Классификация острого аппендицита

(по В.С.Савельеву, 1985 г)

Неосложненные формы:

1. Катаральный аппендицит

2. Флегмонозный аппендицит

3. Гангренозный аппендицит

4. Перфоративный аппендицит

5. Эмпиема червеобразного отростка

Осложненные формы:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Разлитой перитонит

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

4. Забрюшинная флегмона

5. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

Этиология и патогенез острого аппендицита

В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факто­ры: алиментарный (употребление пищи, богатой животным белком); застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия (осо­бенно в детском возрасте ); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выд­винута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается мес­тной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфичес­кие возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определенные пред­располагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; су­жения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.

Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобраз­ного отростка возникает в результате нарушения функции вазомоторов в стенке отростка, что ведет к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.

Алиментарная теория патогенеза острого аппендицита: большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания. Обильное преимущественно белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости ос­трым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество ами­нокислот - продуктов распада белка составляет лучшую среду для рос­та микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелоч­ное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной сис­темы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппара­том. Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории - инфекционная, ангионевротическая, алиментарная - не исключают, а дополняют друг друга. Не случайно академик В.С.Са­вельев с сотр. (1985) считает, что патологические изменения при ост­ром аппендиците начинаются с функциональных расстройств, кото­рые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Спазм гладкой муску­латуры сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них способ­ствует застою кишечного содержимого в отростке, второй - локально­му нарушению питания слизистой оболочки и возникновению первич­ного эффекта. В условиях застоя повышается вирулентность кишеч­ной флоры, которая проникает через первичный эффект в стенку чер­веобразного отростка. В дальнейшем идет типичный нагноительный процесс, сопровождающийся сначала поражением слизистого и под-слизистого слоя, а затем всей стенки отростка.

Клиническая картина острого аппендицита.

Наиболее частым симптомом острого аппендицита являются боли в животе. Нередко начало заболевания больные связывают с теми или иными погрешностями в еде. Для аппендицита характерна первичная локализация боли в эпигастральной области (симптом Кохера - Волковича или гастральная фаза аппендицита) либо боли принимают блуж­дающий характер по всему животу. Спустя 2-3 часа с момента заболе­вания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздош­ную область (окончательная локализация боли). Однако окончатель­ная локализация боли может находиться в зависимости от анатоми­ческого расположения червеобразного отростка: над лобком (при та­зовом расположении отростка); в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка); в подреберье (при расположении отростка под печенью). При обследовании больных с подозрением на аппендицит надо дифференцировать так называемую самостоятельную и провоцированную боль: больные в начальной стадии заболевания жалуются на болевые ощущения в эпигастральной области, однако при пальпации живота провоцированная боль в эпигастральной области не усиливается. Между тем, в правой подвздошной области, где в пер­вые часы после начала заболевания самостоятельная боль еще не воз­никает, при пальпации живота появляются болевые ощущения. Рвота встречается у 40% больных, гораздо чаще у больных бывает тошнота. В день заболевания чаще всего бывает задержка стула, однако не так уж редко у больных может наблюдаться понос. Дизурические явления обычно связаны с тазовым расположением червеобразного отростка. Температура тела повышается у большинства людей с острым аппен­дицитом: от субфебрильных цифр до 38-39°С. Тахикардия (от 80 до 120 уд. в 1 мин.) находится в зависимости от формы острого аппендицита и глубины интоксикации. Выявление болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля большого практического значения в диагно­стике острого аппендицита не имеет, болезненна вся правая подвздош­ная область. В начале заболевания удается определить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита.

Симптом Ровзинга: левой рукой врач глубоко уходит в левую подвздошную область и прижимает сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая ее просвет. Не­сколько выше правой рукой производится толчок в левой подвздош­ной области. Внезапное перемещение газов кишечника приводит к повышению давления в слепой кишке, ее колебаниям и, как следствие, к болевым ощущениям в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского: появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

Симптом Бартомье - Михельсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Габая: при забрюшинном расположении червеобразного отростка у больных острым аппендицитом отмечается болезненность в области петитова треугольника, которая усиливается при резком отнятии руки (по аналогии с симптомом Щеткина - Блюмберга).

Симптом Чугаева: пальпаторное определение в апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженных тяжей ( "струны аппендицита").

При развитии деструктивных форм острого аппендицита появ­ляются также симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина - Блюмберга: после надавливания на переднюю брюшную стенку быстро убирают руку. Больной ощущает значитель­ное усиление болей вследствие сотрясения брюшной стенки. Кроме того, вследствие раздражения брюшины при воспалительных про­цессах в брюшной полости, всегда отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в зоне воспалительного очага.

Симптом Воскресенского: (симптом скольжения, симптом "рубаш­ки") скользящее движение от пупка в строну правой верхней под­вздошной ости по натянутой рубашке оказывается болезненным при остром аппендиците. Движение в обратную сторону менее болезнен­но или совершенно безболезненно.

Симптом Крымова: при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупывании задней его стенки у больных острым аппендицитом отмечается болезненность, иногда довольно значи­тельная. Объясняется это тем, что через заднюю стенку пахового ка­нала воспаленная париетальная брюшина более доступна, чем через всю толщу передней брюшной стенки, особенно при условии мышеч­ной защиты.

Следует подчеркнуть большое значение вагинального и ректаль­ного исследований, их проведение дает возможность судить о степени распространения воспалительного процесса на дугласово пространство.

В диагностике острого аппендицита большое значение имеет ла­бораторное исследование периферической крови. Уже в ранние сро­ки от начала заболевания обычно определяется лейкоцитоз со сдви­гом формулы влево. СОЭ в это время практически не изменяется. В общем анализе мочи изменений, как правило, не бывает.

Основными причинами несвоевременной диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе являются:

1) Несоответствие клинической картины заболевания и морфо­логических изменений в червеобразном отростке.

2) Неправильная трактовка локализации болевых ощущений в эпигастральной области в начале заболевания.

3) Неправильная трактовка анамнестических данных и некото­рых симптомов заболевания: погрешность в еде, рвота, понос, боль по всему животу.

4) Сложность клинической картины при различных анатомичес­ких вариантах расположения червеобразного отростка.

Большинство хирургов считают, что острый аппендицит представ­ляет собой единое стадийное заболевание, в котором катаральная форма (первые 6 часов) переходит в флегмонозную (от 12 до 24 ча­сов), в течение 48 часов в гангренозную, а позже 2 суток наступает перфорация отростка.

Первично - гангренозный аппендицит встречается редко, преиму­щественно у больных пожилого и старческого возраста. Суть его зак­лючается в первичном нарушении кровотока по артерии червеобраз­ного отростка в результате атеросклероза, тромбоза и эмболии. На­чальный период заболевания характеризуется появлением резких бо­лей сразу в правой подвздошной области, которые постепенно стиха­ют по мере гибели нервных окончаний. Бурно прогрессирует гнилост­ное воспаление, в связи с чем быстро появляются симптомы раздраже­ния брюшины, значительно повышаются температура и лейкоцитоз.