Занятие 9. Этические аспекты эвтаназии

1. Определение и виды эвтаназии.

2. Общественное мнение об эвтаназии.

3. Позиция сторонников эвтаназии.

4. Доводы против эвтаназии.

Литература

Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. С.160-178.

Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С. 39-54.

Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С. 265-293.

Быкова О. и др. Эвтаназия: мнение врачей // Человек. 1994. №2.

Вулф С. Последний выход: конец дискуссиям. Эвтаназия: не переходить границу // Человек. 1993. №5.

Громов А. Эвтаназия // Врач. 1993. №9.

Зильбер А. Этика и закон в медицине критических состояний. Петрозаводск, 1988.

Юдин В.Г. Право на добровольную смерть: против и за // О человеческом в человеке. Под ред. И.Т.Фролова. М., 1991.

Темы рефератов и докладов

Проблема эвтаназии и варианты ее решения.

История возникновения и практика работы хосписов.

Хосписное движение в России.

Смысл выбора: жизнь или смерть.

Критерии смерти и права личности.

Отношение к эвтаназии практических врачей разных стран.

Эвтаназия и закон.

Определение и виды эвтаназии

Тема смерти - пограничная в философии, медицине, праве. Медицина всегда была сосредоточена на эмпирической стороне проблемы смерти, философия искала ее смысл, право в основном определяло юридические последствия наступившей смерти. Этика, философия и право объединились и сконцентрировались на проблеме эвтаназии. Вопрос об эвтаназии - один из наиболее сложных вопросов врачебной нравственности, врачебного долга. Обсуждение этого вопроса давно вышло из круга узко профессионального, медицинского аспекта и приобрело широкое распространение, как на страницах профессиональных изданий, так и в "бульварной" прессе.

Этот термин известен со времен глубокой древности. Греческое происхождение слова свидетельствует, что эта проблема давно волновала человечество. Сам термин "эвтаназия" был предложен в XVI веке английским философом Ф.Бэконом для обозначения "легкой", безболезненной смерти.

В начале нашего столетия юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эвтаназией уничтожение так называемых "неполноценных" жизней, что получило широкое распространение в идеологии фашистской Германии. Сначала умерщвлялись новорожденные с «неправильным развитием», душевнобольные, больные туберкулезом, злокачественными образованиями, инвалиды, старики. А затем понятие «жизненно неполноценные» было распространено на «расово неполноценных», что оправдывало истребление цыган, евреев, славян, политических противников, неработоспособных узников концлагерей. Была создана индустрия умерщвления.

В современной биоэтике под эвтаназией обычно понимают умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий.

Сторонники "эвтаназии" отождествляют ее с понятием "приятной, легкой смерти", противники - с убийством.

Филиппа Фут приводит три значения, определяющих понятия "эвтаназия" из "Краткого оксфордского словаря". Первое - "спокойная и легкая" смерть, второе - "средство для этого", третье - "действия по ее осуществлению".

Определение голландского законодательства: эвтаназией называется всякое действие, направленное на то, чтобы положить конец жизни той иди иной личности, идя навстречу ее собственному желанию, и выполненное незаинтересованным лицом.

Эвтаназия — неоднозначное дейстивие. Прежде всего различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эв­таназия — это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицин­ской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Западные специалисты, например, Совет по этике и судебным делам Американской Медицинской Ассоциации, вводят понятие «поддерживаемое самоубийство». От актив­ной эвтаназии оно отличается формой участия врача. «Под­держиваемое самоубийство» — это содействие врача на­ступлению смерти пациента с помощью обеспечения необ­ходимыми для этого средствами или информацией (напри­мер, о летальной дозе назначаемого снотворного). Кроме этого, вводится градация «добровольной», «недоброволь­ной» и «непреднамеренной» (невольной) эвтаназии.

Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента. При этом под компетентностью понимается способность пациента, осознавать и понимать ситуацию, принимать решение.

Недобровольная эвтаназия проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов и т. п.

Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласо­вания с компетентным лицом.

В каком случае можно говорить об звтаназии?

Эвтаназию можно поставить в ряд различных медицинских методов:

• эвтаназия присутствует в том случае, когда употребляется препарат, вызывающий смерть, а также, если больного лишают всего того, что ему необходимо для жизни (еда), или всего того, что для него благотворно (реанимация, которая позволила бы ему прийти в себя и самостоятельно поддерживать жизнь, иди такое лечение, которое способно дать шанс на продолжение жизни в нормальных условиях);

- об эвтаназии не идет речь, когда стараются облегчить страдания какого-либо лица, находящегося в последней стадии тяжелой болезни, назначая ему медикаменты, которые лишь непрямым образом могут ускорить физиологический процесс умирания. Смерть здесь не провоцируется преднамеренно, прямым образом, но является возможным последствием обезболивающей терапии;

- эвтаназии нет в случае, когда прекращается или упускается такое лечение, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного (напр., лечение, которое лишь продлило бы саму жизнь в нечеловеческих условиях, не облегчив состояния пациента);

- эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым (всякое лечение не дает уже никакого результата, не облегчает страданий, не дает никакого шанса на дальнейшее выздоровление, а только продолжает время агонии и, кроме того, приносит невыносимые страдания семье и несоразмерные расходы государству);

- звтаназии нет в случае нереанимации плохо сформированного новорожденного ребенка, или в тяжелом патологическом случае, если он естественным образом ведет к смерти (когда лишь искусственно можно продолжать жизнь, без надежды на улучшение и на возникновение способности к самостоятельному существованию):

- эвтаназии нет, если "дают спокойно умереть" больному смертельной болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок - в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях.

Общественное мнение об эвтаназии

В многочисленных дискуссиях по поводу активной и пассивной эвтаназии разброс мнений весьма велик. Единство всех сторон достигнуто, пожалуй, лишь по следующему пункту. Эвтаназия возможна только по просьбе больного.

По всем прочим вопросам продолжается борьба мнений. Сторонники эвтаназии считают ее допустимой в исключительных случаях при соблюдении некоторых условий: (следует оговориться, что сами эти условия могут быть оспорены)

1. при сознательной и устойчивой просьбе больного;

2. в момент принятия решения пациент должен быть дееспособным, не иметь заболеваний, связанных с нарушением психического здоровья;

3. при невозможности облегчить страдания известными средствами;

4. при наличии несомненных доказательств невозможности спасения жизни;

5. решение консилиума врачей при обязательном единогласии;

6. при предварительном уведомлении органов прокуратуры.

Позиция сторонников эвтаназии

Противоречивые взгляды на эвтаназию привели к формированию двух основных позиций: либеральной и консервативной.

Либеральная позиция. Главным является принцип автономии больного и обязательство врача уважать выбор пациента. В документе Совета по этике и судебным делам АПА сказано: «Мы демонстрируем уважение к человеческому достоинству, когда признаем свободу личности делать выбор в соответствии с ее собственными ценностями». С либеральных позиций, добровольная эвтаназия основана на фундаментальном человеческом праве — праве умереть, если смерть — единственное избавление от страданий. Ос­новными аргументами в пользу признания добровольной эв­таназии становятся сострадание к другим и признание права человека самому определять время собственной смерти.

Позиция, допускающая эвтаназию, по крайней мере на уровне отмены и отказа на поддерживающее лечение, имеет в своем арсенале еще ряд аргументов. Например, сторонники эвтаназии полагают, что она является "правильным лечением", направленным на устранение непереносимых болей. Если боль неустранима, помощь больному, просящего лег­кой смерти, может рассматриваться как гуманная и мило­сердная.

Следующий аргумент может быть назван «альтруистиче­ским». Это желание тяжело больного человека не обреме­нять собою близких ему людей. Этот аргумент тесно свя­зан с принципом «права на достойную смерть», хотя здесь явно доминируют эгоистические мотивы. Принцип «достой­ной смерти» формируется с позиций достаточно высокого качества жизни, включающего комфорт, определенную бла­гоустроенность, выбор средств «достойной смерти» и т. п.

В современной литературе можно встретить и демогра­фический аргумент. Приемлемость эвтаназии связывается с «существенным постарением населения», с ростом числа инвалидов пре­клонного возраста, содержание, уход и лечение которых влечет ряд экономических и социальных проблем.

Логическим завершением признания социальной приемле­мости эвтаназии является эвтаназия неполноценных. Особен­но остро эта проблема встает относительно новорожденных. С другой стороны, своим существованием они побуждают искать причины дефективности и устранять их.

К экономическим и социальным основаниям принудитель­ной эвтаназии добавляется и генетический фактор — угроза «биологического вырождения». Всем известен опыт фашистской Германии, где в 1938-1939 годах была разработана и осуществлялась «Программа эвтаназии» по отношению к «жизненнонеполноценным» лицам. В 30-х годах в США существовало общество «Эвтаназия», которое ставило своей целью изменить законы и легализовать умер­щвление «дефективных». И если в конце первой половины XX века эти идеи были осуждены мировым сообществом, то в конце второй половины XX века они вновь набирают силу. При этом, правда, меняется идеология принудительной эвтаназии: на помощь призываются понятия «милосердие» по отношению к бесперспективным пациентам и «справедли­вость» по отношению к их родным или даже обществу в це­лом, включая страховые компании и государственные учре­ждения, финансирующие их медицинское обслуживание, вы­нуждая их сокращать средства на оказание медицинской помощи другим категориям «перспективных» пациентов.

Использование понятий «милосердие» и «справедливость» для оправдания принудительной эвтаназии — это путь к воз­можному социальному беспределу при условии, когда эти­ческой нормой становится право на предельное самоопре­деление человеком самого себя и судьбы другого человека.

Доводы против эвтаназии

Консервативная позиция. При первом приближении кажется, что консервативная позиция по про­блеме эвтаназии проста и однозначна. Этика православ­ного христианства отвергает возможность намеренного пре­рывания жизни умирающего пациента, рассматривая это действие как особый случай убийства, если оно было пред­принято без ведома и согласия пациента, или самоубийст­ва, если оно санкционировано самим пациентом. Подобная оценка эвтаназии отличает не только православ­ное христианство, но любую консервативную позицию, вклю­чая мнение специалистов, которое еще буквально 20 лет назад было господствующим в обществе.

Аргументы медиков, противников эвтаназии, основыва­ются на врачебной практике. Во-первых, медицине извест­ны факты «самопроизвольного излечения» от рака. И хотя такие случаи редки, исключать их возможность в каждой индивидуальной ситуации нельзя. Во-вторых, практика во­енных врачей свидетельствует о способности человека при­спосабливаться к жизни, несмотря на инвалидность (ампута­ция ног, рук). Адаптация и новое качество жизни, как пра­вило, приводило большинство из них к негативной оценке своих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти. В-третьих, принятие смерти как «вида» медицинского лечения (боли, страдания) может оказаться мощным препятствием на пути развития самого медицинского знания, развитие которого постоянно стимулируется «борьбой со смертью».

Социальное предназначение медицины всегда заключалось в борьбе за человеческую жизнь. В этой борьбе заключается ее нравственная сверхзадача. Посто­янное стремление решить эту сверхзадачу, несмотря на ее неразрешимость, и последовательное сопротивление неизбеж­ности смерти, всегда вызывало уважение и доверие к врачу. В некоторых случаях у врача могут иметься неоспоримые факты безнадежности дальнейшей борьбы с болезнью, абсолютно точные данные о возможном смертельном исходе. Имеет ли право врач прекратить борьбу с болезнью в таких случаях. Правовые аспекты проблемы четко определены и в таких случаях – нет, не имеет. Врач обязан продолжать борьбу за жизнь больного человека даже в самых кажущихся бесперспективными случаях. В этом состоит его долг. В ряде таких случаев врачи вынуждены бывают продолжать борьбу за жизнь даже вопреки требованию родственников прекратить дальнейшее лечение.

Социальное и юридическое признание эвтаназии — это разрушение общественных позиций медицины и мораль­ных оснований врачевания.

На практике просьбы об эвтаназии очень редко исходят от самих больных. Чаще об этом просят их родственники. Следует отметить чрезвычайную сложность морально-этической стороны таких просьб. Как правило, просьбы родственников бывают основаны на простых человеческих чувствах - жалости, сострадании к больному, желании сократить мучения близкого им человека. Тем не менее, здесь может иметь место и целый ряд других мотивов, поэтому врач обязан вежливо, но твердо отклонить их. Во-первых, родственники (если они не медики) не могут понимать возможностей медицины при данном состоянии больного. Во-вторых, такие просьбы не правомерны с юридической точки зрения. Кроме этих морально-этических сторон, проблема эвтаназии имеет еще и чисто медицинский аспект. Дело в том, что сам термин "безнадежный больной" не может быть статистическим понятием. Понятие неизлечимости в большой степени зависит от средств и возможностей, имеющихся в данный момент их распоряжении. К тому же, широко известно, насколько велика возможность ошибки, когда врачи строят свои прогнозы.

Таким образом, эвтаназия (как пример умерщвления невинного) является моральным злом и не должна быть допустима законом, даже в случаях, указанных в общепринятом разрешении. Общепринятое разрешение на эвтаназию угрожающе нестабильно. Один аргумент в ее пользу допускает умерщвление не только на оснований общепринятых медицинских причин, но и в случаях депрессии, стыда и самопожертвования. Другой аргумент допускает эвтаназию не только для тех, кто хочет умереть, но и для тех, кто не хочет.

На основе анализа данных литературы и большого личного врачебного опыта наиболее четко сформулировал аргументы против эвтаназии Орлов А.Н. в книге «Милосердна ли легкая смерть» (Красноярск, 1995 г.), на основе анализа данных литературы и личного врачебного опыта, выработал аргументы против эвтаназии:

1. Жизнь священна, неприкосновенна при всех обстоятельствах.

2. Эвтаназия противоречит основному принципу медицины – нести исцеление людям.

3. Современная диагностическая аппаратура не гарантирует от ошибок.

4. Врачи обязаны лечить и облегчать страдания безнадежных больных.

5. Депрессия – не повод для самоубийства.

6. Здоровье – самое ценное богатство человека и следует дорожить каждым мигом жизни.

7. Эвтаназия – клятвопреступление.

8. Узаконенная добровольная эвтаназия трудно отличима от принудительной (т.е. от убийства) и может использоваться в неблаговидных целях.

9. Законом должно быть обозначено право на жизнь, даже если она весьма непродолжительна – исчисляется часами, днями, неделями, месяцами.

У.Гейлин, президент центра биоэтики, пишет: «Испытанию подвергается сама душа медицины, нравственное ядро медицины. Если врачи станут убийцами или даже просто будут иметь право убивать, вся медицина как профессия, а также каждый врач в отдельности окажутся навсегда лишенными доверия и уважения, которое высказывает общество тем, кто лечит, успокаивает страдание и поддерживает жизнь при всей ее хрупкости. Ибо если власть медицины над жизнью будет равным образом использоваться как для лечения, так и для убийства, то врач будет морально нейтральным техническим исполнителем, а не представителем моральной профессии».

Занятие 10. Моральные проблемы хирургии и трансплантологии

1. 1. Общая характеристика этических проблем в хирургии и трансплантологии.

2. Проблема справедливости в трансплантологии.

3. Моральные аспекты пересадки органов от живого пациента

4. Пересадка органов от трупа.

5. Ксенотрансплантация и мораль.