- •Паспортные данные:
- •Анамнез
- •Данные объективного обследования
- •Данные наружного акушерского исследования в момент поступления
- •Данные внутреннего акушерского исследования в момент поступления
- •Результаты лабораторно-инструментальных исследований
- •Заключения консультаций специалистов 9.12.11.
- •Сводка патологических данных
- •Предполагаемый срок родов
- •Предварительный диагноз и его обоснование
- •Прогноз родов
- •План ведения родов
- •Течение родов
- •Течение послеродового периода
- •Эпикриз
- •Литература
План ведения родов
Программированные роды на 12.12.11.
-
родовозбуждение, родостимуляция энзапростом, простином(по показаниям)
-
ранняя амниотомия
-
Наблюдение за родовой деятельностью и состоянием плода в родах. (КТГ)
-
Спазмолитики в активную фазу родовой деятельности.
-
Профилактика в/у гипоксии плода в родах (кокарбоксилаза, рибоксин, вит. С, увл. кислород).
-
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде
-
При возникновении признаков клинически узкого таза, нарастании внутриутробной гипоксии плода в родах родоразрешить путем операции кесарева сечения.
Течение родов
11.12.11. с 22.00. отмечает начало регулярной родовой деятельности, воды не отходили, общее состояние удовлетворительное, АД 120/ 90схватки через 3-4 мин. по 20 сек., головка плода над выходом в малый таз.
Внутреннее акушерское исследование: наружные половые органы, уретра и бартолиневые железы без особенностей. Паховые лимфоузлы не увеличены. шейка матки центрирована мягкая толстая, сглажена, открытие 6,0 см; плодный пузырь цел; предлежит головка, предлежащая часть над входом в малый таз. Стреловидный шов в правом размере. Экзостозов нет, мыс не достижим.
Диагноз: беременность 40-41 неделя, преэклампсия легкой степени, первый период родов.
Санитарная обработка
КТГ
Рибоксин 10мл
Допегит 210 мг
Кровь на сыворотку
12.12.11. в 1.15 отошли воды – 50 мл, начало потуг – в 3.00, в 4.00. в переднем виде затылочном предлежании родился живой доношенный плод мужского пола, массой 4235 г, длинной тела 56 см, без асфиксии и видимых уродств. По шкале Апгар- 8-8.
Профилактика гонобленореи, первичный туалет.
Через 10 мин самостоятельно выделился послед – целый, оболочки все.
Выведена моча катетером, введение метилэргобревина.
Родовые пути: шейка целая, влагалище целое, промежность – трещина задней стенки. Наложен один шов под местным обезболиванием (лидокаин 4 мг).
Кровопотеря – 200 мл.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 80 уд в мин., температура тела – 36,4.
Течение послеродового периода
12.12.11 в 9.30 Жалоб нет, состояние удовлетворительное, пульс 76 уд в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые, ребенка кормит грудью. Высота дна матки на уровне пупка. Выделения кровянистые. Функция мочевыделения в норме, стул в норме, живот безболезненный. Швы в удовлетворительном состоянии.
Эпикриз
Пахолкова Ольга Владимировна, 1985 года рождения. Поступила в родильный дом № 5 7.12.2011 г.
На основании жалоб, данных анамнеза, общего осмотра, наружного акушерского исследования, влагалищного исследования был поставлен предварительный диагноз: 4-я беременность, 2-е роды, 40-41 неделя, косое положение. Отягощенный акушерский анамнез.
На основании диагноза была выбрана тактика консервативного ведения родов.
В I-ом периоде родов в условиях предродовой комнаты проводилось активное наблюдение за состоянием роженицы и плода, влагалищное исследование по показаниям (излитие околоплодных вод 12.12.11, 01:15).
Во II-ом периоде наблюдение за состоянием роженицы и плода было усилено, проводилось оказание акушерского пособия по защите промежности, профилактика кровотечения и внутриутробной гипоксии плода. Родился живой доношенный плод мужского пола без асфиксии и видимых уродств, весом 4235 г, ростом – 56 см. Произведен осмотр мягких тканей родовых путей.
В III-ем периоде продолжалось активное выжидательное наблюдение за роженицей, с целью своевременного выявления признаков кровотечения, задержки отделения плаценты и рождения последа, и оказания соответствующего акушерского пособия. Произведен осмотр мягких тканей родовых путей.
В течении первых двух часов послеродового периода родильница находилась под тщательным наблюдением врача с целью своевременного выявления осложнений и оказания соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий. Произведен осмотр мягких тканей родовых путей.