5. Методика проведення заняття

5.1. Підготовчий етап

Сформулювати тему практичного заняття та її значення для подальшого вивчення фтизіатрії і професійної діяльності лікаря, щоб сформувати мотивацію для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з навчальними цілями та планом проведення заняття. Провести контроль початкового рівня підготовки студентів з базисних дисциплін, а також контроль поточної навчальної діяльності за допомогою тестів (орієнтований перелік тестів – додаток 1). Тести отримує кожен студент. Перевірка тестів проводиться викладачем під час їх виконання. З урахуванням рівня підготовки далі потрібно перейти до наступного етапу.

5.2. Основний етап

1. Проводиться розбір теоретичного матеріалу (клінічні форми вторинного туберкульозу легень, їх ускладнення)з демонстрацією рентгенограм.

2. Курація хворих.

5.3. Заключний етап

Здійснюється кінцевий контроль засвоєного матеріалу шляхом вирішення ситуаційних задач (додаток 2) та оцінки його результатів. Перевірка результатів проводиться під час вирішення задач. Далі викладач інформує студентів про систему оцінювання та загальну оцінку засвоєння теми.

7. Рекомендована література

Основна:

1. Фтизиатрия: Учебник / В.И. Петренко.- К.: Медицина, 2008. – 488 с.

2. Фтизіатрія. Підручник / За ред. проф. В.І. Петренка.- Вінниця: “Нова книга”, 2006. - 503с.

3. Фтизіатрія. Підручник / За ред. акад. А.Я. Циганенка, проф. С.І. Зайцевої. - Х.: Факт, 2004.- 390с.

4. Савула М.М. Ладний О.Я. Туберкульоз: Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 323 с.

Додаткова література:

1. Фтизіатрія: навчально-методичний посібник. Збірник завдань для тестового контролю знань / За ред. В.Ф. Москаленка, В.І. Петренка. - Вінниця: Нова книга, 2005.- 296с.

2. Сучасні методи діагностики, лікування, і профілактики туберкульозу / Фещенко Ю.І. Мельник В.М. – К.: Здоров’я, 2002. – 904 с.

3. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. – Фтизиатрия: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО “Издательство “Медицина”, 2004. –520 с.

6. Додаток 1 (варіант 1)

1. Які ознаки характерні для вогнищевого туберкульозу легень?

А. Наявність невеликих (до 1 см) вогнищ у межах 1-2 сегментів з малосимптомним перебігом.

В. Наявність невеликих (до 1 см) множинних кальцинованих вогнищ впродовж обох легень з малосимптомним перебігом.

С. Наявність малих (до 2 мм) свіжих вогнищ впродовж обох легень з нерізко вираженою клінічною симптоматикою.

D. Наявність великих (більше 1 см) старих вогнищ переважно в нижніх відділах легень з малосимптомним перебігом.

E. Наявність малих (до 2 мм) інкапсульованих свіжих вогнищ у межах 1-2 сегментів з малосимптомним перебігом.

2. Від чого залежать клінічні прояви інфільтративного туберкульозу?

А. Від наявності в анамнезі імунізації вакциною БЦЖ.

В. Від стану серцево-судинної системи.

С. Від наявності в легенях залишкових змін після перенесеного раніше туберкульозу.

D. Від поширеності інфільтративно-запальних змін в легенях.

E. Від схильності хворого до простудних захворювань.

3. Який рентгенологічний синдром характерний для інфільтративної форми туберкульозного процесу?

А. Тотального затемнення.

В. Обмеженого затемнення.

С. Вогнищевої тіні.

D. Округлої тіні.

E. Ураження кореня легені.

4. Яка основна причина виникнення казеозної пневмонії?

А. Гіперінсоляція.

В. Виснаження імунітету.

С. Наявність супутніх захворювань.

D. Наявність бактеріемії.

E. Різке зниження маси тіла.

5. Який початок захворювання характерний для туберкульоми?

А. Гострий початок з вираженими симптомами інтоксикації.

В. Підгострий з вираженим бронхо-легеневим синдромом.

С. Гострий початок, з наростанням клінічних симптомів.

D. Малосимптомний або безсимптомний.

Е. Все зазначене вірно.

6. Які ознаки характерні для фіброзно-кавернозного туберкульозу?

А. Наявність фіброзної каверни з фіброзними змінами навколо каверни.

В. Наявність вогнищ бронхогенного обсіменіння.

С. Наявність бактеріовиділення.

D. Хронічний хвилеподібний перебіг.

Е. Все зазначене.

7. Які дані насамперед мають значення для призначення антимікобактеріальної терапії хворим на фіброзно-кавернозний туберкульоз?

А. Вираженість бронхо-легеневих симптомів.

В. Вираженість симптомів інтоксикації.

С. Чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів.

D. Рентгенологічні зміни.

Е. Наявність супутніх захворювань.

8. Що таке плеврогенний цироз?

А. Цироз, що розвинувся внаслідок тривалого перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу.

В. Цироз, що розвинувся в ділянці ателектазу.

С. Цироз, що розвинувся після перенесеного гнійного плевриту.

D. Цироз, що розвинувся при хронічному дисемінованому туберкульозі.

Е. Цироз, що розвинувся після перенесеної казеозної пневмонії.

9. Які скарги хворого свідчать про ускладнення туберкульозу спонтанним пневмотораксом?

А. Раптове підвищення температури тіла, посилення кашлю.

В. Різка слабість, кашель, кровохаркання.

С. Наростаючий тупий біль в грудній клітці, підвищення температури, поступове наростання задишки.

D. Раптовий гострий біль в грудній клітці, поява або різке підсилення задишки.

Е. Слабість, періодичний біль в грудній клітці, кашель.

10. Яка основна ознака кровохаркання, легеневої кровотечі?

А. Кров виділяється при значному фізичному навантаженні.

В. Кров виділяється при незначному фізичному навантаженні.

С. Кров виділяється тільки під час кашлю.

D. Кров виділяється під час блювоти.

Е. Кров виділяється при високій температурі.

6. Додаток 1 (варіант 2)

1. Які ознаки старого вогнищевого туберкульозу легень?

А. Наявність вогнища більше 1 см в діаметрі, малої або середньої інтенсивності, з нечіткими контурами.

В. Наявність вогнища до 1 см в діаметрі, малої або середньої інтенсивності, з нечіткими контурами.

С. Наявність вогнища більше 1 см в діаметрі, великої інтенсивності, з чіткими контурами.

D. Наявність вогнища до 1 см в діаметрі, великої інтенсивності, з чіткими контурами.

E. Наявність вогнища більше 3 см в діаметрі, округлої форми, середньої інтенсивності.

2. Які звичайні дані перкусії при вогнищевому туберкульозі?

А. Наявність притуплення перкуторного звуку над ділянкою ураження.

В. Зміни перкуторного звуку відсутні.

С. Наявність тимпаніту над ділянкою ураження.

D. Наявність притуплення перкуторного звуку над верхівкою легені.

E. Наявність притуплення перкуторного звуку у верхній третині міжлопаткового простору.

3. Під маскою якого захворювання найчастіше перебігає інфільтративний туберкульоз легень?

А. Еозинофільний інфільтрат.

В. Інфаркт легені.

С. Рак.

D. ГРВІ.

E. Пневмонія.

4. Який перебіг характерний для казеозної пневмонії?

А. Поступовий, малосимптомний.

В. Хронічний з частими періодами загострення.

С. З вираженими клінічними проявами, прогресуючий.

D. Підгострий.

Е. Безсимптомний.

5. Яка причина формування фіброзно-кавернозного туберкульозу?

А. Резистентність до протитуберкульозних препаратів.

В. Порушення режиму лікування з боку хворого.

С. Несвоєчасне виявлення туберкульозу.

D. Неправильно призначена антимікобактеріальної терапії вихідної форми туберкульозу.

Е. Всі зазначені причини.

6. Яка основна відмінність циротичного туберкульозу від післятуберкульозного цирозу?

А. Наявність позитивної туберкулінової реакції.

В. Наявність синдрому інтоксикації.

С. Наявність бронхо-легеневого синдрому.

D. Наявність бактеріовиділення.

Е. Наявність розсіяних сухих хрипів.

7. Які фактори сприяють виникненню кровохаркання, легеневої кровотечі?

А. Підвищення фібринолітичної активності крові.

В. Порушення згортання крові.

С. Підвищення тиску в малому колі кровообігу.

D. Підвищення проникності судинної стінки.

Е. Все зазначене вірне.

8. Яке порушення відбувається при амілоїдозі?

А. Ліпідного обміну.

В. Кислотно-лужної рівноваги.

С. Обміну амінотрансфераз.

D. Білкового обміну.

Е. Вуглеводного обміну.

9. Який анатомічний фактор розвитку хронічного легеневого серця?

А. Редукція судинного русла легеневої артерії, як наслідок пневмосклерозу.

В. Гіпертрофія правого шлуночка.

С. Кардіосклероз.

D. Дистрофічні зміни в міокарді.

Е. Емфізема легень.

10. Який препарат призначають для зниження фібринолітичної активності крові при кровохарканні, легеневій кровотечі?

А. ε-амінокапронова кислота.

В. Альбумін.

С. Діцинон.

D. Амбен.

Е. Бензогексоній.

6. Додаток 2.

Задача 1. Хворий 44-х років скаржиться на слабість, нездужання, підвищену стомлюваність. Погіршення самопочуття відмічає впродовж місяця. Дані об’єктивного обстеження і лабораторних досліджень без змін. На оглядовій рентгенограмі у S_1,2 правої легені виявлено тінь малої інтенсивності розміром до 10 мм з розмитим контуром.

Встановлено діагноз туберкульозу.

1. Яка форма і фаза туберкульозу легень відповідає клініко-рентгенологічним особливостям хворого?

2. На підставі якої ознаки встановлено діагноз відповідної клінічної форми і фази туберкульозу?

3. До якої категорії лікування належить хворий?

4. Яке лікування слід призначити хворому в інтенсивній фазі?

Задача 2. Хворий 43-х років поступив із скаргами на слабість, зниження апетиту, пітливість, субфебрильну температуру, кашель з харкотинням. Вперше туберкульоз лівої легені був виявлений 8 років тому. Після виписки амбулаторно не лікувався. Три роки тому виник рецидив захворювання. Об'єктивно: хворий зниженого харчування, над ділянкою проекції 1 і 2-го сегментів лівої легені вислуховуються одиничні вологі хрипи.

Рентгенологічно: у S_1-2 лівої легені на фоні фіброзних змін визначаються дві порожнини розпаду (одна з них з товстою стінкою) із зоною перифокального запалення, вогнищеві тіні у нижніх відділах обох легень. У мокротинні МБТ+.

Через 3 дні після поступлення у хворого виник різкий біль у правій половині грудної клітки. Перкуторно над правою легенею – тимпаніт, дихання не вислуховується, серце та органи середостіння різко зміщені вліво. Рентгенологічно: права легеня колабована до кореня на 1/3 свого об’єму.

1. Яка клінічна форма туберкульозу легень спостерігається у хворого?

2. На підставі яких ознак встановлено діагноз відповідної клінічної форми туберкульозу?

3. Яке ускладнення виникло у хворого (написати ознаки)

4. Яка лікувальна тактика даного ускладнення?

Задача 3. Хворого 38-ми років турбує слабість, підвищення температури до 38,8°С, кашель з невеликою кількістю мокротиння, наявність прожилок крові у мокротинні. Погіршення самопочуття відмічає протягом двох тижнів. Об'єктивно патології не виявлено.

Аналіз крові: Л – 9,8х10⁹/л, лімфоцитів – 22%, ШОЕ – 20 мм/год. На оглядовій рентгенограмі у S_1-2 лівої легені визначається ділянка затемнення 5х6 см у діаметрі, малої інтенсивності, з нечіткими контурами і проясненням у центрі.

Встановлено діагноз туберкульозу.

1. Яку клінічну форму туберкульозу виявлено у хворого?

2. Які фази туберкульозного процесу виявлена у хворого

3. Яке ускладнення туберкульозу визначається у хворого? Написати лікування.

4. Який режим хіміотерапії призначити хворому в інтенсивній фазі лікування?

Задача 4. Хворий скаржиться на підвищення температури до 37,4^˚С, загальну слабість, пітливість вночі, кашель з харкотинням слизово-гнійного характеру, посилення задишки, пастозність нижніх кінцівок. П'ять років тому переніс інфільтративний туберкульоз, після лікування якого сформувались фіброзні зміни у верхній частці правої легені. В подальшому профілактичні курси лікування не проходив.

Об'єктивно: відмічається дифузний ціаноз. Тони серця прискорені, ритмічні. Над легеневою артерією вислуховується акцент ІІ тону. Над верхньою часткою правої легені відмічається вкорочення перкуторного звуку, вислуховується ослаблене дихання, розсіяні сухі хрипи. Печінка при пальпації безболісна, виступає з-під краю реберної дуги на 3 см. Нижні кінцівки пастозні.

Рентгенологічно: у верхній частці правої легені визначається масивне інтенсивне затемнення; верхня частка правої легені зменшена в об’ємі, органи межистіння зміщені вправо, корінь правої легені підтягнутий угору.

1. Яка форма туберкульозу легень сформувалась у хворого (визначити локалізацію)?

2. На підставі яких ознак встановлено дану форму туберкульозу?

3. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

4. Які його об’єктивні ознаки?

Задача 5. Хворий 42-х років поступив до протитуберкульозного диспансеру із скаргами на підвищення температури до 39,0˚С, відсутність апетиту, виражену слабість і пітливість, кашель з харкотинням, біль в грудній клітці, задишку. Стан хворого тяжкий. Три роки тому перехворів на інфільтративний туберкульоз верхньої частки правої легені. Лікувався з позитивним ефектом, але в подальшому на профілактичні обстеження не з’являвся.

Об’єктивно: над правою легенею визначається посилення голосового тремтіння, притуплення легеневого звуку, бронхіальне дихання з наявністю крупнокаліберних вологих хрипів. Аналіз крові: Л-17,4х10⁹/л, п-12%, л-12%, ШОЕ - 66 мм/год. Рентгенологічно у правій легені виявлено масивне затемнення без чітких меж з множинними ділянками прояснення і вогнищами обсіменіння в обох легенях. В харкотинні виявлені МБТ.

1. Яку клінічну форму туберкульозу виявлено у хворого?

2. Які ознаки характерні для визначеної клінічної форми туберкульозу?

3. За якою категоріє і за якою схемою потрібно проводити лікування хворому в інтенсивній фазі?

4. Який сприятливий наслідок лікування можна очікувати у даного хворого?

Відповіді.

Додаток 1 (варіант 1)

1.А. 2.D. 3.В.. 4.В. 5.D. 6.Е. 7.С. 8.С. 9.D. 10.С.

Додаток 1 (варіант 2)

1.D. 2.В. 3.Е. 4.С. 5.Е. 6.D. 7.Е. 8.D. 9.А. 10.А.

Задача 1.

1. Вогнищевий туберкульоз легень, фаза інфільтрації.

2. Тінь розміром до 10 мм з розмитим контуром, малої інтенсивності.

3. До категорії 3.

4. 2Н+R+Z+E.

Задача 2.

1. Фіброзно-кавернозний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ

2. Наявність у S_1-2 лівої легені двох порожнин розпаду (одна з них з товстою стінкою) на фоні фіброзних змін із зоною перифокального запалення, вогнищеві тіні у нижніх відділах обох легень, МБТ+.

3. Спонтанний пневмоторакс. Різкий біль у правій половині грудної клітки. Над правою легенею – тимпаніт, дихання не вислуховується, зміщення вліво серця та органів середостіння. Рентгенологічно: права легеня колабована до кореня на 1/3 свого об’єму.

4. Пункцію плевральної порожнини з наступною аспірацією повітря.

Задача 3.

1. Інфільтративну.

2. Фаза розпаду і обсіменіння.

3. Кровохаркання. Зниження тиску в легеневій артерії – еуфілін, гангліоблокатори, підвищення активності згортувальної системи крові – діцинон, (етамзилат натрію), зниження фібринолітичної активності крові - амінокапронова кислота.

4. 2НRZЕ(або S).

Задача 4.

1. Циротичний туберкульоз верхньої частки правої легені.

2. Анамнез (сформовані фіброзні зміни у верхній частці правої легені після перенесеного інфільтративного туберкульозу), рентгенологічні дані.

3. Хронічне легеневе серце.

4. Дифузний ціаноз, акцент ІІ тону над легеневою артерією, збільшення печінки, пастозність нижніх кінцівок.

Задача 5.

1. Казеозна пневмонія.

2. Тяжкий стан хворого. Наявність крупних вологих хрипів, рентгенологічні дані: масивне затемнення без чітких меж з множинними ділянками прояснення і вогнищами обсіменіння в обох легенях.

3. За категорією 2. 2Н+R+S+Z+E + 1Н+R+Z+E.

4. Формування фіброзно-кавернозного туберкульозу.

28