определение много драгоценного времени;

3. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители;

4. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь. Если зрачок остается широким и не суживается после повторного приподнимания века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует. Если из 4-х признаков клинической смерти определяется один из первых двух, то нужно немедленно приступить к реанимации. Так как только своевременно начатая реанимация (в течение 3–4 минут после остановки сердца) может вернуть пострадавшего к жизни. Не делают реанимацию только в случае биологической (необратимой) смерти, когда в тканях головного мозга и многих органах происходят необратимые изменения.

Признаки биологической смерти:

1) высыхание роговицы; 2) феномен «кошачьего зрачка»; 3) снижение температуры;. 4) тела трупные пятна; 5) трупное окоченение

Определение признаков биологической смерти:

1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет.

2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад.

3. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже.

4. Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах.

71вопрос Синдром сдавления или травматический токсикоз – заболевание, возникающее в результате длительного, а иногда и кратковременного обширного сдавливания одного или нескольких крупных сегментов конечностей, имеющих выраженный массив (голень, бедро, ягодичная область).

Сдавления конечностей возникают в мирной и военной обстановке при обвалах, автокатастрофах, крушениях поездов, землетрясениях, разрушениях зданий. Вследствие длительного сдавления происходит нарушение кровообращения в тканях, доставки к ним питательных веществ и кислорода. В результате этого возникает омертвение тканей с выделением в организм ядовитых продуктов их жизнедеятельности (аутотоксинов). Сразу же после освобождения конечности от сдавления в кровь может поступить значительное количество токсинов. Состояние пострадавших при этом заметно ухудшается, вплоть до нарушения сердечной деятельности и дыхания. Особенно губительно действие ядовитых продуктов на нервную систему, почки и печень. Из-за нарушения функции почек выделение мочи резко уменьшается и далее прекращается. В тяжёлых случаях смерть может наступить в ближайшие 2-4 дня от нарушения функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

В ближайшие часы после освобождения развивается отёк повреждённого сегмента конечности. Ткани становятся плотными на ощупь. Бледность кожи в последующем сменяется багрово-синей окраской с очагами мелких кровоизлияний. Появляются пузырьки со светлым или кровянистым содержимым. Кожа холодная, болевая чувствительность снижена. Пульсация артерий на периферических отделах конечности ослаблена или не определяется.

После освобождения пострадавшего из-под завала степень тяжести, опасность и исход зависят от продолжительности сдавливания конечности:

• до 4 часов – лёгкая степень тяжести;

• до 6 часов – средняя;

• до 8 часов и более – крайне тяжелая.

Последовательность оказания первой помощи

1. Перед освобождением конечности от сдавления накладывают жгут выше места сдавления.

2. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечность от основания пальцев до жгута и только после этого осторожно снимают жгут.

3. Внутримышечно вводят обезболивающее средство.

4. Обеспечивают согревание пострадавшего (укутывают в одеяло, дают теплое питье).

5. При наличии ранений накладывают асептическую повязку, при наличии костных повреждений производят иммобилизацию (обездвиживание) конечности шинами.

6. Срочно эвакуируют пострадавшего в лечебное учреждение (на носилках).

7. При задержке госпитализации конечности придают возвышенное положение, укладывая её на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. Дают обильное питьё (лучше минеральную воду), контролируя количество выделяемой мочи.

72вопрос Травма — повреждение в организме человека, вы­званное внешним воздействием. В зависимости от трав­мирующего фактора различают травмы механические (переломы, ушибы), термические (ожоги, отморожения), химические, радиационные, комбинированные, электро­травмы.

Механические травмы могут быть открытые (раны) и закрытые, без нарушения целости кожных покровов (ушибы, вывихи, повреждения связок). Различают трав­мы по обстоятельствам, в которых они произошли (быто­вые, производственные, спортивные, боевые). В зависи­мости от характера и глубины повреждений различают кожные (ушибы, раны), подкожные (разрывы связок, пе­реломы костей) и полостные (ушибы, кровоизлияния и разрывы органов в грудной и брюшной полостях, в по­лостях черепа, таза, суставов).

Травмы подразделяются на изолированные, множе­ственные, сочетанные и комбинированные.

Изолированная травма — повреждение одного орга­на или сегмента конечности (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом предплечья).

Множественная травма — ряд однотипных повреж­дений конечностей, туловища, головы (например, одно­временные переломы двух и более сегментов конечности или множественные раны).

Сочетанная травма — повреждение опорно-двига­тельного аппарата и внутренних органов (например, пе­релом бедра и разрыв кишки, перелом плеча и ушиб го­ловного мозга, перелом костей таза и разрыв печени).

Комбинированная травма — от воздействия механи­ческого и немеханического повреждений: химического, термического, радиационного (например, раны и радио­активное поражение, переломы костей верхней конеч­ности и ожог туловища).