• На 1-м занятии в научно-популярной форме излагают основы учения И. П. Павлова, о рефлексах, рассказывают о роли ЦНС в формировании боли, об отрицательных эмоциях.

• На 2-м занятии знакомят с изменениями, происходящими в организме женщины во время беременности, с особенностями развития плода.

• Тема 3-го занятия — первый период родов.

• На 4-м занятии беременных обучают приемам обезболивания: первый прием — правильное дыхание, второй — сочетание вдоха с поглаживанием передне-боковых поверхностей живота, третий — поглаживание кожи крестцово-поясничной области, четвертый — прижатие большими пальцами передне-верхних остей подвздошных костей, пятый — прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса.

• На 5-м занятии изучаются второй и третий периоды родов.

• На 6-м дается установка на родильный дом, повторяется пройденное.

Преподаватель подчеркивает, что между женской консультацией и родильным домом существует тесная связь. Оценка эффективности физиопсихопрофилактической подготовки проводится на основании объективного наблюдения врача и акушерки за поведением роженицы в родах и отзыва последней.

Для достижения достаточной анальгезии в родах к веществам должны предъявляться следующие требования: транквилизирующее действие, устранение нежелательных рефлекторных реакций у рожениц, являющихся часто следствием болевых проявлений во время схватки, предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки и нижнего маточного сегмента. Аналогическое действие, отсутствие угнетающего действия, отсутствие угнетающего действия на моторную функцию матки и на состояние плода и новорождённого, быть легко управляемыми, сохранять сознание роженицы и способность её активно участвовать в родовом акте. Особую актуальность эти требования приобретают при проведении обезболивания осложнённых родов.

В настоящее время благодаря успехам фармакологии и анестезиологии появилась возможность дифференцированных методов обезболивания как нормальных родов с учётом психологической и поведенческой реакции роженицы на родовую боль, так и патологических родов.

Изучено влияние на роженицу и плод.

У роженицы с помощью транквилизаторов, анальгетиков, спазмолитиков, холинолитиков и др. веществ достигается дифференцированное воздействие на психосоматическое состояние, сократительную деятельность матки, получение спазмолитического эффекта.

При достижении полноценного обезболивания родов с помощью этих же средств достигаются медикаментозное интранатальная охрана плода. Особенно это важно при осложнённых родах поздним токсикозом, сердечно-сосудистыми и др. заболеваниями, когда плод испытывает выраженную гипоксию. Ещё М.А. Петров-Маслаков отмечал, что благодаря родообезболиванию процент гипоксий снизился практически в 2 раза.

Клиническая практика естественных и зарубежных родовспомогательных учреждений показала, что массовый метод физиопсихопрофилактической подготовки беременных женщин к родам таит в себе огромные возможности функциональной перестройки организма женщины к родам, установки на благоприятный исход беременности и родам. Метод позволяет снизить болевые ощущения; дисциплинирует роженицу; уменьшает число осложнений родов (слабость родовых сил, кровотечения, гипоксия плода.) Однако достигнуть полного обезболивания удаётся не всегда. Поэтому прибегают к другим, более действенным методам обезболивания родов (фармакологическому, эпидуральной длительной анестезии и др.).

Понятно, что нет оснований противопоставлять физеопсихопрофилактическую подготовку беременных к родам другим методам обезболивания. Они могут быть использованы как отдельные, так и в сочетании друг с другом.

Регионарная анестезия является наиболее эффективным методом обезболивания родовой деятельности, так как позволяет варьировать степень обезболивания, может продолжаться до конца родов и быть проведена с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Региональная анестезия позволяет прервать проявления болевой реакции в родах: возбуждение, состояние тревоги, высвобождение катехоламинов, гипервентиляцию. Они могут вызвать удлинение 1-го периода родов, развитие ацидоза у плода, дискоординацию родовой деятельности.

Региональная анестезия применяется в виде двух основных методик: эпидуральной анальгезии (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии (КСЭ). Использование последней ограничено отсутствием наркотических анальгетиков, пригодных для спинального введения.

Условиями проведения региональной анальгезии в родах являются: предварительный осмотр акушера-гинеколога, наличие реанимационного оборудования и источника кислорода, внутривенная линия с инфузией кристаллоидов 500-1000 мл, поддержание смещения матки влево, мониторинг АД через 1-2 мин. первые 10 минут, далее через 5-15 мин., обязательное наблюдение в течение 20 минут после введения анестетика, мониторинг сердцебиений плода и сокращений матки.

Начинать регионарный блок предпочтительно при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст., длящимися 1 мин., через 3 мин.

Длительная эпидуральная анальгезия в родах.

Интерес к этому современному методу обезболивания родов объясняется введения метода катетеризации перидурального пространства, что позволило сделать анальгезию длительной, высокоэффективной и управляемой. Разработана методика в институте акушерства и гинекологии АМИ СССР Е.А. Ланцевым, В.Н.Орловым (1973).

В течение всего родового акта имеется раздражение интра- и экстрарецепторов матки сосудов, брюшного покрова. Проводником «болевой чувствительности» при этом является волокно, идущие в составе афферентных путей и входящие на уровне Т10-S2.

В периоде изгнания болевые ощущения преимущественно связаны с раздражением экстерорецепторов в результате раздражения стенок влагалища, давления на мышцы и фасции тазового дна, растяжения кожи, промежности. Проводниками «болевой чувствительности» в этом периоде родов являются волокна чувствительных нейронов, входящие в спинной мозг на уровне нижнего поясничного и сакрального отделов.

Блокада чувствительных корешков анестезирующим веществом может быть выполнена введением либо в спинномозговой канал, либо в перидуральное пространство. Т.к. введение анестетиков в спинномозговой канал беременных может вызывать осложнения (гипотония, остановка дыхания), то более безопасно вводить их в перидуральное пространство, образованное двумя листками твёрдой мозговой оболочки, простирающейся от большого затылочного отверстия до копчика. Внутренний листок твёрдой мозговой оболочки изолирует перидуральное пространство от полости черепа, спинномозгового канала, следовательно, анестетик не может попасть в спинальную жидкость и оказать влияние на центры продолговатого мозга, перидуральное пространство выполнено жировой клетчаткой, венозными сплетениями и через него проходят чувствительные (афферентные) и двигательные эфферентные волокна синельного мозга. При выходе анестезирующего раствора за пределы перидурального пространства через межвертебральные отверстия наступает блокада пограничного симпатического ствола, что клинически проявляется снижением артериального давления.

Анестетики для передуральной анестезии: 0,0625-0,1% бупивакаин (маркаин) или 0,2% ропивакаин (наропин) с фентанилом 2 мкг/мл.

Пункция перидурального пространства производится под местной анестезией на уровне 1-2 или 1-3 поясничных позвонков. При попадании специальной иглы в перидуральное пространство возникает «тест провала и потери сопротивления». В иглу вводят тест дозу (10-15 мл бупивакаина 0,125% с 50 мкг фентанила), а затем в перидуральное пространство через иглу вводят катетер. Направление катетера и глубина введения зависит от степени раскрытия маточного зева и АД. При малом раскрытии шейки матки, энергичной родовой деятельности и повышенном АД катетер вводят в краниальном направлении для преимущественной блокады нижнегрудных сегментов (Т10 и Т 12). При анальгезии в конце периода раскрытия, дистоции шейки, а также планируемом решении родоразрешения вакуум-экстрактором или акушерскими щипцами катетер направляют каудально для преимущественной блокады нижних поясничных и сакральных корешков спинного мозга. Катетер фиксируют к коже лейкопластырем. Скорость инфузии 6-10 мл/час, болюсы 8-10 мл через 30 мин. или 3-5 мл через 15 мин. Каждый час проверяется анальгезия, высота сенсорного блока, степень моторного блока.

Показания:

1. Желание матери – основное показание.

2. Сопутствующая патология (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, пороки сердца).

3. Гестозы.

4. Незрелость плода.

5. Дискоординация родовой деятельности.

6. Многоплодная беременность.

Противопоказания к П.А. – органические заболевания головного и спинного мозга, наличие гнойных очагов в области пункции и др. частях тела, лихорадочное состояния, выраженные деформации позвоночника, заболевании крови кровоточивость у лиц с нарушением функции органов малого таза. Кроме того, предлежащие плаценты, преждевременная отслойка плаценты, рубцы на матке, сужение таза, безводный длительный период.

В целом влияние эпидуральной анальгезии на 1 период родов минимально, во 2 периоде потуги ослабевают, поэтому введение П.А. часто прекращают в 1 период родов.

Прямое токсическое действие на плод не имеет клинического значения вследствие лучшего связывания местного анестетика с белками материнской плазмы. При ацидозе плода может возрастать проникновение местного анестетика через фетоплацентарный барьер.

Осложнения:

• Катастрофические

1.смерть

2. параплегия, моноплегия.

• Тяжёлые

1. гнойный эпидурит

2. эпидуральная гематома с компрессией спинного мозга

3. тотальный спинальный блок

4. токсическая реакция на местный анестетик средней и тяжёлой степени

• Неопасные

1. постпункционная головная боль

2. случайная пункция внутреннего листка твердой мозговой оболочки

3. мозаичность анестезии

4. чрезмерный моторный блок

5. тошнота, рвота, кожный зуд, задержка мочеиспускания – спутники эпидуральной анальгезии морфином; применение фентанила лишено этих недостатков.

Хронокарта занятия. Студенты изучают клиническое течение родов 3-х периодов.

Первая часть. В начале занятия в учебной комнате преподаватель уточняет знания студентов по контрольным вопросам:

1. Понятия о родовом акте (взаимодействие 3-х компонентов: изгоняющие силы, родовой канал и объект родов - плод);

2. О трёх периодах родов (подробно первый, второй, третий периоды);

3. Изгоняющие силы;

4. Характеристика родовых сил;

5. Особенности сглаживания шейки матки и раскрытия зева у перво- и повторнородящих;

6. Клиническое ведение родов I, II, III периодов родов;

7. Обезболивание родов.

Самостоятельная работа студентов (45 минут) в предродовой палате. Студенты под контролем преподавателя: 1. Собирают общий и акушерский анамнез; 2. Измеряют наружные размеры таза, индекс Соловьёва; 3. Применяют 4 приёма наружного акушерского исследования по Леопольду – Левицкому; 4. Определяют характер родовой деятельности; 5. Выслушивают сердцебиение плода; 6. Устанавливают срок беременности, определяют предположительный вес плода по Якубовой и Горбунову; 7. Знакомятся с обезболиванием родов (проводят обезболивание).

После обследования роженицы студенты устанавливают диагноз под контролем преподавателя (35 минут). В заключение первого занятия преподаватель раздаёт контрольные вопросы для следующего занятия (10 минут).

Вторая часть проводится в родовой комнате родильного отделения. В начале занятия студентов знакомят с оборудованием родовой комнаты (15 мин.), асептикой и антисептикой, пакетами для матери и ребёнка.

Затем студенты под контролем преподавателя наблюдают и принимают участие в приёме родов. Обязательно два, три студента демонстрируют способ обработки рук (90 мин.). Студенты следят за:

1) Общим состоянием роженицы;

2) Характером родовой деятельности;

3) Продвижением предлежащей части;

4) Сердцебиением плода, выслушивая и сосчитывая его после потуги;

5) Эффективностью обезболивания родов.

Преподаватель обращает внимание студентов на приём родов, объясняет значение приёмов защиты промежности. Студенты участвуют в измерениях головки и туловища ребёнка.

После рождения ребёнка студенты детально знакомятся с признаками доношенности, с первым туалетом новорождённого (обработка пуповины, профилактика гонореи и бленореи). Состояние ребёнка оценивается по шкале Апгар. В послеродовом периоде преподаватель вместе со студентами наблюдает за общим состоянием роженицы (АД, пульс, кровоотделением из половых путей и состояния матки). Обращает внимание студентов на признаки отделения плаценты:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера);

2. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда)

3. Признак Кюстнера – Чукалова – при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся – не втягивается.

4. Признак Клейна – при потуге, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище, при отделившейся – нет.

5. Признак Довженко – при глубоком вдохе пуповина при отделившейся плаценте не втягивается.

Практически знакомятся со способами ведения отделившегося последа:

1. Способ Абуладзе.

2. Способ Гентера.

3. Способ Креде – Лазаревича.

После рождения последа студенты осматривают его, проводят осмотр шейки матки и целости родовых путей у родильницы. Студенты высчитывают физиологическую и допустимую кровопотерю в родах. Наблюдают за родильницей в раннем послеродовом периоде.

Резюме занятия и контрольные вопросы (15 мин.).

Оборудование занятия. Истории болезни, рекламные проспекты, вопросы для программированного контроля знаний, готовые формы лекарственных препаратов, наборы для спинальной и эпидуральной анестезии.

Тазомер, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента. Оснащение родовой комнаты, комплект для новорождённого.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература по акушерству (ОЛ): Акушерство (А)

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

4. Акушерство и гинекология //Пер. с англ. доп. /гл.ред. Савельева Г.М.- М„ ГЭОТАР, Медицина, 1997.

5. Акушерство. Учебник /Под ред. В.И. Бодяжиной. - М., 1995.

Дополнительная литература по акушерству (ДЛ): Акушерство (А)

1. Клинические лекции по акушерству (Часть 1): Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 1998.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

акушерства и гинекологии №2

___________ Бычков В.И.

«___»___________20__г.