Экзостозы (костно-фиброзные разрастания) головок I и V плюсневых костей
Увеличение ширины стопы на уровне головок плюсневых костей, кроме поперечного плоскостопия, может быть обусловлено и костно-фиброзными разрастаниями в области головки I плюсневой кости. Распространение костно-фиброзных разрастаний на суставную поверхность приводит к подвывиху основной фаланги I пальца и возникновению вальгусного его отклонения, достигающего иногда 30. При этом отсутствуют какие-либо признаки поперечного плоскостопия, деформации других пальцев не наблюдаются.
Гораздо реже могут встречаться подобные костно-фиброзные разрастания в области головки V плюсневой кости.
В случае изолированных костно-фиброзных разрастаний головки I плюсневой кости вышеописанная операция Шеде (Schede) является радикально эффективным вмешательством и удаление разрастаний полностью избавляет больного от имевшей место патологии. Аналогичная операция выполняется и при костно-фиброзных разрастаниях головки V плюсневой кости. При наличии комбинации вальгусного отклонения 1 пальца стопы с краевым экзостозом головки 1 плюсневой кости операция Шеде обязательно должна дополняться коррекцией вальгусной деформации по Мак-Брайду (комбинигрованая операция по Шеде-МакБрайд).
Вторичные артрозы плюснефаланговых суставов
Первый ПФС поражается артрозным процессом чаще, чем другие мелкие суставы стопы. Это обусловлено той значительной нагрузкой, которая приходится на него во время стояния и ходьбы (в норме – 45-50% от всей нагрузки на передний отдел стопы).
Развитию заболевания способствуют избыточная масса тела, статические перегрузки, продольное плоскостопие, избыточная длина I плюсневой кости. Вальгусное отклонение I пальца стопы (hallux valgus), сопровождающееся биомеханическим нарушением центрации и конгруэнтности в суставе, также неизбежно влечет за собой прогрессирование остеоартроза. Также к развитию артроза плюснефаланговых суставов приводят различные воспалительно-дегенеративные процессы в суставе: артриты различного генеза (гнойный, подагрический, ревматоидный), остеохондропатия или асептический некроз головок плюсневых костей.
Развитие остеоартроза I ПФС приводит к формированию болезненного ригидного пальца (hallux rigidus) с нарушением статико-динамической функции стопы из-за перераспределения нагрузки на ее наружные отделы. При остеоартрозе остальных ПФС основной жалобой являются выраженные боли при ходьбе в проекции страдающего сустава.
Клиническую картину заболевания составляют три важнейших признака: боль, деформация и ограничение движений в суставе.
В начале заболевания боль возникает только при ходьбе, особенно в момент метатарзального переката. В покое, после отдыха боль уменьшается или вообще проходит. С течением времени болевой синдром становится постоянным и более интенсивным, появляется хромота, снижается трудоспособность.
Второй важнейший признак артроза ПФС – это его деформация. Она может быть выражена в различной степени: от небольшого утолщения области сустава до массивных костных разрастаний по тыльной и боковым поверхностям.
Третий определяющий признак остеоартроза ПФС – ограничение движений в суставе. Вначале выявляется лишь ограничение активного и пассивного разгибания, а затем присоединяется и ограничение сгибания. С прогрессированием патологического процесса амплитуда движений может уменьшиться до 5-10о, однако полной неподвижности, как правило, не наблюдается.
Диагностика артроза ПФС дополняется рентгенологическим исследованием переднего отдела стопы в двух стандартных проекциях. Изменения в головках плюсневых костей и проксимальных фалангах пальцев затрагивают форму и структуру костей и выражаются в сужении суставной щели, субхондральном склерозе, уплощении и утолщении суставных концов, костных разрастаниях различной величины и формы.
Основным показанием к консервативному лечению остеоартроза ПФС является I- II стадия патологического процесса. Консервативная терапия может проводиться и при II – III стадиях в случаях отказа пациента от операции или наличия противопоказаний к хирургическому вмешательству (из-за сопутствующих заболеваний).
Важнейшим элементом консервативного лечения является разгрузка пораженного сустава или значительное уменьшение нагрузки на стопу. Физиотерапевтическое лечение состоит в назначении магнитотерапии, парафиновых и озокеритовых аппликаций, фонофореза гидрокортизона, электрофореза новокаина, грязелечения, также разработаны методики лазеротерапии.
III стадия заболевания является показанием для выполнения артропластики I ПФС. Классическая методика операции заключается в резекции 1/4 основания проксимальной фаланги большого пальца, а также всего разрушенного хряща головки 1 плюсневой кости и внедрении лоскута, выкроенного из капсулы сустава, между суставными поверхностями.