3. Організація надання медичної допомоги дітям, хворих на гемофілію.

Організація медичної допомоги дітям, хворим на хворобу Віллебранда здійснюється лікарями-гематологами дитячими.

0. 5.1. Амбулаторно-поліклінічна допомога.

Амбулаторно-поліклінічна допомога включає виявлення, діагностику, лікування і подальше диспансерне спостереження пацієнтів. Внутрішньовенне введення факторів згортання крові VIII, які містять фактор Віллебранда здійснюється в амбулаторно-поліклінічних закладах медичними працівниками, спеціалістами швидкої допомоги, а у домашніх умовах батьками (опікунами), іншими особами після їх навчання, а також самими пацієнтами, які досягли повноліття.

0. 5.2. Стаціонарне лікування.

Стаціонарне лікування дітей з хворобою Віллебранда здійснюється у відділеннях загальнопедіатричного профілю, дитячої гематології, дитячої хірургії, спеціалізованих ортопедичних відділеннях гематологічних центрів і багатопрофільних лікарень залежно від виду клінічних проявів хвороби.

0. 5.3. Невідкладна госпіталізація.

Невідкладна госпіталізація дітей з хворобою Віллебранда, в яких виникли крововиливами у життєво важливі органи (травми голови, крововиливи у головний і спинний мозок, травми у ділянці спини, шиї, шлунково-кишечні кровотечі, внутрішньочеревні гематоми, гінекологічна патологія: апоплексія ячників, масивна меноррагія, позаматкова вагітність; при гострій хірургічній патології: гострий апендицит, перфоративна виразка, перитоніт, розрив селезінки та ін.; оторінолярингологічній патології: профузні кровотечі з носа, крововиливи у ділянці гортані) здійснюється у профільні відділення лікувальних закладів, які мають можливість консультації гематолога, проведення замісної терапії і необхідних обстежень.

0. 5.4. Гемостатична терапія.

Контроль кровотеч у дітей з хворобою Віллебранда здійснюється за трьома основними стратегічними напрямками. Перший – полягає у підвищенні концентрації фактора Віллебранда шляхом ендогенного вивільнення його із депо через стимуляцію ендотеліальних клітин DDAVP (1-дезаміно-8-D-аргінін вазопресин). Другий – заміщення фактора Віллебранда, застосовуючи людські, вірус-інактивовані плазмові концентрати. Третій напрямок передбачає застосування таких середників, які сприяють гемостазу і водночас не впливають на концентрацію фактора Віллебранда у плазмі крові. Необхідно зазначити, що три терапевтичних позиції не є взаємовиключними, хворий може отримувати будь-який один із трьох класів середників одномоментно.

Підвищення концентрації фактора Віллебранда у плазмі крові шляхом ендогенного вивільнення його із депо.

DDAVP застосовують переважно при легких формах захворювання, зокрема у дітей з 1 та 2N типом захворювання, а також у деяких дітей з 2А та 2М типом хвороби. Препарат неефективний у хворих з 3 типом і протипоказаний з 2В типом хвороби (зумовлює зниження кількості тромбоцитів). DDAVP можна вводити внутрішньовенно, підшкірно та інтраназально. Внутрішньовенно DDAVP вводять у дозі 0,3 µг/кг маси тіла у 50 мл фізіологічного розчину протягом однієї хвилини кожні 12 або 24 год. Таку ж дозу можна вводити підшкірно. Інтраназально DDAVP застосовують з розрахунку 300 µг/кг. Необхідно врахувати, що діти віком до 2 років мало чутливі до DDAVP, ніж старші діти. Моніторинг застосування DDAVP у дітей з хворобою Віллебранда полягає у визначенні активності VWF:RCo і FVIII перед початком лікування, через 2-4 год. після DDAVP-терапії, що дає змогу оцінити їх період напіврозпаду і відповідь хворого на лікування.

Замісна терапія, спрямована на підвищення концентрації фактора Віллебранда у плазмі крові.

Субституційну терапію проводять у випадку кровотечі, при підготовці до операційного лікування, в післяопераційному періоді та під час пологів. Основним принципом лікування дітей з хворобою Віллебранда є проведення своєчасної адекватної замісної гемостатичної терапії плазмовими концентратами фактора VIII з вмістом фактора Віллебранда (FVIII/VWF концентрати). Необхідно також пам’ятати, що окремі FVIII/VWF концентрати мають різне співвідношення між фактором VIII і фактором Віллебранда. На сьогоднішній день створені сучасні препарати, зареєстровані на території України, які містять високу концентрацію як FVIII, так і VWF (фактор коагуляції людини VIII та фактор Віллебранда людини), де співвідношення між FVIII/VWF становить приблизно 1:1, і є пріоритетними у застосуванні у хворих з хворобою Віллебранда. При відсутності таких препаратів, можна застосовувати й інші плазмові концентрати фактора VIII з меншим вмістом фактора Віллебранда, або свіжозаморожену плазму людини та кріопреципітат.

Слід пам’ятати, що рекомбінантні препарати фактора VIII не містять фактора Віллебранда, тому при цій хворобі неефективні.

Формула розрахунку разової дози препарату при хворобі Віллебранда:

Х = М × (L – P) × 0,5

Примітка: Х – необхідна доза фактора фон Віллебранда для одноразового введення (МО);

М – маса тіла хворого (кг);

L – відсоток бажаного рівня фактора ФРН Віллебранда у плазмі крові хворого;

Р – вихідний рівень фактора фон Віллебранда до введення препарату (МО).

Нижче наведено ініціальні рекомендовані дози для контролю кровотечі при хворобі Віллебранда, застосовуючи концентрати FVIII/VWF:

Базисна доза, яка залежить від ступеня кровотечі: легка, помірна кровотеча кровотеча, що загрожує життю малі хірургічні втручання великі хірургічні втручання	– – – –	10-25 МО/кг (рівень FVIII/VWF 20-50%) 30-50 МО/кг (рівень FVIII/VWF 60-100%) 15-30 МО/кг (рівень FVIII/VWF 30-60%) 40-50 МО/кг (рівень FVIII/VWF 80-100%)
Підтримувальна доза	–	20-40 МО/кг кожні 8-24 год. (рівень FVIII/VWF 10-20%).
Моніторинг	–	Визначення активності VWF:RCo і FVIII щонайменше один раз на день.
Терапевтична ціль	–	Досягти рівня активності VWF:RCo і FVIII більше 50% і утримувати її на такому рівні протягом 7-14 днів.
Небезпечно	–	Не можна перевищувати рівень активності VWF:RCo 200%, а FVIII 250-300%, так як підвищується ризик тромботичних ускладнень.

Інші середники, які застосовуються у хворих з хворобою фон Віллебранда.

У дітей з хворобою Віллебранда призначають антифібринолітичні препарати – ε-амінокапронову кислоту і транексамову кислоту, які пригнічують конверсію плазміногена у плазмін, а також пригнічують фібриноліз і таким чином сприяють стабілізації згустку, що утворюється. Так як DDAVP стимулює фібриноліз, доцільно під час його застосування приймати антифібринолітичні засоби. Транексамова кислота призначається у дозі 0,25 г тричі на добу протягом 5 діб, а ε-амінокапронова кислота – 0,2 г/кг маси тіла тричі на добу. У деяких дітей з 1 типом хвороби Віллебранда може бути ефективним застосування лише ε-амінокапронової чи транексамової кислоти.

Слід зазначити, що дівчатка-підліткам репродуктивного віку, які приймають контрацептивні середники, протипоказано призначати антифібринолітичні засоби через небезпеку розвитку ДВЗ-синдрому.

У деяких дітей, зокрема з 3 типом хвороби Віллебранда, у результаті частих трансфузій концентратів FVIII/VWF утворюються антитіла як проти фактора VIII, так і проти фактора Віллебранда. Таким дітям у випадку кровотечі чи операційного втручання показано введення рекомбінантного активованого фактора VII (VIIa) – ептаког-альфа (активований). Препарат вводять у дозі 60-90 мкг/кг маси тіла болюсом протягом 3-5 хвилин. Повторні введення у такій же дозі через 2-4 год. до зупинки кровотечі.