Витебский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной хирургии

Курс детской хирургии

Заведующий кафедрой: доцент А. П. Шмаков

Преподаватель: доцент Питкевич А.Э.

История болезни

Захарьев Андрей Владимирович, 4 года

Клинический диагноз: Врожденная двухсторонняя косолапость после оперативного лечения. Рецидив слева.

Куратор: студентка 5 курса

12 группы леч. факультета

Соловьева Е.А.

Витебск 2011 Паспортные данные

1. Дата поступления в больницу. 29.11.11, 10.30

2. Захарьев Андрей Владимирович

3. Дата рождения: 10.06.07 (4 года)

4. Место жительства: Витебская обл., Шарковщинский р-н, д.Кушлева

5. Направившее учреждение: ЦРБ

6. Диагноз при направлении: Врожденная двухсторонняя косолапость.

7. Диагноз при поступлении: Врожденная двухсторонняя косолапость после оперативного лечения.

8. Клинический диагноз: Врожденная двухсторонняя косолапость после оперативного лечения. Рецидив слева.

9. Согласие матери на проведение необходимых исследований и хирургическое вмешательство получено.

Жалобы больного.

Жалобы при поступлении на приведение левой стопы, нарушение походки.

Анамнез заболевания.

С рождения установлен диагноз: Врожденная двухсторонняя косолапость. Проводилось оперативное лечение. 29/11/2011 госпитализирован в ВОДКБ по поводу рецидива слева.

Анамнез жизни.

Со слов матери: Матери 27 лет. Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность и роды без осложнений. Роды срочные, естественным путем. Вскармливался молоком матери. Прикорм согласно возрасту. Переносимость прикормов нормальная. Аллергии в младенческом возрасте на компоненты прикорма не было.

Растет и развивается соответственно возрастным нормам.

Из перенесённых заболеваний отмечает простудные и ветряную оспу. Туберкулёзом, вирусным гепатитом не болел. Контактов с инфекционными больными не было. Гемотрансфузии не производились. Аллергоанамнез не отягощён. Болезней обмена веществ, онкологических и наследственных заболеваний у родственников не было. Условия жизни хорошие.

Настоящее состояние больного.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура 36,6 С.

Нормостенического телосложения, умеренного питания.

Кожа бледно-розовая; высыпаний, пигментаций, депигментаций, расчесов, геморрагий, сосудистых «звездочек», шелушений, рубцов – нет; влажность и эластичность кожи – нормальные.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита.

Периферические лимфоузлы, доступные пальпации эластичные, безболезненные, не спаяны с подлежащими тканями и кожей. Кожа над ними не изменена.

Дыхательная система.

Болей в грудной клетке, одышки, кашля, отделения мокроты, носовых и легочных кровотечений нет.

Осмотр:

Дыхание носом, свободное. Голос сохранен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, деформаций нет. Движения грудной клетки при дыхании равномерные.

Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной клетки нет.

Передне-задний размер грудной клетки несколько короче поперечного. Ребра направлены несколько косо вниз. Межреберные промежутки хорошо выражены. Надключичные ямки хорошо выражены, подключичные только намечаются. Ключицы незначительно отстают кпереди.

Дыхание глубокое, ритм правильный. Число дыхательных движений 21 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной.

Пальпация:

Грудная клетка эластичная, податливая. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, паравертебральных корешковых зон нет; болевых ощущений при сдавливании грудной клетки нет. Толщина кожной складки на симметричных участках одинакова.

Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия.

Над обоими легкими - ясный легочной звук, одинаковый в симметричных участках.

Топографическая перкуссия.

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	Не выходит за ключицу	Не выходит за ключицу
Нижние границы легких Срединно-ключичная линия	VI ребро	Нижняя граница образует выемку для сердца отходит от грудины на высоте VI ребра и круто спускается вниз
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Лопаточная линия	IX ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Аускультация.

Дыхание везикулярное. Бронхиальное дыхание выявлено на передней поверхности гортани в области щитовидного хряща, сзади в области VII шейного позвонка и III-IV грудного позвонка, патологического бронхиального дыхания не выявлено. Добавочных шумов нет. Бронхофония не усилена, одинакова в симметричных участках грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр:

Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.

Грудная клетка над областью сердца не деформирована, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье несколько кнаружи от среднеключичной линии, площадь 0,9см2, ограничен, высокий, резистентный. АД 90/60 мм рт. ст.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: правая окологрудинная линия.

Левая: 1- 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: II ребро.

Поперечник относительной тупости сердца: 8 см.

Аускультация.

Тоны сердца ясные, громкие, чистые, ритмичные; добавочные шумы не выслушиваются.

Исследования сосудов:

Сосудистая стенка периферических артерий эластичная, видимой на глаз пульсации нет.

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, 92 в минуту, синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, полный. Дефицита пульса нет.

Пульс на сонных, бедренных артериях, артериях стоп имеется.

При выслушивании крупных сосудов патологии нет. Двойного тона Траубе, двойного шума Дюрозье на бедренных артериях и шума волчка на яремных венах нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший, глотание свободное, запаха изо рта нет. Тошноты, рвоты, отрыжки нет.

Стул регулярный, запоров, диареи нет. Кал оформленный, колбасовидной формы; цвет, запах кала обычные.

Осмотр полости рта.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев спокоен, диспепсических расстройств нет.

Осмотр живота.

Осмотр живота в горизонтальном положении отклонений от нормы не выявляет. Форма правильная, пупок втянут. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Расширения вен не наблюдается. Видимая на глаз перистальтика отсутствует. Синдром «кашлевого толчка» отрицательный.

Пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц живота, грыж, расхождения прямых мышц живота, дефектов на брюшной стенке не обнаружено.

Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Глубокая скользящая методическая пальпация по Гленар-Образцову-Гаусману.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка безболезненная, подвижная.

Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, подвижная.

Восходящую кишку пальпировать не удалось.

Большую и малую кривизну желудка, привратник, поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.

Аускультативно перистальтика нормальная. Перкуторно свободного газа и жидкости в брюшной полости не выявлено. «Шум плеска» в желудке и кишечнике не выявлен.

Печень и желчный пузырь:

Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный, поверхность печени гладкая.

Перкуссия печени:

Границы абсолютной печеночной тупости

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Перед. подмышеч. (правая)	Нижний край VII ребра	Нижний край X ребра
Срединно-ключичная	Нижний край VI ребра	Край реберной дуги
Окологрудинная (правая)	Верхний край VI ребра	1,5 см ниже реберной дуги
Срединная линия	--------------------	На границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком
Окологрудинная (левая)	--------------------	Край реберной дуги

Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется

Мочеполовая система.

Осмотр:

Выпячиваний, покраснения и отёчности кожи в поясничной области нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное 4-5 раз в день.

Эндокринная система.

Кожа над областью щитовидной железы не изменена. Пальпируется перешеек железы мягко-эластической консистенции.

Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система.

Сознание ясное, беспокоен.

Потоотделение не повышено. Дермографизм белый, быстро исчезающий.

Признаков нарушения тактильной, термической, болевой чувствительности нет.

Рефлексы коленные, ахилловы, корнеальные и кохлеарные живые, симметричные d = s. Патологии со стороны нервной системы не выявлено.

Органы чувств.

Зрение, слух, обоняние в норме, вкус не изменен.

Status localis