Обоснование предварительного диагноза.

На основании жалоб больного (на умеренно интенсивные боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,3°С),анамнеза заболевания (острое начало заболевания, постоянный характер болей, миграция болей из эпигастрия в околопупочную, а затем в правую подвздошную область (симптом Кохера), данных объективного обследования (живот напряжен, локально болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области, повышение температуры тела до субфебрильных цифр) можно выставить предварительный диагноз: Острый аппендицит.

План обследования.

1. Общий анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на группу и Rh

4. Соскоб на энтеробиоз.

5. Анализ кала на я/г.

Данные лабораторных методов исследования.

1. Общий анализ крови 26/10/2004

Цв. показатель:0,89

Гемоглобин: 123 г/л

Эритроциты: 4,4х10^12 /л

СОЭ: 3 мм в ч.

Лейкоциты: 6.5х10^9 /л

-эозинофилы: 4%

-сегментоядерные: 39%

-палочкоядерные: 1%

-лимфоциты: 50%

-моноциты: 5%

-базофилы: 1%

2. Биохимический анализ крови 25/11/2011

Сахар: 5,27 ммоль/л

3.Общий анализ мочи 25.11.11

Цвет – светло-жёлтый

Реакция – нейтральная

Прозрачность – полная

Удельный вес – 1014

4.Кал на я/г (25.11.) – отрицательный.

Клинический диагноз и его обоснование.

• На основании жалоб больного (на умеренно интенсивные боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,3°С),анамнеза заболевания (острое начало заболевания, постоянный характер болей, миграция болей из эпигастрия в околопупочную, а затем в правую подвздошную область (симптом Кохера), данных объективного обследования (живот напряжен, локально болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, данных лабораторных исследований (ОАК – лейкоцитоз) можно поставить диагноз: Острый аппендицит.

Лечение.

Все существующие методы лечения врожденной косолапо­сти можно разделить на консервативные и оператив­ные.

Консервативное лечение косолапости на первом месяце жизни. При врожденной косолапости лечение ребенка начинается с то­го момента, как только зарастает пупок. Лечение состоит в выпрямлении руками искривления стопы, т. е. в редрессирующей гимнастике, направленной на устранение основных компонентов деформации — супинации, аддукции и подошвенной флексии. Редрессирующая гимнастика всегда производится таким обра­зом: если исправляется правая стопа, то она фиксируется ле­вой рукой оператора, причем пятка погружается в глубину ла­дони. Одновременно удерживается нижняя треть голени и стопа до середины кубовидной кости; правая же рука производит вы­прямляющие движения.

Описанная пассивная корригирующая гимнастика проводит­ся без особого насилия, чтобы ребенок не испытывал боли. Стопа после сеанса гимнастики в достигнутом корриги­рованном положении фиксируется мягким бинтом (по Финку— Эттингену). Гимнастику и наложение мягкого бинта осущест­вляет мать, специально подготовленная к манипуляции врачом-ортопедом.

Указанный метод лечения приводит к полному выздоровле­нию ребенка только при легких формах деформации.

Техника наложения мягкого бинта следующая: свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, охватывая передний отдел стопы циркулярно и плотно 2 раза, переходя от наружного края стопы по тылу ее через вну­тренний край по подошве опять на наружный край (против варуса стопы). После второго тура бинт по наружной поверх­ности голени проводят вверх на бедро в подколенную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передне-наружную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри переводят на вну­тренний край стопы, который бинт также дважды охватывает циркулярно, после чего из-под наружного края стопы вновь под­нимается на бедро.

При окончании бинтования пальцы стопы ребенка должны иметь нормальный цвет. Синюш­ная окраска пальцев, иногда наступающая тотчас после наложе­ния повязки, обычно исчезает через 5—10 минут. Если же она сохраняется, повязку немёдленно снимают и накладывают более свободно только после того, как пальцы приобре­тут нормальную окраску.

С целью облегчения ухода за новорожденным конечности его заворачивают в целлофановые мешки. В случаях загрязнения повязок их рекомендуется тотчас же снять, повторить редрессирующие приемы и наложить новую повязку. Мягкие бинты накладывают на том же столе, на котором пеленают младенца. В качестве мягкого бинта используют полосы бумазеи или фла­нели длиной 2 см и шириной 5—6 см.

Когда стопу удается вывести в положение гиперкоррекции, вместо бинтования мягким бинтом с целью фиксации стопы в правильном положении можно пользоваться задними пласт­массовыми шинками.

Тот факт, что лечение передоверяется матери, пусть даже при периодическом контроле врача (раз в неделю), говорит о его относительной полезности. При тяжелых формах болезни это рассматривается как подготовительный момент, пред­шествующий основному виду консервативного лечения врож­денной косолапости - при помощи этапных гипсовых повязок, которые следует накладывать, начиная с 2—3 недельного возраста.

При противопоказаниях к раннему лечению (общее тяжелое состояние ребенка, гнойные заболевания кожи и пр.) оно должно быть начато тотчас по ликвидации этих противопока­заний.

При позднем обращении детей первых 2 лет жизни лечение этапными гипсовыми повязками должно быть начато сразу по-обращении.

Даже при позднем обращении детей в указанном возрасте такое лечение. необходимо предпринять, ибо оно значительно облегчает последующее проведение операции на сухожильно-связочном аппарате и улучшает ее исходы.

Гипсовые повязки с целью коррекции косолапости наклады­вают следующим образом (по Т. С. Зацепину): коррекции сто­пы больше всего мешает натяжение ее сгибателей и главным образом икроножных мышц, поэтому ребенка укладывают на живот на обычном столе, а пострадавшую конечность сгибают под прямым углом в коленном суставе. При таком положении точки прикрепления икроножной мышцы сближаются, и стопа освобождается в значительной мере от ее тяги, вследствие чего •более свободно и легко поддается коррекции. Первую гипсовую повязку накладывают на стопу (до коленного сустава) в том ее положении, которое достигается без всякого насилия, чтобы «е вызвать у ребенка болевых ощущений. Через 7 дней повязку меняют. За указанный срок контрактура мышечно-связочного аппарата ослабевает и стопа поддается некоторому исправле­нию почти без боли. После дополнительной коррекции наклады­вают следующую этапную гипсовую повязку.

На первых этапах преследуется цель исправления варусной деформации (супинации и аддукции), после чего корригируется подошвенная флексия (тыльное разгибание стопы).

Лечение этапными гипсовыми повязками проводится врачом-ортопедом совместно с гипсовым техником в гипсовой комнате ортопедического кабинета детской поликлиники. Стационарное лечение для таких больных не требуется.

Смена повязок проводится без наркоза. Коррекция контрак­туры осуществляется с некоторым насилием, растягивая ткани, но не разрывая их.

Для устранения аддукции одной рукой захватывают перед­ний отдел стопы таким образом, что большой палец кисти упи­рается своим концом в середину наружного края стопы; вторая рука охватывает пальцами пятку и внутренний край стопы, а большим пальцем упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на конце внутреннего края стопы про­изводится ее развертывание, насколько это представляется воз­можным.

Для устранения супинации рукой охватывают стопу, поме­щая большой палец на подошвенную поверхность, а другие пальцы - на тыл стопы; другая рука охватывает пяточную область снизу и прочно фиксирует ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край стопы и сверху вниз на внут­ренний ее край, производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, удерживая при этом пяточную область. Для устранения подошвенной флексии одна рука прижимает заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и ука­зательным пальцами сверху вниз в лодыжки. Вторая же рука (редрессирующая) прижимается ладонной поверхностью к по­дошвенной поверхности стопы и производит осторожные движе­ния, направленные на придание стопе положения подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы. Указанные манипуляции следует повторять по не­скольку раз, после чего достигнутое положение стопы фиксиру­ется гипсовой повязкой.

Редрессаций (одномоментное насильственное исправление де­формации) производить не следует. Повязка должна фиксиро­вать только результаты, достигнутые во время коррекции. Очень важно следить за состоянием пальцев стопы. Не исчезающая в приподнятом положении синюшность и особенно бледность пальцев является, безусловно, показанием к рассечению гипсо­вой повязки и ее замене.

В среднем для выведения стопы из порочного положения до­статочно наложить 10—15 гипсовых повязок. На этом, однако, лечение не заканчивается. Начинается выведение стопы в поло­жение гиперкоррекции по отношению к варусу и эквинусу. Оно не заканчивается и при первом кажущемся стойком результате, видимом при снятии гипсовой повязки. Больной остается в гип­совой повязке в положении гиперкоррекции стопы еще 3-4 ме­сяца: повязка меняется уже один раз в 2-3 недели. Если по возрасту ребенок уже просится наступать на ножки или ходить, гипсовые сапожки не ограничивают его в этом.

При преждевременном снятии гипсовых повязок неминуемо наступает рецидив деформации и лечение приходится начинать сначала.

Оперативное лечение врожденной косолапости. Оно необхо­димо при тяжелых формах деформации, не поддающихся кон­сервативному лечению. В зависимости от возраста ребенка производится оперативное вмешательство на мягких тканях или костном скелете, а иногда комбинированные виды операций. Так, в возрасте 2—2¹/₂ лет методом выбора является вмеша­тельство на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину.

Операция Зацепина является четко обоснованным вмешательством, базирующимся на патогенезе заболевания. Так как косолапость связана с врожденным укорочением ме­диальных и задних связок и сухожилий, то и операция состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок соответствующего отдела стопы Высокий свод стопы устраняется подкожным рас­сечением подошвенного апоневроза. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра.

Первая смена гипсовой повязки производится на 8—12-й день после оперативного вмешательства, а на 12-й день больной мо­жет быть выписан домой в более короткой гипсовой повязке (до коленного сустава) при правильном соотношении суставных поверхностей голеностопного сустава.

В 1951 г. В. А. Штурм предложил другой вид оперативного вмешательства—лигаментокапсулотомию. Техника опе­рации состоит в разрезе по внутренней поверхности стопы в области голеностопного сустава. Выделяют и Z-образно удлиняют переднюю большеберцовую мышцу, рассекают сустав Лисфранка

(по подошвенной, внутренней и тыльной сторонам). Далее вскрывают связку между I клиновидной и ладьевидной костью. Затем обнажают сухожилие задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя пальцев, которые также 2-образно удлиня­ют. Широко рассекают связочный аппарат, фиксирующий ладьевидную кость, которая после этого лёгко вправляется на свое место. Из этого же разреза удается пересечь связки и капсулу таранно-пяточного сустава, а также межкостные связки. Вмешательство по внутренней стороне заключается во вскрытии го­леностопного сустава пересечении трех пучков дельтовидной связки.

Из разреза по задней наружной поверхности нижней трети голени выделяют и Z-образно удлиняют ахиллово сухожилие, рассекают связочный аппарат голеностопного и подтаранного суставов, а также связки между большеберцовой и ма­лоберцовой костью. После послойного зашивания операционных ран накладывают до верхней трети голени гипсовую повязку, в которой больной должен ходить в течение 6 месяцев.

Операции Зацепина и Штурма могут быть рекомендованы у детей до 8 лет, у которых еще не произошло больших изменений в костях стопы.

При тяжелых формах косолапости с резко выраженной аддук­цией и супинацией стопы производится операция клиновидной резекции путем иссечения клина из среднего отдела стопы с основанием клина на наружном выпуклом крае стопы и вершиной в области таранно-ладьевидного сочленения. Ввиду значительного размера резекции операция показана только у де­тей и подростков старшего возраста, у которых рост скелета стопы можно считать практически законченным.

Так как клиновидная резекция связана с укорочением средне­го отдела стопы, что нередко приводит к нарушению походки и неустойчивости стопы, более широкое признание получила серповидная резекция стопы по Куслику. При указанном оперативном вмешательстве кожный разрез проводят по тыльной поверхности стопы, как и при клиновид­ной резекции. С помощью серповидного долота достаточной ширины двумя сечениями, сходящимися в области ладьевидной кости, иссекают серповидный кусок из среднего отдела стопы с основанием не более 1 см. Благодаря цилиндрическому сече­нию всегда удается легко устранить как аддукцию, так и супи­нацию. Ввиду экономной резекции операция может быть реко­мендована у детей с 8 лет до окончания роста скелета. После­операционное ведение больного такое же, как и при клиновидной резекции.