ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ

1. Б 11. Г 21. А 3 1 .В 41. А

2. А 12. В 22. А 32. Г 42. Г

3. Б 13. Г 23. Б 33. А 43. Б

4. В 14. А 24. А 34. А 44. Г

5. А 15.В 25. Б 35. Б 45. А

6 . Б 16. В 26. А 36. В 46. А

7. А 17. А 27. Г 37. В 47. А

8. Б 18. А 28. В 38. В 48. Г

9. В 19. А 29. Б 39. В 49. А

10. В 20. В 30. В 40. Б 50. Г

92

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ЛЕКЦИЯ

«ВВЕДЕНИЕ В ИЗУЧЕНИЕ СПЛАНХНОЛОГИИ.

ОБЩИЙ ОБЗОР ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ»

Спланхнология - наука о внутренностях.

Внутренности (viscera, s. splanchna) - органы, в большинстве

своем расположенные внутри крупных полостей тела человека

(грудной и брюшной), обеспечивающие обменные процессы

с внешней средой и выполняющие функции питания, дыхания,

выделения и размножения.

Основными органами грудной полости являются сердце,

легкие, пищевод, тимус. Органами брюшной полости являются

желудок, печень, поджелудочная железа, тонкий и толстый кишечник,

селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, мочевой

пузырь; предстательная железа и семенные пузырьки (у мужчин);

матка, яичники, маточные трубы (у женщин).

Однако не все органы находятся внутри полостей тела:

- органы, расположенные в области головы: язык, зубы,

слюнные железы;

- органы, расположенные в области шеи: гортань, глотка;

- органы, расположенные снаружи: наружные половые

органы.

Внутренние органы объединяют в четыре системы:

- пищеварительную;

- дыхательную;

- мочевую;

- половую.

Каждый из органов в теле человека имеет следующие характеристики:

- положение (топография);

- внешнее строение;

- внутреннее строение;

93

- развитие из определенного зачатка;

- выполнение конкретных функций.

Существует три способа описания топографии органов: го-

лотопия, скелетотопия и синтопия.

I. Голотоиия - положение органа или группы органов в теле

человека, его полостях.

Для ее описания в области груди в качестве ориентиров использую

гея ребра и вертикальные линии:

- linea mediana anterior,

- linea sternalis;

- linea parasternalis;

- linea medioclavicularis;

- linea axillaris anterior;

- linea axillaris media',

- linea axillaris posterior;

- linea scapular is;

- linea paravertebralis;

- linea mediana posterior.

В области живота с помощью двух линий {linea bicostarum и

linea bispinarum) можно выделить:

1) надчревье (epigastrium)

- правая подреберная область (regio hypochondriaca dextra)',

- надчревная область (regio epigastrica);

-левая подреберная область (regio hypochondriaca sinistra);

2) чревье (mesogastrium)

- правая боковая область (regio lateralis dextra);

- пупочная область (regio umbilicalis);

~ левая боковая область (regio lateralis sinistra);

3) нодчревье (hypogastrium)

- правая паховая область (regio inguinalis dextra);

-лобковая область (regiopubica);

- левая паховая область (regio inguinalis sinistra).

II. Скелетотопия - положение органов по отношению к

костям скелета.

III. Синтопия - взаимное расположение органов.

94

ТИПИЧНОЕ СТРОЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Все внутренние органы в зависимости от их устройства разделяются

на две группы:

- полые (трубчатые);

- паренхиматозные (железистые).

Общий план строения полых органов

Стенка полого органа состоит из трех оболочек:

- слизистая оболочка;

- мышечная оболочка;

- соединительнотканная оболочка.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) покрывает внутреннюю

поверхность полых органов.

Слизистая оболочка включает:

- эпителий;

- собственная пластинка',

- мышечная пластинка’,

- подслизистая основа.

Эпителий (epithelium mucosae) выстилает свободную поверхность

слизистой оболочки, представлен слоем эпителиоци-

тов различной формы и рядности, расположенных на базальной

мембране. Функциональное значение эпителиальных клеток определяется

их способностью всасывать и выделять продукты

обмена, выполняют защитную функцию, являясь естественным

барьером для веществ, поступающих в организм.

Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina

propria mucosae) образована рыхлой волокнистой неоформленной

соединительной тканью, в которой расположены кровеносные

и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические фолликулы

и железы. Выполняет каркасную и трофическую функции.

Мышечная пластинка слизистой оболочки (lamina

muscularis mucosae) образована тонким слоем гладкомышечных

клеток. Эта пластинка при сокращении способствует образованию

складок слизистой оболочки, выведению секрета желез.

95

Подслизистая основа (tela submucosa) лежит на границе

слизистой и мышечной оболочек, образована рыхлой волокнистой

неоформленной соединительной тканью, в которой содержатся

основные внутриорганные сосуды и нервы. Благодаря

эластичности подслизистая основа способствует образованию

складок, обуславливая рельеф слизистой оболочки.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) составляет средний

слой стенки полого органа и построена из гладкомышечной

ткани (за исключением начальных и конечных отделов пищеварительного

канала). Мышечная оболочка состоит из двух слоев:

- продольный слой (stratum longitudinal е) - наружный,

способствует расширению просвета органа;

- циркулярный слой (stratum circulare) - внутренний,

способствует сужению просвета органа.

У органов, испытывающих нагрузки на растяжение (матка,

мочевой пузырь), мышечная стенка состоит из трех слоев: наружного

и внутреннего продольных и среднего циркулярного.

В некоторых органах циркулярный слой концентрируется, и

образуются замыкающие устройства - сфинктеры. Сфинктеры

регулируют передвижение содержимого из одного органа в другой

(пилорический сфинктер) или выведение его наружу

(сфинктеры заднего прохода и мочеиспускательного канала).

Соединительнотканная оболочка (tunica fibrosa) покрывает

полые органы снаружи. Она состоит из рыхлой волокнистой

неоформленной соединительной ткани, содержащей кровеносные

и лимфатические сосуды, нервы. Соединительнотканная

оболочка органов, расположенных в полостях - серозная оболочка

(tunica serosa), вне серозных полостей - адвентиция

(tunica adventitia).

Общий план строения паренхиматозных органов

Паренхима - это собственно железистая ткань органов.

Паренхиматозные органы, в большинстве случаев, представлены

крупными железами (печень, поджелудочная железа,

почки, легкие, селезенка и др.).

96

Основные компоненты паренхиматозного органа:

- паренхима, выполняющая специфическую функцию;

- строма, выполняющая каркасную функцию;

- система выводных протоков.

Наименьшие по объему части паренхиматозных органов,

ограниченные стромой с собственным сосудистым руслом, составляют

структурно-функциональные единицы паренхиматозных

органов, осуществляющие основную функцию органа: печень

-- печеночная долька; легкие - ацинус; слюнные железы -

гландулон; почки - нефрон.

Более крупные части паренхиматозных органов формируют

доли и сегменты.

Сегмент - макроскопически видимая часть органа, имеющая

относительно обособленное кровообращение и иннервацию,

ограниченная собственной соединительнотканной прослойкой.

Сегмент можно выделить хирургическим путем. Разработка

представлений о сегментарном строении паренхиматозных

органов способствовала развитию сегментарных резекций

этих органов.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Внутренние органы значительно варьируются у отдельных

людей по форме, размерам и топографии, что связано с индивидуальной

изменчивостью, возрастными, половыми и типовыми

различиями. В значительной мере особенности топографии связаны

с конституциональными признаками, что необходимо учитывать

при работе с пациентами.

Наряду с изменчивостью, в практической деятельности врачу

нередко приходится сталкиваться с аномалиями развития или

врожденными пороками внутренних органов.

Все пороки развития внутренних органов можно разделить

на 4 группы:

97

I. Аномалии количества:

1. Агенезия — отсутствие органа вследствие отсутствия его

зачатка.

2. Аплазия - отсутствие органа вследствие недоразвития

его зачатка.

3. Увеличение количества органов (чаще удвоение)

вследствие множественности эмбриональных зачатков или разделения

одного зачатка на несколько.

II. Аномалии положения:

1. Гетеротопия - неправильное положение органа вследствие

его закладки в необычном месте.

2. Дистопия - смещение органа в необычное место в процессе

развития.

3. Инверсия - обратное (зеркальное) положение органов

вследствие нарушения эмбрионального поворота.

III. Аномалии формы и размера:

1. Гипоплазия — недоразвитие органа вследствие задержки

роста или остановки развития.

2. Г иперплазия — избыточное развитие органа.

IV. Аномалии строения:

1. Атрезия - полное отсутствие канала или естественного

отверстия тела.

2. Стеноз - сужение канала или отверстия.

3. Дивертикулы - аномальные выросты полых органов.

4. Гетероплазия - нарушение дифференцировки отдельных

типов тканей.

5. Дисплазия - нарушение формирования составных тканевых

элементов органа.

В современной клинике широко используются методы прижизненных

исследований строения внутренних органов.

Наиболее распространенные из них:

1. Традиционная рентгенография в ее различных вариантах.

2. Компьютерная и магнитно-резонансная топография.

3. Ультразвуковая эхография или УЗИ.

4. Эндоскопия.

5. Радиоизотопные методы исследований.

98

Большинство этих методов позволяет охарактеризовать не

только строение, но и функцию органов, поэтому их характеризуют

как методы функциональной диагностики.

ОБЩИЙ ОБЗОР ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Пищеварительная система (sistema digestorium) - представляет

собой комплекс органов, предназначенных для приема,

механической, химической и ферментативной обработки пищи,

всасывания продуктов расщепления и удаления непереваренных

остатков.

Органы пищеварительной системы, объединенные в анатомический

и функциональный комплекс, образуют пищеварительный

канал (длина 8-10 м). Этот канал включает:

- полость рта;

- глотку;

- пищевод;

- желудок;

- тонкий кишечник;

- толстый кишечник.

В пищеварительный канал впадают протоки множества

мелких желез, расположенных в его стенках, а также протоки

крупных пищеварительных желез (слюнные железы, печень,

поджелудочная железа), лежащих за его пределами.

В полости рта пища размельчается с помощью зубов, смешивается

со слюной, поступающей в полость рта из слюнных

желез, и перемешивается с помощью языка. Здесь начинается

процесс пищеварения. Через глотку и пищевод пища поступает

в желудок, где подвергается воздействию желудочного сока

(обезвреживается, перемешивается, перевариваются белки). В

тонкой кишке под воздействием желчи, выделяемой печенью,

секретов поджелудочной железы и кишечных желез, продолжается

дальнейшая обработка пищевой кашицы - химуса, и происходит

активное всасывание продуктов расщепления пищи. Непереваренная

пищевая масса поступает в толстую кишку, где

99

происходит всасывание воды и формирование каловых масс,

которые через анус выводятся наружу.

РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

У зародыша на 3-4 неделе эмбрионального развития образуется

первичная кишка, проходящая через все тело. Она имеет

два слоя: внутренний, образованный энтодермой, из него в

дальнейшем формируется слизистая оболочка, и наружный, образованный

вентральной мезодермой и мезенхимой, из них

формируется мышечная и серозная оболочки.

На ранних стадиях развития передний и задний концы кишки

заканчиваются слепо. На 4-5 неделе развития эмбриона в области

головы и каудальной части появляются две ямки - ротовая

и анальная бухты, которые постепенно углубляются до соединения

со слепыми концами первичной кишки, а затем прорываются,

образуя ротовое и анальное отверстия. Таким образом,

пищеварительный канал становится сквозным.

В первичной кишке выделяют головную и туловищную кишку.

Головная кишка, в свою очередь, делится на ротовую и глоточную.

В туловищной кишке выделяют 3 отдела: переднюю,

среднюю и заднюю кишку.

Ротовая бухта выстлана эпителием эктодермального происхождения,

из нее образуется передняя часть полости рта. Из

глоточной кишки, выстланной эпителием энтодермального происхождения,

образуется задний отдел полости рта и глотка.

Первичный рот является зоной сложных формообразовательных

процессов, в ходе которых образуются губы, щеки,

язык, десны, зубы, слюнные железы. Первичная ротовая полость

ограничена 5 отростками: сверху - непарным лобным отростком,

по бокам - парными верхнечелюстными отростками, снизу

- парными нижнечелюстными отростками. Лобный отросток

разделяется на 3 части: непарную - среднюю и парные - боковые

(носовые). Средняя часть лобного отростка дает начало

среднему отделу верхней губы и первичному небу. Боковые (носовые)

части дают начало обонятельным ямкам и, соединяясь с

100

верхнечелюстными отростками, замыкают носослезный канал.

Верхнечелюстные отростки образуют верхнюю челюсть, небо,

щеки и латеральные отделы верхней губы.

Нижнечелюстные отростки, срастаясь, формируют нижнюю

челюсть и нижнюю губу. Формирование неба приводит к

обособлению полости рта от полости носа.

В стенках первичной глотки закладываются жаберные дуги

и образуются жаберные карманы. Из тех и других формируются

некоторые кости черепа, бранхиогенные мышцы, большая часть

языка, мышцы глотки, мышцы и хрящи гортани. Из жаберных

карманов образуются зачатки щитовидной, паращитовидных

желез и тимуса. От первичной кишки отпочковывается зачаток

дыхательной трубки, из которой образуются трахея, бронхи и

легкие.

Слюнные железы развиваются из выростов эпителия эктодермы

первичной ротовой полости.

Кишечная трубка на 1-м месяце развития ниже диафрагмы

соединяется со стенками эмбриона посредством двух складок

брюшины - вентральной и дорсальной брыжеек. Вентральная

брыжейка рано исчезает и остается только на уровне закладки

желудка и двенадцатиперстной кишки.

Передняя кишка дает начало пищеводу, желудку и части

двенадцатиперстной кишки. Зачаток желудка появляется на 4-й

неделе внутриутробного развития в виде расширения передней

кишки.

На. вентральной стенке формирующейся двенадцатиперстной

кишки появляются два выпячивания энтодермы между листками

вентральной брыжейки. Это закладки печени и желчного

пузыря. В процессе развития печени передний отдел брыжейки

превращается в серповидную связку печени, а задний - в малый

сальник.

Поджелудочная железа развивается из двух энтодермаль-

ных выпячиваний первичной кишки - дорсального и вентрального.

Дорсальная почка образуется на 4-й неделе эмбриогенеза и

дает начало телу и хвосту поджелудочной железы. Вентральная

почка появляется на 5-й неделе, из нее развивается головка же-

101

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ЛЕКЦИЯ

«ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ РОТОВОЙ

ПОЛОСТИ И ГЛОТКИ»

Ротовая полость (cavitas oris) является начальным отделом

пищеварительного канала. Здесь происходит вкусовая оценка

принимаемой пищи, механическая и начальная химическая ее

обработка. Механическая обработка заключается в размельчении

пищи зубами, а химическая - в частичном расщеплении углеводов

ферментами слюны. Из размельченной пищи в полости

рта формируется пищевой комок. Органы ротовой полости принимают

также участие в дыхании и речеобразовании.

Полость рта делится на преддверие рта и собственно полость

рта.

ПРЕДДВЕРИЕ РТА

Преддверие рта (vestibulum oris) - пространство, ограниченное

снаружи губами и щеками, изнутри - зубами и деснами.

Вход в преддверие рта - ротовая щель (rima oris).

ГУБЫ

Губы (labia oris, греч. - chelion) - верхняя губа (labium

superius) и нижняя губа (labium inferins) соединены друг с другом

с помощью спаек губ (commissurae labiorum).

Верхняя губа (labium superius) ограничена: сверху - основанием

носа, снизу - щелью, по бокам - носогубными бороздами.

Посередине верхней губы от перегородки носа проходит

желобок (philtrum), который разделяет верхнюю губу на

3 отдела: средний и два боковых. В среднем отделе виден губной

бугорок (tuberculum labii superiores), хорошо развитый у

женщин и детей.

104

Нижняя губа (labium inferius) ограничена: снизу - подбородочно-

губной бороздой, по бокам - губно-краевой бороздой.

Основу губ составляет мышечный слой, покрытый снаружи

кожей, а изнутри - слизистой оболочкой.

Мышечную основу губ составляет круговая мышца рта

(т. orbicularis oris), а также вплетающиеся в нее мышцы радиального

направления (т. levator labii superiores, т. levator anguli

oris, m. depressor labii inferiores, m. depressor anguli oris и д р./

В коже губ выделяют 2 части: кожную и промежуточную.

Кожная часть (pars cutanea) имеет типичное строение:

многослойный плоский ороговевающий эпителий, сальные и

потовые железы, волосяные фолликулы.

Промежуточная часть (pars intermedia) имеет 2 зоны: наружную

- гладкую и внутреннюю - ворсинчатую. Наружная

зона покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием,

в ней отсутствуют волосяные фолликулы и потовые железы,

но сохраняются сальные железы. Внутренняя зона покрыта многослойным

плоским неороговевающим эпителием.

Слизистая оболочка губ покрыта многослойным плоским

неороговевающим эпителием. Слизистая оболочка верхней и

нижней губ при переходе на десны образует уздечку верхней

губы (frenulum labii superiores) и уздечку нижней губы

(frenulum labii inferiores).

ЩЕКИ

Щеки (Ъиссае) - мягкотканые образования, ограничивающие

снаружи полость рта.

В основе щеки лежит т. buccinator и прилегающие к ней

мимические мышцы. В задней части щек на щечной мышце располагается

жировой комок щеки (corpus adiposum buccae) (комок

Биша). Он хорошо развит у грудных детей - уменьшает

влияние атмосферного давления во время акта сосания.

Снаружи щека покрыта кожей, изнутри - слизистой оболочкой.

105

На слизистой щеки, в преддверии рта, на уровне второго

верхнего моляра находится сосочек околоушной железы

(papilla parotidea), куда открывается проток околоушной слюнной

железы.

ДЕСНА

Десна (gingiva) - слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные

отростки.

В десне различают 2 части:

- альвеолярная часть (pars alveolaris) — срастается с надкостницей

альвеолярных отростков;

- краевая часть (pars marginalis) - прилежит к поверхности

зуба, образуя десневой карман - щелевидное пространство между

поверхностью зуба и свободным краем десен.

Часть десны, расположенная в промежутке между зубами,

называется межзубным сосочком (papilla interdental is). В нем

выделяют вестибулярную и оральную части.

Десны покрыты многослойным плоским ороговевающим

эпителием. Подслизистая основа отсутствует, соединительнотканная

основа десен состоит из двух слоев: подэпителиалъного

и надстьвеолярного____________. Подэпителиалъный слой состоит из рыхло

расположенных эластических волокон. Надачъвеолярный слои

содержит ориентированные коллагеновые волокна, образующие

связочный аппарат зуба - периодонт.

ЗУБЫ

Зубы (denies) — твердые образования, располагающиеся в

альвеолах челюстей и принимающие участие в первичной механической

обработке пищи и артикуляции речи.

Для человека характерен дифиодонтный тип зубной системы,

т. е. различают зубы молочные (dentes decidui) и зубы постоянные

(denies permanentes).

106

В н еш н е е с т р о е н и е зу б а

Различают 3 анатомические части зуба:

1. Коронка (corona dentis) - утолщенная часть зуба, выступающая

из альвеолы.

2. Шейка (collum dentis) - суженная часть зуба, расположенная

между коронкой и корнем.

3. Корень (radix dentis) - часть зуба, расположенная в альвеоле

челюсти.

В каждом зубе выделяют 5 поверхностей:

1. Поверхность смыкания (fades occlusalis) обращена к

зубам противоположной челюсти. У премоляров и моляров она

называется жевательной поверхностью (fades masticatoria), у

резцов и клыков она называется режущим краем (margo

indsalis).

2. Вестибулярная поверхность (fades vestibularis) обращена

к преддверию рта. У резцов и клыков она называется губной

поверхностью (fades labialis), у премоляров и моляров - щечной

поверхностью (fades buccalis).

3. Язычная поверхность (fades lingualis) обращена в полость

рта и языка.

4. Контактные поверхности (fades contadus) - анрокси-

малыные поверхности (fades aproximales) прилежат к соседним

зубам.

Контактную поверхность, обращенную к центру зубного

ряда называют медиальной поверхностью (fades medialis) или

мезиальной а^роксимальной поверхностью (fades aproximalis

mesial is).

Контактную поверхность, обращенную к краю зубного ряда,

называют дистальной поверхностью (fades distalis) или дистальной

апроксимальной поверхностью (fades aproximalis

distalis).

Для премоляров и моляров используют термины: передняя

поверхность (fades anterior) и задняя поверхность (fades

posterior).

107

В н у т р е н н е е с т р о е н и е зу б а

Твердую основу зуба составляет дентин.

Дентин (dentinum) является твердой специальной тканью

зуба, лишенной клеток. Дентин представлен основным веществом,

пронизанным дентинными канальцами. В этих клетках

располагаются отростки клеток-одонтобластов. Сами одонтоб-

ласты расположены в периферическом отделе пульпы. Основное

вещество дентина представлено коллагеновыми волокнами и

минеральными солями (фосфаты и гидрофосфаты кальция, карбонаты

и сульфаты кальция, магния, натрия и др.).

Дентин коронки покрыт эмалью, дентин корня - цементом.

Эмаль (enamelum) - самая прочная ткань тела человека. Ее

прочность определяется высоким (до 97 %) содержанием в ней

минеральных солей. Эмаль построена из эмалевых призм и

межпризменного вещества. Снаружи эмаль покрыта тонкой бесструктурной

оболочкой - кутикулой (cuticula dentis).

Цемент (cementum) состоит из грубоволокнистой костной

ткани, содержит коллагеновые волокна и клетки-цементоциты.

Внутри зуба расположена зубная полость (cavitas dentis), в

которой различают полость коронки (cavum coronale) и корневой

канал (canalis radicis).

Полость зуба заполнена пульпой (pulpa dentis) - рыхлой

волокнистой неоформленной тканью, богатой клеточными элементами

(одонтобластами, фибробластами, гистиоцитами и др.),

сосудами и нервами.

О п о р ны й а п п а р а т зу б а

К опорному аппарату зуба относят: периодонт, парадонт и

зубной орган.

Периодонт (periodontium) - соединительнотканная оболочка

зуба, расположенная между альвеолой и цементом.

Включает в себя коллагеновые волокна, образующие связки

зуба, рыхлую волокнистую неоформленную ткань, клеточные

108

элементы (фибробласты, гистиоциты, остеобласты и др.), нервные

волокна, кровеносные и лимфатические сосуды.

Парадонт (paradontium) — совокупность структур, окружающих

зуб. Включает в себя: периодонт, альвеолярный отросток

челюсти и соответствующий участок десны.

Зубной орган (organon dentale) - совокупность зуба и пара-

донта.

З у б н а я ф о рм у л а

Для человека характерна гетеродонтная зубная система,

г. е. зубы дифференцированы по выполняемой функции на резцы,

клыки, малые коренные и большие коренные зубы.

Резцы (dentes incisivi) - однокоренные зубы с режущим

краем коронки, занимают в зубной дуге первую и вторую позиции

и предназначены для откусывания пищи. Прорезываются в

6-8 лет, заменяя резцы молочного прикуса.

У человека 8 постоянных резцов:

- медиальный и латеральный резцы верхней челюсти (правые

и левые);

- медиальный и латеральный резцы нижней челюсти (правые

и левые).

Общее в анатомии резцов - режущий край и одиночный конусовидный

корень.

Клыки (dentes canini) - однокоренные зубы с острым рвущим

бугорком, расположены в зубной дуге между резцами и

премолярами (третья позиция) и предназначены для разрывания

пищи. Прорезываются в 11-13 лет, сменяя одноименные молочные

зубы.

У человека 4 постоянных клыка:

- клыки верхней челюсти (правый и левый);

- клыки нижней челюсти (правый и левый).

Общим в анатомии клыков является наличие конусовидной

коронки с рвущим бугорком и самого длинного корня.

Малые коренные зубы (dentes premolares) - зубы с двубу-

горковой окклюзионной поверхностью. Расположены в зубной

109

дуге перед молярами (четвертая и пятая позиции) и предназначены

для раздавливания и раздробления пищи. Прорезываются

на месте молочных моляров в 8-12 лет.

У человека 8 премоляров:

- первый и второй премоляры верхней челюсти (правые и

левые);

- первый и второй премоляры нижней челюсти (правые и

левые).

Общим в анатомии премоляров является наличие двух жевательных

бугорков на окклюзионной поверхности - вестибулярного

и язычного. Первый премоляр верхней челюсти, как

правило, имеет раздвоенный корень. У остальных премоляров

корень чаще одиночный.

Большие коренные зубы (dentes molares) - зубы с многобугорковой

окклюзионной поверхностью, несколькими корнями

(у нижних - 2, у верхних - 3). Моляры расположены в дистальных

отделах зубной дуги и занимают 6, 7 и 8 позиции. Моляры

являются самыми крупными зубами и предназначены для размельчения

и растирания пищи. Первые постоянные моляры

прорезываются в 6 лет, вторые - к 13-14 годам, третьи - в широком

возрастном интервале (зубы мудрости).

У человека 12 моляров:

- первый, второй, третий моляры верхней челюсти (правые

и левые);

- первый, второй, третий моляры нижней челюсти (правые

и левые).

Порядок расположения зубов записывается в виде зубной

формулы, в которой отдельные зубы или группы зубов обозначаются

цифрами или буквами.

В клинике полная формула молочного прикуса записывается

римскими цифрами, которые соответствуют порядковому

номеру зуба каждой половины челюсти:

V IV I I I I I I I 31I I I IV V

V IV I I I I I I I I I I I I IV V

Групповая зубная формула ребенка обозначает, что в каждой

половине верхней и нижней челюстей имеется по 2 резца,

1 клыку, 0 премоляров и 2 моляра:

2 0 12 2 102

2012 2 102

В клинике полная формула постоянного прикуса отмечается

арабскими цифрами:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Групповая зубная формула взрослого человека показывает

число зубов в каждой группе на половинах челюстей:

32 1 2 2 123

32 1 2 2 123

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена

следующая запись формулы зубов: цифрами обозначается

каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти, причем

возрастание числового показателя идет по часовой стрелке:

1 2

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

3 4

Так, чтобы записать формулу второго премоляра нижней

челюсти справа, ставится обозначение 45 (4 - правая половина

нижней челюсти, 5 - второй премоляр).

Формула зубов временного прикуса (ВОЗ):

5 6

5 4 3 2 1 123 45

5 4 3 2 1 123 45

7 8

111

СОБСТВЕННО ПОЛОСТЬ РТА

Собственно полость рта (cavitas oris propria) - пространство,

ограниченное: спереди и латералъно - зубами и деснами,

сверху - небом, сзади - входом в глотку - зевом, снизу - диафрагмой

рта и расположенным на ней языком.

НЕБО

Небо (palatum) состоит из двух частей:

- твердое небо;

- мягкое небо.

Твердое небо (palatum durum) занимает передние 2/3 неба,

имеет костную основу (palatum osseum), состоящую из небных

отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных

костей.

Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным

плоским ороговевающим эпителием. По срединной линии идет

шов твердого неба (raphe palati). От него в поперечном направлении

отходят поперечные небные складки (plicae palatini

transversae) .

Мягкое небо (palatum molle) занимает заднюю 1/3 неба и

представляет собой дубликатуру слизистой оболочки, в которой

расположены мышцы и фиброзная пластинка - небный апоневроз

(aponeurosis palatina).

Передний отдел мягкого неба является продолжением твердого

неба и располагается в горизонтальной плоскости. Задний

отдел мягкого неба свисает вниз, образуя небную занавеску

(velum palatinum). Небная занавеска заканчивается снизу язычком

(uvula palatina), а по бокам небная занавеска переходит в

две дужки:

- небно-язычная дужка (arcus palatoglossus) - идет к боковой

поверхности языка;

- небно-глоточная дужка (arcus palatopharyngeus) - идет к

боковой поверхности глотки.

112

Между дужками располагается углубление - миндалико-

Ш1и ямка (fossa tonsillaris), в которой располагается небная

миндалина (tonsillapalatina).

Мышцы мягкого неба

1. Мышца, напрягающая небную занавеску (т. tensor veli

palatini).

Начало: ость клиновидной кости и хрящевая часть слуховой

грубы, направляется вниз, огибает крючок крыловидного отростка.

Прикрепление: небный апоневроз.

Функция: ___________Kнапрягает небную занавеску в поперечном направлении

и расширяет слуховую трубу.

2. Мышца, поднимающая небную занавеску (т. levator

veli palatini).

Начало: нижняя поверхность пирамиды височной кости и

хрящевая часть слуховой трубы.

Прикрепление: небный апоневроз.

Функция: поднимает небную занавеску и суживает слухо-

вую трубу.

3. Мышца язычка (т. uvulae).

Начало: задняя носовая ость и небный апоневроз.

Прикрепление: язычок.

Функция: поднимает и укорачивает язычок.

4. Небно-язычная мышца (т. palatoglossus).

Начало: поперечная мышца языка, проходит в толще arcus

palatoglossus.

Прикрепление: небный апоневроз.

Функция: опускает небную занавеску, суживает зев.

5. Небно-глоточная мышца (т. palatopharyngeus).

Начало: задняя стенка глотки, проходит в толще arcus

palatopharyngeus.

Прикрепление: небный апоневроз.

Функция: опускает небную занавеску, суживает зев.

Зев (fauces) - отверстие, соединяющее полость рта с полостью

глотки. Зев ограничен: сверху - задним краем мягкого неба

113

(небной занавеской), по бокам - дужками мягкого неба, снизу -

корнем языка.

Основу дна полости рта составляет диафрагма рта

(diaphragma oris), образованная челюстно-подъязычной мышцей

(т. mylohyoideus). Непосредственно на диафрагме рта располагается

язык.

ЯЗЫК

Язык (lingua, греч. glossa) - мышечный орган, покрытый

слизистой оболочкой. Он участвует в перемешивании пищи и

формировании пищевого комка, в акте глотания, артикуляции

речи, является органом осязания и вкуса.

В н еш н е е с т р о е н и е я зы к а

В языке различают:

1. Отделы:

- верхушка языка (apex linguae)\

-т ел о языка (corpus linguae);

- корень языка (radix linguae).

2. Поверхности:

- верхняя поверхность языка - спинка языка (dorsum

linguae)',

- нижняя поверхность языка (fades inferior linguae)-,

- края языка (margo linguae).

По спинке языка проходит средииная борозда языка (sulcus

medianus linguae). Соответственно ей в толще языка располагается

перегородка языка (septum linguae). Сзади sulcus

medianus linguae заканчивается слепым отверстием языка

(foramen caecum linguae). На границе между телом и корнем

языка проходит пограничная борозда (sulcus terminalis), позади

которой располагается скопление лимфоидной ткани - язычная

миндалина (tonsilla lingualis).

Между языком и надгортанником расположены срединная

язычно-надгортанниковая складка (plica glossoepiglottica

114

mediana) и латеральные язычно-надгортанннковые складки

{plicae glossoepigloiticae laterales), они ограничивают надгортанные

ямки (valecullae epiglotticae).

На нижней поверхности языка начинается уздечка языка

{frenulum linguae), по бокам от которой располагается парный

подъязычный сосочек (caruncula sublingualis), куда открываются

протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

По сторонам от уздечки языка расположены подъязычные

складки (plicae sublinguales), в толще которых расположены

подъязычные слюнные железы.

С л и зи с т а я о б о л о ч к а я зы к а

Слизистая оболочка бледно-розового цвета, имеет бархатистый

вид благодаря сосочкам языка (papillae linguae).

Сосочки языка различаются по форме и функции:

- нитевидные сосочки (papillae filiformes) и конусовидные

сосочки (papillae conicae) расположены по всей поверхности

спинки языка и обеспечивают общую чувствительность (температурную,

болевую и тактильную);

- грибовидные сосочки (papillae fungiformes) расположены

преимущественно в боковых отделах спинки языка, содержат

рецепторы вкусовой чувствительности;

- желобовидные сосочки (papillae vallatae) в количестве

7-12 расположены в виде буквы «V» вдоль пограничной линии,

содержат рецепторы вкусовой чувствительности;

- листовидные сосочки (papillae folliatae) локализованы по

краям языка, содержат рецепторы вкусовой чувствительности.

МЫШЦЫ ЯЗЫКА

Мышцы я зык5! (тт. linguae) делят на 2 группы:

1) скелетные мышцы языка - начинаются от костей черепа и

заканчиваются в толще языка, они изменяют положение языка;

2) собственные мышцы языка - начинаются и заканчиваются

в толще языка, они изменяют форму языка.

115

Скелетные мышцы языка

1. Подбородочно-язычная мышца (т. genioglossus) наибольшего

развития достигает только у человека (в связи с членораздельной

речью).

Начало: spina mentalis нижней челюсти.

Прикрепление: верхушка языка.

Функция: тянет язык вперед и вниз. При одностороннем сокращении

тянет язык в свою сторону.

2. Подъязычно-язычная мышца (т. hyoglossus).

Начало: большой рог и тело подъязычной кости.

Прикрепление: боковые отделы языка.

Функция: тянет язык назад и вниз, опускает надгортанник..

При одностороннем сокращении тянет язык з свою сторону.

3. Шило-язычная мышца (т. styloglossus).

Начало: шиловидный отросток височной кости и шило-

нижнечелюстная связка.

Прикрепление: боковые отделы языка.

Функция: тянет язык назад и вверх. При одностороннем сокращении

тянет язык в свою сторону.

Собственные мышцы языка

1. Верхняя продольная мышца языка (т. longitudinalis

superior) располагается в верхней части языка.

Начало: корень языка.

Прикрепление: верхушка языка.

Функция: укорачивает и утолщает язык, поднимает верхушку

языка. При одностороннем сокращении тянет его в свою сторону.

2. Нижняя продольная мышца языка (т. longitudinalis

inferior) располагается в нижней части языка.

Начало: корень языка.

Прикрепление: верхушка языка.

Функция: укорачивает и утолщает язык, опускает верхушку

языка. При одностороннем сокращении тянет его в свою сторону.

116

3., Поперечная мышца языка (т. transversus linguae).

Начало: перегородка языка.

Прикрепление: края языка.

Функция: суживает и удлиняет язык.

4. Вертикальная мышца языка (т. verticalis linguae).

Начало: спинка языка.

Прикрепление: нижняя поверхность языка.

Функция: уплощает и удлиняет язык.

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Слюнные железы (glandulae salivariae) располагаются в

ротовой полости, вырабатывают слюну и различаются по величине,

строению и форме.

Различают малые и большие слюнные железы.

Малые слюнные железы (glandulae salivariae minores)

расположены в слизистой оболочке рта. По их топографии различают:

а) губные железы (glandulae labiales)\ б) щечные железы

(glandulae buccales); в) небные железы (glandulae

palatinae)\ г) молярные железы (glandulae molares)\ д) язычные

железы (glandulae linguales).

Большие слюнные железы (glandulae salivariae majores) -

три пары больших слюнных желез, достигших значительных

размеров и расположенных за пределами полости рта, в которую

открываются только их протоки. К большим слюнным железам

относятся околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная

слюнные железы.

По характеру выделяемого секрета слюнные железы делят на:

- серозные — выделяющие жидкость, богатую белком - околоушная

железа;

- слизистые - небные и язычные;

- смешанные — поднижнечелюстная, подъязычная, губные,

щечные, небные, молярные железы.

Структурно-функциональной единицей слюнных желез является

ацинус (гландулон).

117

Околоушная железа

Околоушная железа (glandula parotidea) - самая крупная

слюнная железа (массой 20-30 г). Является сложной альвеолярной

железой серозного типа.

В околоушной железе различают 2 части: поверхностную и

глубокую.

Поверхностная часть (pars superficialis) лежит на ветви

нижней челюсти и жевательной мышце. Границы расположения:

вверху - скуловая дуга, внизу - угол нижней челюсти, сзади -

сосцевидный отросток, спереди - середина жевательной мышцы.

Глубокая часть (pars profunda) заполняет занижнечелю-

стную ямку (fossa retromandibular is) .

Околоушная железа заключена в фасциальную капсулу, образованную

околоушной фасцией и фасциями мышц, ограничивающих

fossa retromandibularis.

Выводной прогок (ductus parotideus) (стенонов проток)

отходит от железы вперед и направляется горизонтально по наружной

поверхности т. masseter, затем прободает жировой комок

Биша и т. buccinator и открывается в преддверие рта на

уровне 2 верхнего моляра.

Поднижнечелюстная железа

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) является

сложной альвеолярно-трубчатой железой смешанного

типа (массой 15 г). Расположена в поднижнечелюстном треугольнике.

Железа покрыта капсулой, сверху прилежит к нижней поверхности

т. mylohyoideus и поднижнечелюстной ямке нижней

челюсти, снизу покрыта фасциями шеи и кожей.

Выводной проток (ductus submandibularis) (вартонов проток)

идет над т. mylohyoideus под слизистой оболочкой рта

вдоль внутренней поверхности подъязычной железы и открывается

на подъязычном сосочке.

118

Подъязычная железа

Подъязычная железа (glandula sublingualis) является

сложной альвеолярно-трубчатой железой смешанного типа

(массой 5 г).

Располагается на верхней поверхности т. mylohyoideus и в

подъязычной ямке нижней челюсти. Снаружи железа покрыта

слизистой оболочкой, которая образует подъязычную складку

(plica sublingualis). Железа имеет несколько протоков.

Большой подъязычный проток (ductus sublingualis major)

(Оартолинов проток) открывается вместе с протоком подчелюстной

железы на подъязычном сосочке.

Малые подъязычные протоки (ducti suMinguales minores)

(ривнньевы протоки) открываются вдоль подъязычной складки.

ГЛОТКА

Глотка (pharynx) - трубка длиной 12-15 см, которая служит

для проведения пищи из полости рта в пищевод, а также воздуха

из полости носа в гортань.

Т о п о г р а ф и я г л о т к и

Г'олотопия: глотка располагается в области шеи.

Скелетотопия: расположена от основания черепа до VI

шейного позвонка.

Синтопия: спереди - носовая полость, ротовая полость и

гортань;

сзади - шейный отдел позвоночного столба с

предпозвоночными мышцами, заглоточное

клетчаточное пространство;

латералыю - сосудисто-нервный пучок шеи;

снизу - глотка переходит в пищевод.

119

В н еш н е е с т р о е н и е г л о т к и

В глотке выделяют стенки:

- верхняя, свод глотки (fornix pharyngis) - сращена с основанием

черепа;

- передняя - имеется только в гор ганоглотке;

- задняя;

- две боковые.

В глотке различают 3 части: носовую (носоглотку), роговую

(ротоглотку) и гортанную (гортаноглотку).

Носовая часть (pars nasalis) является чисто дыхательным

отделом глотки. Передняя стенка занята хоанами (choanae) -

отверстиями, сообщающими глотку с носовой полостью. На боковой

стенке открывается парное глоточное отверстие слуховой

трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), ограниченное

сверху и сзади трубным валиком (torus tubarius).

Между глоточным отверстием слуховой трубы и мягким

небом находится скопление лимфоидной ткани, образующее

парную трубную миндалину (tonsilla tubaria).

На границе верхней и задней стенок, на своде глотки располагается

непарное скопление лимфоидной ткани - глоточная

миндалина (tonsillapharyngea s. adenoidea).

Таким образом, 6 миндалин, расположенных в ротовой полости

и глотке: две небные, одна язычная, две трубные, одна

глоточная, образуют лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-

Вальдейера, относящееся к периферическому отделу иммунной

системы.

Ротовая часть (pars oralis) - средний отдел глотки, который

спереди через зев сообщается с ротовой полостью. При дыхании

ротоглотка функционирует как часть воздухоносных путей,

пропуская воздух из носоглотки в гортань. При глотании

ротоглотка проводит пищу из ротовой полости в гортаноглотку

и пищевод.

Гортанная часть (pars laryngea) представляет собой нижний

отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся

от входа в гортань до входа в пищевод.

120

В н у т р е н н е е с т р о е н и е г л о т к и

В стенке глотки выделяют 3 оболочки: слизистую, мышечную

и адвентицию.

I. Слизистая оболочка (tunica mucosa) - покрыта в носо-

I лотке однослойным многорядным реснитчатым эпителием, в

ротоглотке и гортаноглотке - многослойным плоским неорого-

пошющим эпителием.

11сдслизистая основа имеется только в гортаноглотке, в

порхнем отделе она утолщается, уплотняется и называется гло-

ючно-базилляриой фасцией (fascia pharyngeobasillaris). Посредством

этой фасции глотка прикрепляется к основанию чере-

iiii глоточному бугорку затылочной кости, нижней поверхности

пирамиды височной кости, клиновидной кости. Ниже фасция

прикрепляется к медиальной пластинке крыловидного отростка

клиновидной кости, опускается по raphepterygomandibularis и по

пстви нижней челюсти достигает linea mylohyoidea.

II. Мышечная оболочка (tunica muscularis) представлена

поперечнополосатыми мышцами, которые по функции делят на

констрикторы и подниматели.

Мышцы-констрикторы глотки

1. Верхний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis

superior).

Начало: медиальная пластинка крыловидного отростка

клиновидной кости,

крыловидно-нижнечелюстной шов,

челюстно-подъязычная линия нижней челюсти,

корень языка.

Прикрепление: raphe pharyngis на задней стенке глотки.

Функция: сжимает глотку.

2. Средний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis

medius).

Начало: большой и малый рога подъязычной кости.

Прикрепление: raphe pharyngis.

121

Функция: сжимает глотку.

3. Нижний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis

inferior).

Начало: латеральная поверхность щитовидного и перстневидного

хрящей гортани.

Прикрепление: raphe pharyngis.

Функция: сжимает глотку.

Мышцы-подниматели глотки

1. Шило-глоточная мышца (т. stylopharyngeus).

Начало: шиловидный отросток височной кости.

Прикрепление: боковая стенка глотки.

Функция: поднимает и расширяет глотку.

2. Небно-глоточная мышца (т. palatopharyngeus).

Начало: небный апоневроз.

Прикрепление: боковая стенка глотки.

Функция: поднимает и расширяет глотку.

III. Соединительнотканная оболочка - адвентиция

(tunica adventitia) покрывает снаружи глотку, переходя в щечноглоточную

фасцию (fascia buccopharyngea).

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И ГЛОТКИ

Аномалии развития органов ротовой полости

1. Аглоссия - отсутствие языка.

2. Ахейлия - отсутствие одной или обеих губ.

3. Диглоссия - расщепление языка по срединной линии.

4. Макроглоссия - чрезмерное увеличение языка.

5. Макростомия - чрезмерно увеличенная ротовая щель.

6. Макрохейлия - чрезмерно увеличенные губы.

7. Микростомия - чрезмерно уменьшенная ротовая щель.

8. Микрохейлия - малые размеры губ.

9. Расщелина верхней губы, «заячья губа» (cheilochisis,

«labium leporinum»).

10. Расщелина неба, «волчья пасть» (palatochisis,

«palatum fissum»).

122

Аномалии развития слюнных желез

1. Агенезия (аплазия) слюнных желез - отсутствие желез.

2. Атрезия выводных протоков - заращение выводных

протоков желез.

3. Гипоплазия слюнных желез - недоразвитие желез.

4. Дистопия слюнных желез - нехарактерное расположение

слюнных желез.

Аномалии развития глотки

1. Атрезия хоан - отсутствие или чрезмерное сужение хоан.

2. Фистула глотки - врожденное отверстие на шее, ведущее

в глотку. Является остатком жаберных щелей.

123

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ЛЕКЦИЯ

«ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА,

ЖЕЛУДКА, ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА»

ПИЩЕВОД

Пищевод (esophagus, греч. oesophagus) - трубка длиной

25-30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Пищевод

начинается в области шеи на уровне VI шейного позвонка,

затем проходит грудную полость и через соответствующее

отверстие диафрагмы проникает в брюшную полость, где на

уровне XI грудного позвонка переходит в желудок. Соответственно

в пищеводе выделяют 3 части: шейную часть (pars

cervicalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть

(pars abdominalis).

Т о п о г р а ф и я п ищ е в о д а

Шейная часть

Голотопия: область шеи.

Скелетотопия: C6-Thi.

Синтония: сп ер ед и -трахея,

сзади - позвоночный столб,

по бокам - сосудисто-нервный пучок шеи.

Грудная часть

Голотопия: грудная полость (заднее средостение).

Скелетотопия: Th2 - Th9.

Синтопия: спереди - трахея, на уровне ТЬз - дуга

аорты, на уровне Th5 - левый главный

бронх;

124

сзади - позвоночный столб,

по бокам - выше ТЬб - медиастинальная плевра,

ниже ТЬб ~ справа: грудная

часть аорты,

слева: непарная вена.

Брюшная часть

Голотопия: брюшная полость.

Скелетотопия: Thio-Thn.

Синтопия: со всех сторон покрыта брюшиной;

спереди и справа - левая доля печени.

В н еш н е е с т р о е н и е п ищ е в о д а

Представляет собой узкую трубку, уплощенную в переднезаднем

направлении.

Пищевод имеет 3 анатомических (постоянных) и 2 физиологических

(функциональных) сужения.

Анатомические сужения пищевода:

- глоточное сужение (constrictio pharyngealis) - в месте перехода

глотки в пищевод (на уровне С6-С7);

- бронхиальное сужение (constrictio bronchialis) - в месте

перекреста с левым главным бронхом (на уровне ТЬ5);

- диафрагмальное сужение (constrictio diaphragmatica) -

соответствует пищеводному отверстию диафрагмы (на уровне

Thn).Физиологические сужения пищевода:

- аортальное сужение (constrictio aortica) - в месте прилегания

дуги аорты (на уровне Th3);

- кардиальное сужение (constrictio ccirdiaca) - в месте

перехода пищевода в кардиальную часть желудка (на уровне

Thn-T h 12).

125

В н у т р е н н е е с т ро е н и е п ищ е в о д а

В стенке пищевода выделяют 3 оболочки: