2.5 Виды направленной коррекционной работы при нарушении голоса

Обследование больных с нарушениями голоса носит комплексный медико-педагогический характер. В нём обязательно участвуют отоларинголог, невропатолог, логопед (фониатр), психолог. Основной задачей обследования является выяснение причины и механизма голосового расстройства и определение на этой основе наиболее рациональных путей коррекционного воздействия.

Вопросы методики восстановления голоса разработаны Е.В. Лавровой, С.Л. Таптаповой, О.С. Орловой и другими. Коррекционно-логопедическая работа строится дифференцированно в зависимости от патологических проявлений каждого типа голосового расстройства. Однако начальным звеном всегда является психотерапевтическая беседа, основная цель которой - убедить ребёнка в возможности восстановления голоса, установить с ним контакт, включить его в активную работу, разъяснив цели и задачи коррекции.

При сборе анамнеза особенно тщательно выясняется давность и особенности самых первых проявлений голосового расстройства, а также характер его дальнейшего течения. Последнее более характерно для функциональных нарушений голоса. Проводится обязательный осмотр гортани и голосовых связок при помощи специального гортанного зеркала (ларингоскопа), а также исследование слуха. Выявляются возможные отклонения в эмоционально-волевой сфере, адекватность его отношения к имеющемуся голосовому расстройству и к возможности его преодоления. Для преодоления как органических, так и функциональных расстройств голоса используется комплексное воздействие на больного, конкретное содержание которого варьируется в зависимости от имеющейся картины нарушений.

При нарушениях голоса большое значение придается психотерапии, которая нередко приобретает решающее значение в деле преодоления голосовых расстройств.

Целью психотерапии является сознательное, активное, волевое включение ребенка в процесс всей коррекционной работы. Психотерапия способствует перевоспитанию личности ребенка в целом, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу за скорейшее выздоровление. Она предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, течения заболевания, особенностей личности ребенка, характера нарушения его речи и голоса. Психотерапия проводится в форме беседы, в ходе которой выявляются жалобы ребенка, составляется представление о круге его интересов, наклонностях, отношении к дефекту; устанавливается личный и рабочий контакт.

При функциональных нарушениях голоса у детей логопедическая работа определяется тем, что при данном дефекте нет видимых анатомических изменений в строении голосовых складок. Патологическая симптоматика (гиперемия, набухание слизистой оболочки гортани) чаще носит временный характер и исчезает после лечения и ортофонических (голосовых) упражнений.

Основная задача логопедической работы при восстановлении функциональных нарушений голоса - преодоление стойкого фиксированного патологического рефлекса голосообразования. Поэтому проведение психотерапевтических бесед является необходимым залогом успеха в работ. Большое внимание могут иметь демонстрация магнитофонных записей голоса детей до и после лечения, личные встречи и беседы с детьми, которые уже закончили курс логопедических занятий. В случае надобности проводится общеукрепляющее лечение, рассчитанное в том числе и на укрепление нервной системы больного, поскольку состояние последней оказывает большое влияние на общую эффективность логопедической работы. Вслед за беседами идет режим молчания в течение 10-14 дней, после чего начинают коррекционно-логопедический занятия. Они включают артикуляционную и дыхательную гимнастику и голосовые упражнений, а также лечебная физкультура. Большое внимание уделяется дыхательным и артикуляционным упражнениям, поскольку полноценное речевое дыхание и правильное артикулирование звуков уже сами по себе способствуют лучшему звучанию голоса и большей разборчивости речи. Артикуляционная гимнастика снимает напряжение с артикуляционного аппарата ребёнка и способствует более активному участию органов артикуляции в процессе голосообразования. Поэтому целью артикуляционной гимнастики является выработка четкости, правильности, ловкости движений артикуляционного аппарата и координированную работу с органами дыхания и голосообразования. Дыхательные упражнения развивают фонационное дыхание, особенно удлиненный, сильный выдох.

Далее переходят к так называемым ортофоническим упражнениям, конечной целью которых является восстановление единой, координированной деятельности дыхательного, голосового и артикуляционного аппаратов, а также речевой функции в целом. Вся работа носит сугубо специальный характер, требует профессиональных знаний.

Положительно воздействие на мускулатуру гортани и её слизистые оболочки оказывает массаж и физиотерапевтические процедуры, способствующие регуляции кровообращения и уменьшению количества слизи. На фоне этих общеоздоровительных мероприятий больному предлагается строго соблюдать голосовой режим, не допуская перегрузки голосового аппарата. Иногда даже на некоторое время рекомендуется полное молчание или переход на шёпотную речь.

После окончания лечения больному в течение некоторого времени рекомендуется соблюдать щадящий режим и придерживаться необходимых профилактических мер.

При органических нарушениях голоса в общем комплексе воздействия на больного большое место занимают медицинские мероприятия - медикаментозное и другое лечение, прижигания, ингаляции, оперативное вмешательство и пр. Используются даже специальные приспособления: например, "искусственная гортань" для больных с ударенной гортанью или обтураторов. Психотерапевтическое воздействие здесь сохраняет своё важное значение, однако оно приобретает несколько иную направленность.

Эффективность преодоления голосовых расстройств во многом определяется их причинной обусловленностью. При наличии грубых анатомических изменений в голособразующем аппарате, а также при органических параличах и парезах в большинстве случаев достигается лишь та или иная степень улучшения. Функциональные расстройства голоса часто поддаются полному устранению. Однако далеко не последнюю роль в этом вопросе играют личностные особенности человека, страдающего нарушением голоса, его собственная организованность и настойчивость в достижении цели.

Предупреждение расстройства голоса у детей.

С целью предупреждения расстройств голоса следует охранять голос ребёнка в дошкольном возрасте, не разрешать детям говорить слишком громко, крикливо, не позволять им очень громко петь, кричать на морозе во время прогулки и т.д.

При восстановлении функциональных расстройств особую роль приобретают профилактика и гигиена голоса. Личная профилактика нарушений голоса складывается из создания определённых условий быта, семьи, отдыха, режима жизни ребёнка.

К числу профилактических мер при дисфонии относится запрещение петь, громко декламировать и всячески перенапрягать голос. При остром начале заболевания важно дать полный покой голосу на 10-14 дней.

Особые условия необходимо соблюдать во время мутации. Период становления голоса требует внимательного, чуткого, отношения со стороны педагогов, родителей, так как пубертатный период протекает на фоне физических и психических изменений личности подростка. В этот период нужно щадить голосообразующий аппарат, не кричать, не петь громко, особенно в сырых или непроветренных, накуренных помещениях. Если наблюдается частые срывы голоса, неприятные ощущения при фонации, следует обратиться к врачу - фониатру. Лицам, профессия которых требует длительной голосовой нагрузки, рекомендуется специальная постановка речевого голоса, которая предохраняет от переутомления.

Нарушения голоса у детей дошкольного возраста очень важно предупреждать соблюдением профилактических мероприятий, занятиями дыхательной гимнастикой.

Детскому саду и семье для профилактики нарушений голоса надо постоянно следить за состоянием носоглотки детей и правильным пользованием голосом, соблюдать вышеперечисленные требования. Особое значение это имеет по отношению к детям, только что перенесшим заболевания верхних дыхательных путей. Некоторое время таким детям не следует давать большой нагрузки на голос, то есть не требовать от них громкой речи и пения.

Родители и педагоги должны знать основные правила охраны детского голоса. При возникновении нарушения голоса, особенно если оно принимает хронический характер, следует направить ребенка на консультацию к отоларингологу, а в случае необходимости - на занятия к логопеду.

ĮĮĮ. Заключение

Голос - совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков. Голос имеет свои акустические характеристики: силу, высоту и тембр.

Активное участие в образовании голоса принимают: диафрагма, легкие, бронхи, трахея, гортань, глотка, носоглотка, полости рта и носа.

Голосовые связки имеют возможность приходить в состояние колебательного движения. Благодаря вибрации голосовых связок при прохождении через гортань воздушной струи в ней образуется первичный звук голоса. Этот звук очень слаб и не напоминает собой обычный человеческий голос. Привычную для нашего уха силу и окраску он получает благодаря ротовому и носовому резонаторам.

Различные заболевания и травматические повреждения гортани и голосовых связок, нарушение резонаторной системы, болезни органов дыхании я, заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные расстройства, нарушение слуха, вредные факторы могут привести к расстройствам голоса.

Все причины речевых нарушений принято делить на две большие группы - органические и функциональные. Они в свою очередь также делятся на центральные и периферические.

К органическим расстройствам относят те из них, которые вызывают изменение анатомического строения голосового аппарата в его периферическом или центральном отделах.

Функциональные нарушения голоса не связаны с органическим повреждением голосового аппарата, а обусловлены лишь изменением его функции. Эта группа голосовых расстройств также делится на центральные и периферические. У детей эти нарушения встречаются реже, чем у взрослых.

Восстановление голосовой функции у детей осуществляется комплексно совместными усилиями медицины и специализированной области логопедии - фонопедии. Артикуляционные, дыхательные и голосовые упражнения сочетают с психотерапией, лечебной физкультурой и медикаментозным лечением. Дети получают специализированную помощь в лоротделениях и логопедических кабинетах поликлиник.

Поэтому очень важно своевременно выявлять и устранять нарушения речи. Обязательно нужно с самого начала приводить речь ребенка к норме, чтобы ничто не мешало ему полноценно учиться, работать и жить.

С целью предупреждения расстройств голоса следует охранять голос ребенка в дошкольном возрасте, не разрешать детям говорить слишком громко, крикливо, громко петь, кричать на морозе. Своевременно обращаться к врачу с какими-либо видимыми нарушениями. Ведь, здоровый голос ребенка - это залог его благополучного развития, воспитания и обучения.

ĮV. Литература

1.    Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. Издание второе исправленное. М.: Айрис-пресс, 2005. - 192 с.

2.    Парамонова Л.Г. Логопедия для всех. М.: ООО Изд-во АСТ, СПб: Дельта, 1997. - 464 с.

3.    Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Т.В. Основы логопедии. М.: Просвещение, 1989.

4.    Фомичева М.Ф. Воспитание у детей правильного произношения. М.: Просвещение, 1989. - 240 с.

5.    Рау Е.Ф., Синяк В.А. Логопедия. М.: Просвещение, 1969. - 126 с.

Детей с нарушениями голоса необходимо обследовать с помощью специальных методов. Результаты такого обследования позволяют планировать терапевтические мероприятия. Эффективнее всего такие обследования проводить силами бригады, объединяющей специалистов разного профиля.

Желательно, чтобы в обследовании детей с нарушением голоса принимали участие различные специалисты на основе бригадного подхода. Перед началом лечения проводится анализ всех полученных данных. Например, ребенка с хронической охриплостью необходимо подвергнуть оториноларингологическому обследованию, оценить общее состояние здоровья, провести аудиологические тесты, определить аллергический статус. Может понадобиться консультация психиатра, психолога, логопеда, беседа с родителями.

Комплексное обследование детей с нарушением голоса группой специалистов позволяет скоординировать их усилия и сделать последние более эффективными. Многие авторы поддерживают такой подход к лечению больных с нарушениями голоса [Moore, 1967; ONeill, McGee, 1962]. Brodnitz (1971a) отметил необходимость тесного сотрудничества между логопедом и ларингологом, он подчеркнул, что голосовая реабилитация требует комплексного подхода и учета медицинских, функциональных и психологических аспектов нарушения голоса. F. В. Wilson (1972) отметил, что для успешного лечения нарушений голоса у школьников необходимо тесное сотрудничество между родителями, педиатром, отоларингологом и логопедом.

Baynes (1965) и Freeman (1961, 1969) описали применение бригадного подхода в государственных школах графства Оукленд штата Мичиган. Одной из проблем, которой занималась эта группа, были хронические нарушения голоса у детей. Консультант-ларинголог четыре или пять раз в год обследовал детей на предмет выявления патологии голосовых складок. В этих обследованиях принимал участие местный логопед. Вместе с врачом он анализировал результаты обследования и давал соответствующие рекомендации. В эту бригаду также входили учителя, психологи, родители, школьные медсестры.

Shearer (1972) детально описал работу бригады университета штата Северный Иллинойс. Бригада собиралась четыре раза в год и включала логопеда, ларинголога, психолога, специалистов по аудиологии. В течение дня принимала 10 первичных пациентов, помимо тех детей, которые приходили для контрольного обследования. В конце дня проводили разбор больных и давали рекомендации по реабилитационным мероприятиям. Заключения и рекомендации бригады доводили до сведения соответствующих логопедов. Если позволяло время, демонстрировали методы голосовой терапии.

Leeper, Leonard и Iverson (1980) привели данные об эффективности бригадного подхода к лечению 65 детей с нарушениями голоса. В программах лечения детей принимали участие родители, учителя, логопеды, ларингологи. Медицинская задача заключалась в устранении насморка, фарингита, аритеноидита, аллергий и связанного с этим перенапряжения голоса. Затем с детьми занимался логопед, который помогал им избавиться от таких вредных привычек, как откашливание, твердая голосовая атака, перенапряжение при разговоре, быстрая и продолжительная вокализация.

Бригада, занимающаяся обследованием и лечением детей с нарушениями голоса, может быть организована по-разному. Она может успешно функционировать при наличии двух постоянных членов — ларинголога и логопеда, а других специалистов можно приглашать по мере надобности. По нашему мнению, однако, в состав бригады должны входить специалисты самого разного профиля. Периодичность сбора бригады будет зависеть от того, какое число детей нуждается в ее помощи. Состав бригады при очередном ее созыве определяется нарушениями голоса у тех детей, которые бригада должна обследовать. В любом случае организация бригады должна быть достаточно гибкой, и ее следует строить с учетом местных условий.

Координатор бригады составляет план обследования. Обычно роль координатора играет ларинголог или логопед. Он приглашает специалистов, которые необходимы для обследования, лечения и последующего наблюдения детей с нарушениями голоса. Кроме ларинголога и логопеда, в бригаду могут входить в качестве постоянных членов или консультантов следующие специалисты: педиатр, невропатолог, психиатр, психолог, аудиолог, социолог, школьный работник, учитель пения. Детей направляют на консультацию члены бригады или другие специалисты. Работа бригады включает четыре последовательные стадии: исходное обследование, совместные консилиумы, оценка эффективности лечения, контрольное наблюдение.

   

Стадия I — первичное обследование

Координатор подготавливает список детей, нуждающихся в обследовании, поддерживает постоянную связь с одним из членов группы — ларингологом или логопедом. Во время встреч они определяют необходимые для каждого ребенка тесты и исследования, о чем информируют родителей. В задачу родителей входит обеспечение выполнения рекомендаций. Например, родителям могут рекомендовать проконсультировать ребенка у отоларинголога, психолога, терапевта, исследовать голос.

Стадия II — консилиум специалистов

После завершения обследования координатор суммирует все сведения. Затем специалисты собираются на консилиум, на котором присутствует ребенок. Показывают и обсуждают видеозапись, сделанную при волоконнооптической ларингоскопии. Ларинголог может продемонстрировать состояние гортани непосредственно каждому из присутствующих с помощью учебного ларингоскопа, логопед — провести демонстрацию нарушений голоса. Каждый член бригады представляет полученные им сведения. После этого бригада принимает решение о тяжести нарушения голоса по пятибалльной шкале системы Баффало III. Эта шкала выглядит следующим образом: 1 — норма, 2 — легкие нарушения, 3 —умеренные нарушения, 4 —тяжелые нарушения, 5—очень тяжелые нарушения. Бригада составляет общий план лечения, его доводят до сведения родителей, а при необходимости рассказывают о нем и ребенку.

В процессе лечения члены бригады регулярно осматривают всех детей для оценки эффективности лечения. Отдельные члены бригады могут высказывать предложения об изменении первоначально намеченного лечения. Решение о прекращении активной терапии принимается всеми членами бригады.

Бригада специалистов периодически каждые 3—6 мес обследует состояние голоса ребенка. Частота таких обследований зависит от степени нарушения голоса и общего состояния ребенка. Цель контрольного наблюдения — закрепить вновь полученные голосовые навыки и устранить психические и соматические нарушения, беспокоящие ребенка. Работа бригады должна строиться с учетом местных условий. Ниже в качестве иллюстрации показаны все 4 стадии работы бригады (по D. К. Wilson, 1963).

Мальчик Джефф 6 лет с узелками голосовых складок отличался чрезвычайной активностью и громким голосом. Школьный логопед обратил на него при обследовании детей в детском саду. У мальчика была охриплость голоса, которая усиливалась после слишком громкого разговора и крика во время игр. Школьный логопед проконсультировался с координатором местной бригады, который работал логопедом в городском центре речи и слуха, а также с ларингологом. В результате были выработаны следующие рекомендации: общее обследование, оториноларингологическое обследование, неврологическое исследование, проверка голоса (стадия I).

Результаты исследования были представлены консилиуму (стадия II). При ларингоскопии выявлены маленькие узелки свободного края голосовых складок на границе передней и средней трети. По мнению ларинголога, узелки возникли в результате перенапряжения голоса, и он предложил воздержаться от их удаления. При оценке общего состояния и неврологического статуса патологии не выявлено. При проверке голоса обнаружены тяжелая охриплость, слишком высокий основной тон и перенапряжение голоса в виде крика, визга, напряженной вокализации при имитации звука самолетов и гоночных машин. Эти нарушения были расценены как тяжелые. Терапевт назначил ребенку для релаксации легкие транквилизаторы. Социолог счел необходимым встретиться с родителями, чтобы дать им рекомендации по снижению чрезмерной активности ребенка.

Психолог установил, что ребенок нормально развит, а его эмоциональное состояние в целом стабильное. Была назначена голосовая терапия. Логопед в течение 3 мес провел 16 занятий по 45 мин. Особое внимание было уделено устранению перенапряжения голоса, включая громкий разговор, благодаря чему удалось снизить высоту основного тона. Через 10 занятий ребенка показали консилиуму бригады по просьбе логопеда и ларинголога (стадия III). Логопед и ларинголог констатировали улучшение голоса и уменьшение размеров узелков. После 16 занятий на консилиуме было решено прекратить голосовую терапию ввиду нормализации голоса. В дальнейшем провели несколько контрольных обследований с целью закрепления правильных голосовых навыков. Через 6 мес при ларингоскопии установлено уменьшение узелков, а через год их полное исчезновение.

При таком обследовании тщательно оценивать состояние органов шеи, ушей, носа, полости рта, носоглотки и гортани с учетом жалоб больного, связанных с нарушением голоса.

По мнению Saunders (1964), пальпация шеи должна быть частью полного обследования гортани. При пальпации области между щитовидным хрящом и подъязычной костью можно обнаружить кисту языково-щитовидного протока. Лимфатические узлы пальпируют в пространстве между щитовидным и перстневидным хрящами. При нормальной функции и иннервации перст-нещитовидной мышцы, когда больной произносит долгий высокий звук и, это пространство сужается. Обращают внимание па форму щитовидного хряща.

Сначала врач осматривает ушную раковину, выявляя участки воспаления, трещины или язвочки. На задней поверхности ушной раковины чаще всего локализуются экзематозные поражения.

Затем осматривают наружный слуховой проход. Для этого оттягивают ушную раковину вверх, наружу и назад и вставляют зеркало. Отмечают состояние слухового прохода, наличие воспаления и отделяемого, а также количество ушной серы. Тщательно осматривают барабанную перепонку. Она должна быть слегка вогнута и иметь жемчужно-серый цвет с глянцевой поверхностью. Около центра перепонки видна рукоятка молоточка. В верхней трети мембраны виден короткий отросток молоточка. Когда мембрана втянута, рукоятка молоточка кажется укороченной, а короткий отросток выдается наружу. Отмечают наличие перфораций. Если мембрана достаточно прозрачна, то будет видна жидкость среднего уха [Collins, 1964].

Всем детям и подросткам с нарушениями голоса необходимо провести аудиометрию. В случае нарушения восприятия чистого тона проводят дополнительные тесты. Некоторым детям необходимо пользоваться слуховым аппаратом. У детей с небно-глоточной недостаточностью (будь то с расщелиной неба или без нее) часто имеет место потеря слуха, поэтому их необходимо обследовать особенно тщательно.

Проводят осмотр с помощью носового зеркала. Носовая перегородка должна быть гладкой и розовой, располагаться посредине и не отклоняться в сторону. Осматривают носовые раковины, отмечая наличие воспаления, полипов или слизисто-гнойного отделяемого. Гиперемия слизистой носа, ее рыхлость, а также избыточное количество слизи говорит о наличии аллергии. Проходимость носовых ходов и их деформацию можно выявить у новорожденных.

Это делают с помощью полиэтиленовых турунд шириной 6 мм и толщиной 2 мм. Gray (1974, 1978) сообщил, что из 2380 новорожденных европеоидной расы у 42% перегородка была прямой, у 27% искривлена, а у 31% имела другой вид деформации.

Обследование полости рта начинают с осмотра и пальпации языка. В норме он красный и чистый. Проверяют длину уздечки (при нормальной длине ребенок без усилий может высунуть язык между зубами), осматривают дно полости рта и пальпируют его. Проверяют слюнные железы, зубы (с целью выявления неправильного прикуса и кариеса), десны. Небные миндалины не должны выступать из-за небных дужек. Прижав шпателем язык, осматривают заднюю стенку глотки. При осмотре обращают внимание па подвижность боковых стенок глотки при фонации [Spriesterbach, 1958] и на размер носоглоточного прохода [Gal-nan, 1954].

Тщательно осматривают твердое и мягкое небо. Их цвет должен различаться: мягкое небо — розовое, твердое — белесоватое. Обращают внимание на состояние язычка. Измеряют длину твердого и мягкого неба. Arnold (1965) отметил, что мягкое небо в норме приблизительно вдвое короче твердого; в случае врожденной недостаточности мягкого неба его длина может составлять только одну треть или одну четверть длины твердого неба. Иногда укорочено твердое небо, а мягкое имеет нормальную длину [Kaplan et al., 1969]. В некоторых случаях укорочено и мягкое, и твердое небо. Изучают движение мягкого неба: симметричность его поднятия, подвижность при фонации [Spriestersbach, 1958].

Врач пальпирует небо, выявляя состояние мышц мягкого неба и наличие дефектов в твердом, которые могут указывать на под-слизистую расщелину неба. Calnan (1954) отметил, что при подслизистой расщелине неба пальпация позволяет выявить короткое небо и большой носоглоточный проход. Язычок нередко бывает расщеплен. В ряде случаев выявляют четкий желобок посреди неба и отсутствие срединного шва. Небная занавеска не закрывает носоглоточный проход, хотя ее подвижность и степень поднятия нарушены незначительно. Автор подчеркнул, что под-слизистую расщелины неба не следует путать с другими видами небной недостаточности, например, при врожденном укорочении неба. При врожденном укорочении неба обычно хорошо выражен срединный шов небной занавески, указывающий на прочное соединение мышц. Тем не менее в этих случаях отмечается гиперназальность, так как из-за увеличения размеров носоглоточного прохода небная занавеска поднимается неадекватно и асимметрично.

Интерпазальная трансиллюминация помогает выявить под-слизистую расщелину неба. При этом хорошо виден срединный дефект соединения мышц [Calnan, 1954]. Massengill (1966) описал особую методику этого исследования. Источник света помещают в ноздрю, а фотоэлектрический элемент — под мягкое небо. При наличии подслизистой расщелины неба фотоэлемент регистрирует свет.

Calnan (1954) описал другой тип небно-глоточной недостаточности, имеющей место при церебральном генезе и проявляющейся гиперназальностью и плохой речью. В этих случаях нарушено движение мягкого неба или оно вообще неподвижно. В анамнезе нет каких-либо указаний на патологию нервной системы или паралич, хотя иногда имеет место слабость мышц языка и губ. При подозрении на это врач должен попросить пациента тянуть гласные, например а, а сам в это время осматривает небную занавеску. Ее провисание во время длительной фонации указывает на слабость мышц [Bloomer, Wolski, 1968].

При обследовании носоглотки в глотку, почти касаясь ее задней стенки, вводят зеркало. Врач осматривает хоаны и носовые раковины. Иногда можно увидеть выделения из верхнечелюстной пазухи. Аденоиды (глоточные миндалины) растут из крыши и задней стенки носоглотки, выступая вперед [Mason, Warren, 1980]. Авторы установили, что на боковой рентгенограмме аденоиды имеют S-образную форму. При обычном осмотре рта аденоиды не всегда удается увидеть, так как они скрыты за небной пластинкой. Рентгенография позволяет определить форму аденоидов и их размеры. Witzel (1983) описал многопроекционную видеофлюороокопию носоглотки и действие небно-глоточного механизма. Для этого слизистую носоглотки покрывают рентгено-контрастным веществом. В то время когда больной произносит различные фразы, движения носоглотки записывают на видеокассету.

Крупные аденоиды

Крупные аденоиды могут закрывать слуховые трубы и затруднять носовое дыхание. Subtelny и Koep-Baker (1956) считают, что пик роста аденоидов приходится на 9—10 лет и 14— 15 лет. Впервые их можно выявить на рентгенограмме у детей 6—12 мес, а к двум годам они хорошо различимы. У взрослых аденоиды, как правило, полностью атрофируются. Эта естественная атрофия протекает медленно и постепенно, что позволяет глотке и мягкому небу приспособиться, увеличить компенсаторные движения, обеспечивающие нормальное функционирование небно-глоточного механизма. Мы отметили, что после удаления аденоидов у ребенка обычно возникает гиперназальность, которая сохраняется от нескольких недель до года. Однако в некоторых случаях она не исчезает. Это происходит при слишком больших размерах носоглотки или проявившей себя подслизистой расщелине мягкого неба.

Небно-глоточную область можно осмотреть с помощью зеркала диаметром 6 мм [Zwitman, Sonderman и Ward, 1974; Zwitman, Gyepey и Ward, 1976; Zwitman, 1982a, 1982b]. Это позволяет также оценить функцию небно-глоточного клапана, от которой во многом зависит разборчивость речи, изменение носового компонента голоса и носовая эмиссия воздуха. David, White, Sprood и Bagnall (1982) применили назоэндоскоп, соединенный с цветной телекамерой, Mason и Riski (1982) показали, что носовая эндоскопия позволяет получить информацию о размерах, форме и функции небно-глоточного клапана. Ibuki, Karnell, Morris (1983) и Karnell, Ibuki, Morris и Van Demark (1983) применили носоглоточный фиброскоп для оценки функции небно-глоточного клапана.

Они установили корреляцию между данными фиброскопии и результатами кинорентгенографии. Гибкий назофаринголарингоскоп позволяет осмотреть и сфотографировать различные структуры, включая наружный слуховой проход, барабанную перепонку, носовые раковины, носоглотку, гипофарингс и гортань. Osberg и Witzel (1981) и Witzel (1983) применяют назофарингоскопию для видеозаписи с целью оценки гиперназальности у больных с расщелиной неба. После анестезии кокаиновой пастой в нос свободно вводят назофарингоскоп и осматривают небно-глоточную область, при необходимости делают видеозапись во время произнесения больным стандартных предложений. Silberman, Tucker и Hampel (1984) применили гибкий неонатальный эндоскоп диаметром 3,2 мм, проходящий через эидотрахеальную трубку диаметром 5 мм. Этот инструмент можно использовать для обследования верхних дыхательных путей у новорожденных и у взрослых. Авторы описали также неонатальный эндоскоп диаметром 1,7 мм длиной 45 мм. Этот инструмент позволяет осмотреть трахею и главные бронхи без уменьшения длины нормальной эндотрахеальной трубки, он предназначен для обследования новорожденных и грудных детей.

1.Голос в норме  Голос — это совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате колебания эластических голосовых складок.  Звук голоса —колебания частиц воздуха, распространяющихся в виде волн сгущения и раздражения. Источником звука человеческого голоса является гортань с голосовыми складками.  Высота звука — субъективное восприятие органом слуха частоты колебательных движений. Чем чаще совершаются периодические колебания воздуха, тем выше мы воспринимаем звук. Качество высоты звука зависит от частоты колебательных движений голосовых складок в 1 секунду. Сколько смыканий и размыканий осуществляют они в процессе своих колебаний и сколько порций сгущенного подскладочного воздуха пропустят, такова будет и частота рожденного звука, т. е. высота тона. Частота основного тона измеряется в герцах и может изменяться в обычной разговорной речи у мужчин в пределах от 85 до 200 Гц, у женщин от 160 до 340 Гц. От изменений высоты основного тона зависит выразительность речи.  Сила голоса, его энергия, мощность определяются интенсивностью амплитуды колебаний голосовых складок и измеряются в децибелах. Чем больше амплитуда колебательных движений, тем сильнее звучит голос. Сила голоса находится в прямой зависимости от подскладочного давления воздуха, выдыхаемого из легких. При нарушении определенных координационных взаимоотношений между натяжением голосовых складок и воздушным давлением голос может потерять силу, звучность и изменить тембр.  Тембр, или окраска звука является существенной характеристикой качества голоса. Он отражает акустический состав сложных звуков и зависит от частоты и силы колебаний. Все звуки речи сложные. Они состоят из основного тона, определяющего высоту, и многочисленных обертонов более высокой чем основной тон, частоты. Частота обертонов обычно в 2, 3, 4 и т. д. раз больше, чем частота основного тона голоса. Возникновение обертонов связано с тем, что голосовые складки колеблются не только своей длиной, воспроизводя основной тон, но и отдельными частями. Эти частичные тоны дают общую форму колебания, которая и определяет тембр. Резонанс — резкое возрастание амплитуды колебаний, возникающее при совпадении частоты колебаний внешней силы с частотой собственных колебаний системы. При фонации резонанс усиливает отдельные обертоны звука, возникающего в гортани, и вызывает совпадение колебаний воздуха в полостях грудной клетки и надставкой трубки. /Выделяют два основных резонатора — головной и грудной. Под головным (или верхним) понимаются полости, расположенные выше нёбного свода, в лицевой части головы. При использовании этого резонатора голос приобретает яркий полетный характер, а у говорящего возникает ощущение, что звук проходит через лицевые кости черепа. Р. Юссоном доказано, что вибрационные явления в головном резонаторе стимулируют голосовую функцию. При грудном резонировании ясно ощущается вибрация грудной клетки. Резонатором здесь могут быть единственные воздушные полости — трахея и крупные бронхи. Тембр голоса при этом «мягкий». Хороший, полноценный голос одновременно озвучивает головной и грудной резонаторы. Взаимосвязанная система резонаторов накапливает звуковую энергию и, в свою очередь, влияет на источник, колебаний — работу голосовых складок. Оптимальные условия для функции голосового аппарата появляются при создании в надскладочных полостях (надставной трубке) определенного сопротивления порциям подскладочного воздуха, который проходит сквозь колеблющиеся голосовые складки. Это сопротивление называется импедансом, при его создании голосовые складки работают с малой затратой энергии и хорошим акустическим эффектом. Явление импеданса одно из важных защитных акустических механизмов в работе голосового аппарата. 

2. Нарушение голоса  Нарушения голоса у детей и подростков оказывают существенное влияние на их общее и речевое развитие. Степень отрицательного влияния нарушений голоса на формирование личности, на возможности социальной адаптации зависит от характера и глубины расстройства голосовой функции. В настоящее время распространенность заболеваний голосового аппарата весьма значительна, особенно у лиц речевых профессий.  Причины расстройства голоса многообразны. К ним относятся заболевания гортани, носоглотки, легких; перенапряжения голоса; снижение слуха; заболевания нервной системы; несоблюдение гигиены разговорного и певческого голоса и др. В механизме голосообразования принимают активное участие диафрагма, легкие, бронхи, трахея, гортань, глотка, носоглотка, полость носа (рис. 1). Органом голосообразования является гортань. Когда мы говорим, расположенные в гортани голосовые складки смыкаются (рис. 1). Выдыхаемый воздух давит на них, заставляя колебаться. Мышцы гортани, сокращаясь в разных направлениях, обеспечивают движение голосовых складок. В результате возникает колебание частиц воздуха, находящегося над складками. Эти колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимаются как звуки голоса. Когда мы молчим, голосовые складки расходятся, образуя голосовую щель в виде равнобедренного треугольника (рис.1). При шепоте голосовые складки сомкнуты не полностью и меньше трутся друг о друга (рис.1). Поэтому при необходимости щадить голосообразующий аппарат рекомендуется говорить шепотом. Индивидуальную окраску и характерное звучание придают голосу верхние резонаторы: глотка, носоглотка, полость рта, полости носа и его придаточных пазух. 

  Рис.1. Голосообразующий аппарат: 1 — гортань; 2 — глотка; 3 — носоглотка; 4 — полость рта; 5 — полость носа и придаточные пазухи  Голос характеризуется следующими признаками: высотой, которая зависит от частоты колебаний голосовых складок и служит основным средством для передачи эмоциональной и смысловой выразительности речи; громкостью или силой, которая зависит от степени смыкания и амплитуды колебания голосовых складок; тембром, который определяется формой колебания голосовых складок и наличием обертонов добавочных тонов, присоединяемых к основному тону. Определенное сочетание обертонов создает индивидуальную окраску голоса. Тембр голоса изменяется в зависимости от возраста человека; диапазоном, т. е. количеством тонов. Диапазон голоса взрослого человека может изменяться в пределах 4- 5 тонов, у детей - в пределах 2- 3 тонов. У детей младшего дошкольного возраста голосообразующий аппарат еще полностью не сформирован, поэтому не должны иметь место публичные выступления, требующие форсирования голоса в несвойственном ребенку диапазоне. Первоначальными признаками нарушения голоса могут быть легкая хрипота и быстрая его истощаемость, вызванные небольшим расстройством функции гортани. Однако, если данные отклонения вовремя не устранить, это приведет к стойким изменениям в гортани и, следовательно, утяжелит голосовой дефект. Большинство нарушений голоса являются приобретенными в процессе развития детского организма и его речевой функции.  Исключение составляют нарушения, связанные с врожденным дефектом твердого и мягкого нёба и с нарушением слуха. Нарушения голоса могут быть самостоятельным дефектом или одним из компонентов речевого дефекта (дизартрия, ринолалия, нарушение речи при тугоухости и глухоте). 

3. Нарушение голоса у детей с нарушением слуха  Голос слабослышащего ребенка обычно глухой, интонация малоразвита и невыразительна. Недостаточность своей речи он дополняет жестикуляцией.  Большинство из указанных недостатков соответствует особенностям речи нормального ребенка периода речевого развития; другие недостатки характеризуются неправильными навыками, обусловленными недостаточными и искаженными восприятиями, поступающими в слуховой анализатор. К последним относятся: глухой и слабо модулированный голос, упорные смешения звонких и глухих при явлениях озвончения глухих согласных, трудность воспитания правильных свистящих согласных. К периферическим органическим нарушениям условно относят расстройства голоса, возникшие на почве нарушенного слуха. При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акустического контроля. Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естественного тембра и модуляций. Гуление не имеет правильного ритма, инстинкт лепетания понижен. По мере роста и развития ребенка нарушение голоса проявляется в большей степени. Объем голоса остается на уровне диапазона голоса грудного ребенка, т. е. состоит из 3—4 тонов. Голос обычно глухой, очень тихий, слабый, едва слышный, но может быть крикливым, «лающим», грубым, хриплым, назализованным, фальцетным или низким, сдавленным. Характер голоса при нарушении слуха зависит от состояния слуха и времени его потери. Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно потерявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Дети, оглохшие на первом-втором году жизни, или врожденно глухие страдают различными недостатками голоса и нарушением ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Их речь невыразительна, монотонна, лишена естественных модуляций. Они не умеют повышать и понижать голос, изменять его силу и длительность звучания, правильно пользоваться носовым и ротовым резонатором, грудным, головным и смешанным (микстовым) регистром. Для этих детей недоступны основные интонемы — вопрос, утверждение, восклицание, а также различные интонации—эмоциональные, волевые, логические. Нарушение голоса при снижении слуха объясняется неточным и недостаточным функционированием артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата ребенка без анатомических изменений в его строении. При обследовании гортани обнаруживается несмыкание голосовых складок или их судорожное сжатие, носящее функциональный характер. Часть выдыхаемого воздуха у глухого проходит между голосовыми складками, вследствие чего появляется шум, придающий голосу хриплый оттенок. При значительном напряжении голосовых складок может возникнуть спастическая дисфония и узелки на голосовых складках. При уменьшении выдыхаемого давления воздуха и изменении силы смыкания голосовых складок наблюдается детонация голоса — он понижается или чаще повышается, т. е. преобладает фальцетное звучание. Во время фонации часть воздуха попадает в носовую полость, в результате чего появляется носовой оттенок голоса. Внеречевое дыхание у глухих детей почти не отличается от нормального, но речевое дыхание резко нарушено. Обычно глухие свободно выдыхают воздух из легких тотчас же после вдоха, как это бывает при обычном покойном дыхании, поэтому выдох отличается слабостью и непродолжительностью. При напряженной артикуляции между вдохом и выдохом возникают частые перерывы, поэтому амплитуда и ритм дыхательных движений становятся неравномерными, не возникает согласованности в работе грудных и брюшных мышц. Глухому ребенку трудно овладеть длительным и экономным выдохом не только потому, что он плохо управляет работой дыхательных мышц, но и потому, что при фонации голосовые складки смыкаются или неплотно, или, наоборот, слишком напряженно. Таким образом, нарушение голоса у глухого ребенка укладывается в картину дисфонии и обусловлено несовершенной работой его голосового, дыхательного и артикуляторного аппарата, неточной координацией всех органов, участвующих в процессе голосообразования. 

4.Этапы логопедической работы по восстановлению голоса  Кypc логопедических занятий по восстановлению голоса состоит из двух этапов — подготовительного и воестановительного и включает психотерапию, артикуляционную, дыхательную гимнастику и голосовые упражнения. В данном учебном пособии характеризуются артикуляционые, дыхательные и голосовые упражнения изолированно. Тем не менее упражнения должны проводиться одновременно, так как артикуляция, дыхание и голосообразование—это единые, взаимосвязанные и взаимообусловленные физиологические процессы.  Координированная работа этих трех систем и обеспечивает нормальную функцию голосообразования.  4.1 Подготовительный этап логопедических занятий  Перед началом занятий с детьми по восстановлению голоса необходимо получить анамнестические сведения о ребенке, а такжe систематизировать и обобщить данные клинического, психолого-педагогического и логопедического обследования (организационный момент). Голос и речь ребенка записываются на магнитофоне, дыхание — на кимографе или электроэнцефалографе. Как уже указывалось, у детей с заболеваниями гортани выявлено астеническое состояние организма, изменения в строении функци нервно-мышечного аппарата гортани, нарушение эмоционально-волевой сферы, задержка речевого развития и длительное расстройство голосовой функции. Все эти сведения дают возможность вскрыть особенности развития ребенка, выработать пути и средства восстановительной работы, начальным звеном которой является психотерапия. Цель психотерапии — сознательное, активное, волевое включение ребенка в процесс восстановления голоса. Психотерапия способствует перевоспитанию личности ребенка в целом, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу за скорейшее выздоровление. Психотерапия предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, течения заболевания, особенностей личности ребенка, характера нарушения его речи и голоса. Психотерапия проводится в форме беседы, в ходе которой выявляются жалобы ребенка, составляется представление о круге его интересов, привязанностях, наклонностях, отношении к дефекту; устанавливается личный и рабочий контакт. Все дети с длительным и тяжелым заболеванием гортани требуют активной и целенаправленной психотерапии, проводимой в форме однократных или чаще многократных бесед. Психотерапия является важным мероприятием, способствующим оздоровлению личности ребенка и успеху восстановительного обучения. Одновременно с психотерапией проводится артикуляционная гимнастика. Как отмечалось, артикуляции придается важное значение в процессе фонации. Именно здесь оформляется тембр голоса, формируются гласные и согласные звуки. Кроме того, чем лучше и точнее артикуляция, тем целесообразнее и точнее функция голосовых складок. Цель артикуляционной гимнастики — выработать четкость, ловкость, правильность движений всех частей артикуляционного аппарата и координированную его работу с органами дыхания и голосообразования. Необходимо, с одной стороны, освободить артикуляционные мышцы от напряженности, скованности или, наоборот, от вялости, слабости, паретичности. Для снятия напряжения артикуляционного аппарата и повышения его тонуса применяется гигиенический массаж. Производится поглаживание кончиками пальцев:  а) от середины лба к вискам и вокруг глаз до переносицы,  б) от переносицы к околоушной впадине,  в) от кончика носа по его спинке вверх и обратно,  г) винтообразные движения вокруг кончика носа с переходом на верхнюю и нижнюю губу.  Вибрационный массаж заключается в поколачивании крыльев носа с одновременным произнесением звука м. Массаж активизирует движения лицевой мускулатуры, улучшает мимику лица. Вслед за массажем ребенок учится самостоятельно морщить лоб, нос, хмуриться, сдвигать брови, надувать щеки, улыбаться. Все эти упражнения улучшают окраску голоса, его силу и тембр, так как, по данным физиологии, работа мимических мышц, раздражения кожи лица повышают тонус голосовых мышц. Одновременно с массажем проводится артикуляционная гимнастика, дифференцированная для различных частей артикуляционного аппарата.  Каждое артикуляционное движение проводится четко и неторопливо перед зеркалом, с соблюдением определенного ритма (под счет).  Примерные артикуляционные упражнения:  Движения языка:  высовывание языка,  повороты его вправо-влево,  облизывание кончиком языка верхней и нижней губы  укладывание языка за верхнюю и нижнюю губу,  «щелкание» языком,  укрепление кончика и корня языка при произнесении звуков т — к.  II. Движения губ:  вытягивание губ вперед «трубочкой»,  складывание губ «кружочком»,  растягивание губ в стороны (улыбка),  4) укрепление губ при произнесении звука п-п-п-п  (беззвучно).  III. Движение челюстей: открывание и закрывание рта, опускание нижней челюсти, имитация жевания. В процессе жевания происходит энергичное сокращение мускулов гортани, глотки, неба, языка, губ.  IV. Расслабление мышц шеи: опускание головы вниз, запрокидывание назад, повороты головы вправо-влево; в дальнейшем эти движения сочетаются с произнесением звуков и—э — о — у —а ы.  V. Движение гортани и голосовых складок:  а) поглаживающий и вибрационный массаж гортани. Производятся ритмичные, энергичные движения пальцами по передней поверхности шеи в вертикальном и горизонтальном направлениях с легким надавливанием на область щитовидного хряща, б) кашлевые движения, подражание голубиному воркованию, стону, мычанию, что может сочетаться с вибрационным массажем гортани.  VI. Упражнения для развития четкой, координированной работы всех частей артикуляционного аппарата с одновременной тренировкой дыхания (работа над дикцией)  Таким образом, специфика проведения артикуляционной гимнастики заключается не только в том, что обращается особое внимание на силу, четкость, даже некоторую утрированность артикуляционных движений, но и на умение сочетать движение с шепотным, а в дальнейшем и с громким звуком. Большое значение имеет увеличение подвижности мягкого нёба, развитие движений нижней челюсти и голосовых складок. Одновременно с артикуляционными упражнениями (со 2— З-го занятия) проводится дыхательная гимнастика — статическая и динамическая. При проведении дыхательной гимнастики необходимо соблюдать ряд правил:  не переутомлять ребенка, т. е. строго дозировать количество и темп проведения упражнений,  следить, чтобы грудь ребенка не переполнялась воздухом,  чтобы ребенок не напрягал плечи, шею, ощущал движения диафрагмы, межреберных мышц, мышц нижней части живота,  движения ребенок должен производить плавно, под счет, тихо, в проветренном помещении, до еды.  Статические упражнения производятся либо при полной неподвижности тела, либо сопровождаются легкими движениями  Цель статических дыхательных упражнений — выработка дифференцированного дыхания через рот и нос, приобретение навыков речевого нижнереберно-диафрагмального или грудобрюшного типа дыхания с преимущественной тренировкой удлиненного выдоха.  Упражнения включают дутье на вату, на воду, надувание мыльных пузырей, резиновых игрушек, шаров, игра на детской дудке, свирели, губной гармоники (что развивает губную мускулатуру и дает кинестетическое ощущение давно утраченного звука), при этом секундомер регистрирует продолжительность выдоха. Далее длительно произносятся:  а) гласные (шепотом и громко):  у ____ ау ____ уо ____ уа ____ о ____ оу ____ ао ____ оа ____ э ____ иу ____ ио ____ иа ____  и ____ эу ____ эо ____ эа ____ а ____  б) щелевые глухие согласные изолированно и в сочетании с гласными (шепотом и громко):  ф ____ уф ____ ус ____ уш ____  с ____ оф _____ ос ____ ош ____  ш ____ эф ____ эс ____ эш ____  х ____ иф ____ ис ____ иш ____ аф ____ ас ____ аш ____ фу ____ су ____ шу ____ фо ____ со ____ шо ____ фэ ____ сэ ____ ше ____ фи ____ си ____ ши ____ фа ____ са ____ ша ____  в) звонкие щелевые согласные изолированно и в сочетании с гласными:  в ____ ув ____ уз ____ уж ____  3 ______ ОВ ______ ОЭ ______ ОЖ ______  ж ____ эв ____ эз ____ эж ____ ив ____ из ____ иж ____ ав ____ аз ____ аж  г) глухие взрывные согласные только в сочетании с гласными прямых слогах (шепотом и громко):  пу____t'у ____ку ____ to ____ то ____ ко ____ пэ ____ тэ ____ кэ ____ пи_____та ____ ки ____  д) звонкие взрывные согласные только в сочетании с гласны-ми в в прямых слогах:  бу___ду___гу___  бо _____ до ____ го ____  па ____ та ____ ка ____  д) звонкие взрывные согласные только в сочетании с гласными прямых слогах:  бу____ду____гу____ бо ____ до ____ го ____  бэ ____ дэ ____ гэ ____ би ____ ди ____ ги ____ ба ____ да ____ га ____  Так в сочетании артикуляционных и простых дыхательных упражнений формируются навыки речевого дыхания. Для развития фонационного дыхания также подбираются упражнения, тренирующие дифференцированный вздох и выдох через рот и нос. Эти упражнения подготавливают дыхательный аппарат к фонации, помогают ощутить работу дыхательных мышц, особенно диафрагмы. Например:  вдох (5 сек.) —задержка (3 сек.) —выдох (5 сек.);  вдох (беек.)—задержка (5 сек.) — выдох (8 сек.);  вдох (8 сек.) —задержка (6 сек.) —выдох (10 сек.);  «Цветочный магазин» — тренировка глубокого медленного вдоха через нос (приятное ощущение от вдыхания чудесного запаса цветов);  «Свеча» — тренировка ровного, медленного выдоха при дутье на воображаемое или реальное пламя свечи;  «Упрямая свеча» — тренировка интенсивного, сильного выдоха. Ребенок ощущает движение мышц живота;  «Погашу свечу» — тренировка интенсивного, прерывистого выдоха с произнесением: фу! фу! фу! фу! Свеча погасла;  «Насос»— тренировка продолжительного, сильного выдоха при длительном произнесении звука  Вслед за статической дыхательной гимнастикой включаются упражнения динамической дыхательной гимнастики.  Динамические упражнения связаны с ходьбой, медленным бегом, движениями рук, ног и туловища и включают элементы лечебной физкультуры  Цель этих упражнений — тренировка нижнереберно-диафрагмального дыхания, а также общее укрепление организма ребенка.  Примерный курс упражнений лечебной физкультуры:  Вводный раздел.  Задача вводного раздела — постепенное вовлечение ребенка занятия, выработка дифференцированного выдоха через рот и нос.  Упражнения:  построение,  равномерная ходьба,  вдох и выдох попеременно через рот и нос.  II. Основной раздел.  Задача основного раздела — постепенно возрастающая тренировка организма, постановка речевого дыхания с акцентом на удлиненный выдох.  Упражнения:  Исходное положение—лежа (при этом расслабляются мышцы всего тела, в том числе и гортани). Вдох и выдох через рот и нос. При вдохе передняя стенка живота и подложечная область поднимаются и выпячиваются, при выдохе—опускаются. При этом верхний плечевой пояс почти неподвижен. 2) Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поднять руки через стороны вверх — вдох, опустить руки — выдох.  Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поднять руки на затылок — вдох, руки опустить — выдох.  Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поворот туловища и головы вправо с отведением руки в сторону — вдох, исходное положение — выдох.  Исходное положение — стоя, ноги вместе. Наклоны туловища в стороны: руки попеременно скользят вдоль туловища до подмышечной впадины. При выдохе произносятся длительно звуки с, пф, пш.  Исходное положение — стоя, ноги вместе. Нагибание головы попеременно к левому и правому плечу.  Исходное положение — стоя, ноги вместе. Нагибание головы назад и вперед вместе с шеей  III. Заключительный раздел.  Задача заключительного раздела — добиться снижения общей физиологической нагрузки, снять утомление, возвратить ребенка к исходному состоянию.  Упражнения:  дыхательные упражнения,  отвлекающие упражнения (с хлопками, пением),  ходьба с постепенным замедлением  4.2 Восстановительный (основной) этап логопедических занятий  Трудности логопедической работы по восстановлению голоса детей с органическими поражениями гортани обусловлены рядом факторов: нарушением анатомической целостности гортани, физической ослабленностью ребенка, снижением активности его высших психических процессов, задержкой речевого развития. Поэтому методика восстановления органических нарушений голоса у детей существенно отличается от методов постановки речевого голоса, восстановления голоса при функциональных его нарушениях у взрослых. При органических расстройствах голособразования особое значение приобретает знание анатомо-физиологических механизмов речи и голоса в норме и патологии. используя данные физиологии, фонетики, фонологии, акустики, мы предлагаем определенную систему упражнений для вызывания и закрепления голоса у детей. При этом учитывается нарастание произносительных трудностей для ребенка, связанных с большей или меньшей степенью напряжения голосовых складок, артикуляционных органов, увеличением импеданса и подсвязочного давления воздуха. Кроме того, образование гласных и согласных звуков зависит от усиления или ослабления обертонов при попадании их в ту или иную область частот (т. е. форматную область), а также от способа, места их образования, участия голоса и шума, объема глоточного и ротового резонаторов. Все эти данные позволяют представить весь процесс восстановления голоса в виде трех постепенно усложняющихся разделов работы:  Вызывание звука голоса.  Закрепление полученного голоса.  Автоматизация процесса голосообразования.  Вызывание звука голоса — наиболее важный, сложный и длительный раздел восстановительного обучения. Звук голоса целесообразно вызывать на стоне или мычании. Полученный звук голоса у, о, а, я в прямых и обратных слогах.  «Мычание» производится больным с закрытым ртом, на выдохе, коротко, медленно, сначала тихо, при спокойном положении языка. Звук должен получиться без напряжения, на низких нотах. Атака звука мягкая, т. е. голосовые складки не должна смыкаться раньше прохождения через голосовую щель выдыхаемой струи воздуха, а должны смыкаться или одновременно с выдыхаемой струёй или несколько позже.  Согласные звуки—артикуляторно сильные, так как усиливаются путем прорыва затвора струей воздуха, идущего из полостей бронхов и легких, а м — согласный звук.  При произнесении согласных звуков объем глоточного резонатора сужен, что увеличивает громкость звука.  При произнесении звука м объем глоточного резонатора сужен, поэтому м—звук громкий (резонирует носовая полость)  Звук м — наиболее простой звук с анатомо-физиологической точки зрения — по участию языка, губ, нёбной занавески. Незначительный импеданс уменьшает напряжение голосовых складок, создает наиболее щадящий режим их работы, что особенно важно в условиях деформированной гортани. При произнесении звука м большую роль играют тактильно-вибрационные ощущения (ощущения дрожания губ, щек. крыльев носа, гортани, альвеолярного отростка верхней челюсти). Эти ощущения являются сигналом правильного использования верхних резонаторов (рта, носоглотки, носа). Подобный способ регулирования на основе оценки результатов совершаемых действий в физиологии получил название «обратной афферентации», «обратной связи». Вибрационные раздражения подают сигналы в центральную нервную систему о работе резонаторов. Вибрации раздражают нервные окончания и таким образом поднимают тонус нервных центров, что рефлекторно влияет на дыхание, кровоснабжение, двигательную и, конечно, голосовую функцию (повышает звонкость, силу голоса). Процесс восстановления голоса продолжается в среднем три месяца. Вызывание голоса около 1—1,5 месяцев. 

Список использованной литературы  1.Алмазова Е.С. «Логопедическая работа по воостановлению голоса у детей.» М: Просвещение, 1973  2. Зайцева Л.А., Зайцев И.С., Левяш С.Ф., Ясова И.Н. «Нарушения произносительной стороны речи и их коррекция»: Учеб.-метод. пособие. – Мн.: БГПУ им. М. Танка, 2001. – 74 с.  3.Орлова О.С. «Нарушение голоса у детей»