Клиника и лечение атипичных форм острого аппендицита

Особенности клиники острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Частота ретроцекального расположения червеобразного отростка колеблется от 6 до 25%. Сле­дует отметить, что в начале заболевания при ретроцекальном аппен­диците в результате интероцетивных влияний с илеоцекального угла возникает моторная дискинезия желудка, и у больного, как при самом типичном расположении отростка, возникает чувство тяжести, боль в эпигастральной области, т.е. симптом Кохера-Волковича и при ретро­цекальном аппендиците сохраняет свое важное диагностическое зна­чение. Однако окончательная локализация болей при ретроиекальном аппендиците меняется: чаще всего наблюдается перемещение болей в область латерального канала или правую поясничную область. Вслед­ствие развития воспалительного процесса вблизи почки или мочеточ­ника в ряде случаев у больных отмечаются дизурические расстройства: учащенное болезненное мочеиспускание; иррадиация болей в пояснич­ную область и в половые органы; появление в моче белка, эритроци­тов. В то же время патология мочевыделительной системы при уроло­гическом обследовании (цисто- и хромоцистоскопия) не выявляется. Нередко в первые часы заболевания наблюдается двух - трехкратный жидкий стул со слизью. При объективном исследовании живота не уда­ется выявить каких - либо особенностей, за исключением болезненнос­ти в области правого латерального канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При исследовании правой поясничной области часто удается выявить болезненность и напряжение мышц. Прежде всего выраженная бо­лезненность при пальпации имеется в области треугольника Петита.

Здесь может определятся симптом Габая по типу симптома Щеткина -Блюмберга. Из типичных признаков острого аппендицита могут вы­являться, хотя и менее ярко, симптомы Ситковского и Бартомье - Ми-хельсона. С течением времени появляется болезненное напряжение и даже контрактура подвздошно - поясничной мышцы (псоас - симптом Образцова ): больного укладывают на кушетку, поднимают кверху его вытянутую правую ногу, а затем просят самостоятельно ее отпус­тить. При этом возникает боль глубоко в поясничной области вслед­ствие сокращения подвздошно - поясничной мышцы. Температура и лейкоцитоз обычно более высокие, чем при типичной локализации червеобразного отростка - и все это при мягком, умеренно болезнен­ном животе и отсутствии признаков раздражения брюшины. Иногда уже в начале заболевания, особенно при забрюшинном расположении червеобразного отростка выявляются признаки тяжелой интоксика­ции с высокой (до 40" С) температурой. Поэтому главное - не спешить отказаться от диагноза острый аппендицит, даже при мягком животе и сомнительных признаках раздражения брюшины, но при характерном начале заболевания; надо внимательно оценить все объективные дан­ные, которые могут свидетельствовать о воспалении ретроцекально рас­положенного червеобразного отростка.

Особенности клиники острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка (тазовый острый аппендицит).

Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встре­чается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Боли, начавшись в эпигастральной области или по всему животу, спустя несколько ча­сов локализуются либо над лобком, либо над пупартовой связкой справа. В связи с близостью мочевого пузыря и прямой кишки не­редко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства. При тазовом аппендиците не отмечается симптомов раздражения брюшины. Не характерны также симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Исключительную ценность представляют вагинальное и ректальное исследования, при которых удается выя­вить болезненность в области Дугласова пространства, наличие вос­палительного инфильтрата, определить состояние гениталий.

Подпеченочное расположение червеобразного отростка наблю­дается редко. Приходится проводить дифференциальную диагнос­тику, прежде всего, с острым холециститом. Следует обратить внимание на типичный для острого аппендицита анамнез: в начале за­болевания у больных появляется чувство тяжести и боль в эпигаст­ральной области (симптом Кохера-Волковича). Отсутствуют симп­томы, характерные для острого воспаления желчного пузыря и по­ражения желчных путей. Существенную помощь в диагностике ост­рого аппендицита с подпеченочным расположением червеобразно­го отростка может оказать лапароскопия.

Левосторонний аппендицит встречается в клинической прак­тике очень редко. Левостороннее расположение червеобразного от­ростка может быть при обратном (полном или неполном) располо­жении внутренних органов, а также при подвижной слепой кишке, имеющей общую брыжейку с терминальным отделом подвздошной кишки. Типичный для острого аппендицита анамнез (первичная ло­кализация боли в эпигастральной области или по всему животу). Окончательная локализация боли - в левой подвздошной области, однако у некоторых больных, несмотря на левостороннее располо­жение червеобразного отростка, боль может быть не слева, а в пра­вой подвздошной области. Существенную помощь в установлении диагноза может оказать лапароскопия.