24. Нервно-психическое развитие ребенка, понятие, показатели, значение для оценки развития детей.

Нервно-психическое развитие – это показатель зрелости нервной системы ребенка, показатель нормального роста и развития ребенка.

Когда проводится оценка нервно психического развития детей обязательно учитываются ряд показателей: наличие и формирование рефлексов ( условные рефлексы новорожденных и детей , слуховые, пищевые, зрительные рефлексы), физиологические рефлексы новорожденных (безусловные рефлексы), эмоциональные реакции, улыбка ребенка, привлечение внимания взрослых, узнавание мамы, папы и других взрослых, комплекс оживления, гуление, произношение слогов и слов, выполнение действи , игры, отрицательная реакция на раздражители или игрушки, понимание речи взрослого и др), понимание слов «нельзя» и «можно».

Психомоторное развитие ребенка раннего возраста происходит на фоне созревания морфологических структур головного и спинного мозга в процессе взаимодействия организма с внешней средой.

Особенно активно дифференцировка нервных клеток идет в первые 5-6 мес жизни и в основном заканчивается к 8 годам. Развитие клеточных структур больших полушарий заканчивается только к 10-12 годам, а совершенствование морфологических структур центральной и периферической нервной систем продолжается до окончания роста всего организма.

Нормальное развитие нервной системы ребенка возможно только при достаточном разнообразии внешних раздражителей.

Показатели 1 года:

• зрительные ориентировочные реакции;

• слуховые ориентировочные реакции;

• эмоции и социальное поведение;

• движения руки и действия с предметами;

• движения общие;

• подготовительные этапы развития понимания речи;

• подготовительные этапы развития активной речи;

• навыки и умения в процессах;

Показатели 2 года:

• понимание речи;

• активная речь;

• сенсорное развитие;

• игра в действия с предметами;

• движения;

• навыки;

Показатели 3 года:

• активная речь

  • грамматика

  • вопросы

• сенсорное развитие

  • воспроизведение формы

  • воспроизведение цвета

• игра

• конструкторская деятельность

• изобразительная деятельность

• навыки

  • в одевании

  • в кормлении

• движения

Показатели 4 – 7 лет:

• моторное развитие и зрительная координация (равновесие в ходьбе, статическое равновесие, прыжок и т.д.);

• развитие речи (звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов, рассказывание и т.д.);

• познавательная деятельность (количество и счет, величина, ориентировка в пространстве и во времени, конструирование, воспроизведение, ощущение цвета, формирование обобщений);

• социально-культурное развитие (культурно-гигиенические навыки, самостоятельность и трудолюбие, игровая деятельность, взаимоотношения с окружающими).

В течение первого года жизни появляются и развиваются условные рефлексы первой сигнальной системы. К концу первого года начинается развитие функций второй сигнальной системы, которая в дальнейшем обеспечивает речевое общение ребенка с окружающими. Образование условных рефлексов с высших анализаторов опережает формирование сложных локомоторных актов, требующих сложной координации. Функциональное развитие мышц идет сверху вниз несколько неравномерно. Вначале формируется координация мышц глаз (фиксация взора 1 мес), затем движения шейных мышц - ребенок начинает держать голову. После этого начинают развиваться координированные движения рук, и только затем - общие движения по сохранению положения тела, его перемещению, поворотам, ползанию, вставанию, ходьбе.

Развитие моторики. На 2-3-й нед жизни ребенок фиксирует взор на ярком предмете, следит за высоко поднятой яркой игрушкой. К 1-1,5-месячному возрасту начинает держать голову, производит координированные движения рук (приближает руки к глазам, носу, разглядывает их). С 3 мес ребенок ощупывает руки, перебирает руками одеяло, пеленки. С 5 мес берет предметы, но затрачивает при этом много лишних движений, и только к 7-8 мес появляется координация двигательного и зрительного анализаторов. На 4-5-м мес совершенствуется координация движений мышц спины, ребенок переворачивается со спины на живот, на 5-6-м мес - с живота на спину. После 6 мес ребенок начинает сидеть. В 7-8 мес устанавливается ползание (первые несколько дней ребенок ползает назад). В 8-9 мес ребенок стоит в кроватке, переступает ногами вдоль спинки. К году делает самостоятельно первые шаги. Однако некоторые дети начинают ходить с 10-11 мес, другие - с 1 года 2 мес.

Со 2-3-й нед в процессе кормления ребенок рассматривает лицо матери, с 1 мес - улыбается при виде матери или другого человека. К 2-3 мес ребенок «гулит». К 5 мес наблюдается длительное певучее «гуление», в 7 мес возникает лепет, к 3 мес появляется комплекс оживления. В 4-5 мес узнает мать среди других людей. После 6-7 мес формируется активная познавательная деятельность, которая требует непрерывного манипулирования с предметами и игрушками. В это время существенно обогащается лепет и возникает сенсорная речь. Понимание речи ясно выражается поворотом головки, протягиванием рук в направлении называемого предмета или человека. Сенсорная речь после 9 мес обогащается настолько, что ребенок начинает понимать запрет и простые просьбы. Формируется моторная речь. На 10-11-м мес ребенок произносит отдельные слова, к концу года - 8-10 слов, в 1,5 года - целые предложения, с интересом рассматривает картинки; в 2 года воспринимает несложные рассказы и сказки, к 3-му году речь занимает ведущее место в общении.

Для быстрой оценки нервно-психического развития (НИР) существуют таблицы формирования основных навыков, которые позволяют констатировать, какому возрасту соответствуют отдельные функции или нервно-психический статус данного ребенка в целом (табл. 7).

На 2-м году жизни выделено 6 линий развития: понимание речи, активная речь, сенсорное развитие, игра, движения и навыки - 24 показателя (прил. 2.2). Наиболее информативным показателем является развитие активной речи.

На 3-м году жизни следует вести контроль по 5 линиям развития: активная речь, сенсорное развитие, игра, движения и навыки - 10 показателей (прил. 2.3). В это время происходят качественные изменения в развитии, самые существенные из которых касаются речи.

Помимо нервно-психического развития, на 2-м и 3-м году жизни следует контролировать также показатели поведения и настроения ребенка.

Для оценки нервно-психического развития ребенка от 4 до 7 лет обычно пользуются данными наблюдений за его поведением во время различных режимных моментов (прил. 2.4). П

Однако имеются возрастные индивидуальные особенности психомоторного развития детей. Считается, что нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту, если у него сформированы все умения по возрастным ведущим линиям на момент осмотра в поликлинике (±15 дней к возрастному интервалу). На 2-м году жизни за нормальное развитие принимается формирование умений в пределах квартала, на 3-м году жизни - в пределах полугодия. Контроль за нервно-психическим развитием детей 2-го и 3-го года жизни проводит медицинская сестра кабинета здорового ребенка.

Гармоничным считается нервно-психическое развитие, если имеется единство оценки по каждому подуровню, дисгармоничным - отсутствие единства. В этих случаях заключение делается по каждому подуровню развития. Сохранение в динамике показателей в одной и той же зоне говорит о стабильных темпах психомоторного развития. При переходе показателей в вышележащие или нижележащие центильные зоны говорят об ускорении или замедлении темпов нервно-психического развития. Схема оценки НПР ребенка включает:

1) оценку уровня НПР ребенка по ведущим линиям развития детей, характерным для данного возраста;

2) определение соответствия или несоответствия уровня НПР ребенка данному возрасту с учетом групп развития и степеней задержки;

3) оценку динамики НПР ребенка по сравнению с его предыдущим уровнем, наличие или отсутствие индивидуальных особенностей НПР.

По результатам оценки НПР родителям даются рекомендации по обеспечению своевременного и гармоничного развития ребенка на следующий возрастной период: а) по линиям развития ребенка (эмоции, движения, навыки, речь и др.); б) по отдельным показателям НПР (сформировать у ребенка умение захватывать рукой игрушку, выработать условную связь слова с предметом и др.); в) по организации условий для своевременного формирования умений и навыков ребенка, соответствующих его возрасту (для умения ползать - манеж, для развития слухового анализатора - звуковые игрушки). При очередной встрече с ребенком прежде всего проверяется, как выполнены назначения, каковы сдвиги в НПР и поведении ребенка.

25. Возрастные особенности процесса пищеварения.

1. Ротовая полость.

   1. Преддверие рта (пространство, расположенное между губами и щеками снаружи и зубами и деснами — изнутри)

У новорожденного полость рта небольшая, десенный край отделяет преддверие от собственно полости рта, губы толстые. В толще губ и щек заложены мимические мышцы. Щеки образованы щечными мышцами. У детей щеки округлые с хорошо развитым жировым телом. Часть жирового тела после четырех лет атрофируется, а остальное уходит за жевательную мышцу.

2. Собственно полость рта

Переваривание пищи начинается в ротовой полости, где происходит механическое раздробление и измельчение пищи при ее пережевывании. В ротовой полости помещаются язык и зубы.

У ребенка твердое нёбо уплощено и слизистая оболочка бедна железами. Мягкое нёбо располагается горизонтально, оно широкое и короткое, не достигает задней стенки глотки. Это обеспечивает свободное дыхание новорожденного при сосании.

Язычная миндалина залегает в собственной пластинке слизистой оболочки корня языка. Она достигает наибольших размеров к 14-20 годам и состоит из 80-90 лимфоидных узелков, число которых наиболее велико в детском, подростковом и юношеском возрасте. Парная нёбная миндалина располагается в углублениях между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками. Самое большое количество лимфоидных узелков в нёбных миндалинах наблюдается в возрасте от 2 до 16 лет. К 8 — 13 годам миндалины достигают наибольших размеров, которые сохраняются до 30 лет. После 40 лет лимфоидных узелков в лимфоидной ткани практически нет.

Язык передвигает пищу в процессе жевания, служит органом вкуса и речи.

Зубы измельчают пищу; кроме того, они принимают участие в формировании звуков речи. По функции и форме различают резцы, клыки, малые и большие коренные зубы. У взрослого человека 32 зуба: в каждой половине верхней и нижней челюстей развиваются 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба.

Развитие зубов:

1. Закладываются в утробном периоде;

2. На 6-8 месяце начинают прорезываться молочные;

3. В конце первого года прорезываются 8 зубов;

4. В течение второго года жизни, а иногда и в начале третьего заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов.

5. В 6–7 лет молочные зубы начинают выпадать.

Перед сменой корни молочных зубов рассасываются, после чего зубы выпадают. Малые коренные и третьи большие коренные, или зубы мудрости, вырастают без молочных предшественников.

6. Прорезывание постоянной смены зубов заканчивается к 14–15 годам.

Причиной смены зубов является рост челюстей.

Интенсивное слюноотделение начинается с появлением молочных зубов.

С возрастом количество отделяющейся слюны увеличивается; наиболее значительные скачки отмечаются у детей от 9 до 12 месяцев и от 9 до 11 лет. Всего в сутки у детей отделяется до 800 куб. см слюны.

2. Глотка

Из ротовой полости пища поступает в глотку. Глотка имеет форму трубки длиной 11-12 см.

У новорожденного глотка короткая и составляет всего 3 см, нижний край находится на уровне между III и IV шейными позвонками. К 11-12 годам она опускается до V—VI шейных позвонков, в подростковом возрасте ее топография такая же, как у взрослого человека.

3. Пищевод.

Пища, измельченная в ротовой полости и пропитанная слюной, сформованная в пищевые комки, через зев поступает в глотку, а из нее – в пищевод. Пищевод – мышечная трубка длиной у взрослого человека около 25 см. Слизистая оболочка образует глубокие продольные складки, что позволяет пищеводу сильно расширяться при прохождении пищевого комка.

У детей слизистая оболочка пищевода нежная, легко-травмируемая грубой пищей, богата кровеносными сосудами.

Длина пищевода:

1. у новорожденных – около 10 см,

2. в 5 лет – 16 см,

3. в 15 лет – 19 см.

4. Желудок.

Выпуклый нижний край желудка – большая кривизна, короткий вогнутый край – малая кривизна. В желудке различают вход (кардиальная часть), дно (фундальная часть) и выход (пилорическая, или привратниковая, часть), который открывается в двенадцатиперстную кишку.

Различают три типа клеток желудочных желез: главные (вырабатывают ферменты желудочного сока), обкладочные (вырабатывают соляную кислоту), добавочные (вырабатывают слизь).

Желудочный сок человека – бесцветная жидкость кислой реакции, в состав которой входят соляная кислота (0,5 %), ферменты, минеральные вещества и слизи. Последние предохраняют слизистую оболочку желудка от механических и химических повреждений. Соляная кислота убивает бактерии, попадающие в желудок, размягчает волокнистую пищу, вызывает набухание белков и способствует активированию пищеварительного фермента пепсина.

В желудке пища задерживается от 4 до 11 ч и подвергается не только химической обработке с помощью желудочного сока, но и механическому воздействию.

Желудок грудных детей имеет скорее горизонтальное положение и расположен почти весь в левом подреберье. Только когда ребенок начинает стоять и ходить, его желудок занимает более вертикальное положение.

С возрастом меняется и форма желудка:

1. до 1,5 лет форма желудка округлая,

2. до 2–3 лет – грушевидная,

3. к 7 годам желудок имеет форму, как у взрослых.

Вместимость желудка увеличивается с возрастом:

1. у новорожденного - 30–35 мл,

2. к концу первого года жизни увеличивается в 10 раз (300-350 мл).

3. в 10–12 лет - 1,5 л.

Мышечный слой желудка у детей развит слабо, особенно в области дна. У новорожденных железистый эпителий желудка слабо дифференцирован, главные клетки еще недостаточно созрели. Дифференцировка клеток желез желудка у детей завершается к семи годам, но полного развития они достигают лишь к концу пубертатного периода.

Общая кислотность желудочного сока у детей после рождения связана с наличием в его составе молочной кислоты.

Развитие синтеза соляной кислоты:

1. Функция синтеза соляной кислоты развивается в период от 2,5 до 4 лет.

2. В возрасте от 4 до 7 лет общая кислотность желудочного сока - 35,4 единицы

Относительно низкое содержание соляной кислоты в желудочном соке детей 4–6 лет ведет к снижению его противомикробных свойств, что проявляется в склонности детей к желудочно-кишечным заболеваниям.

3. У детей от 7 до 12 лет она равна 63.

У новорожденного ребенка в составе желудочного сока можно выделить следующие ферменты и вещества: пепсин, химозин, липазу, молочную кислоту и связанную соляную кислоту. Пепсин из-за низкой кислотности желудочного сока способен расщеплять лишь белки, входящие в состав молока. Активность фермента химозина к концу первого года жизни повышается до 256–512 единиц, хотя в первый месяц жизни ребенка она составляла всего 16–32 единицы. Находящийся в составе желудочного сока грудных детей фермент липаза расщепляет до 25 % жира молока. Однако следует учитывать тот факт, что жир материнского молока расщепляется не только желудочной липазой, но и липазой самого материнского молока. Это сказывается на скорости расщепления жиров в желудке детей, вскармливаемых искусственно. По мере взросления ребенка активность липазы возрастает с 10–12 до 35–40 единиц.

У грудного ребенка желудок освобождается от пищи:

• при грудном вскармливании через 2,5–3 ч,

• при питании коровьим молоком – через 3–4 ч,

• пища, содержащая значительные количества белков и жиров, задерживается в желудке 4,5–6,5 ч.

5. Кишечник

Содержимое желудка в виде пищевой кашицы, пропитанной кислым желудочным соком, частично переварившееся мышечными сокращениями его стенок, перемещается к выходной его части (пилорическому отделу) и дозированно проходит из желудка в начальный отдел тонкого кишечника – двенадцатиперстную кишку. Внутрь двенадцатиперстной кишки открывается общий желчный проток печени и проток поджелудочной железы.

В двенадцатиперстной кишке происходит наиболее интенсивное и полное переваривание пищевой кашицы. Под действием сока поджелудочной железы, желчи и кишечного сока белки, жиры и углеводы перевариваются так, что становятся легкодоступными для всасывания и усвоения организмом.

В двенадцатиперстную кишку поступает желчь, вырабатываемая клетками печени. Желчь переводит в активное состояние липазу, вырабатывающуюся клетками поджелудочной железы; эмульгирует жиры, превращая их во взвесь мелких капелек (эмульгированные жиры легче перевариваются). Кроме того, желчь активно влияет на процессы всасывания в тонкой кишке и способствует усилению отделения сока поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка продолжается в тощий отдел тонкого кишечника, а последний – в подвздошную кишку. Длина тонкой кишки у взрослого человека – 5–6 м. Ворсинки значительно увеличивают всасывающую поверхность тонкого кишечника.

Длина толстой кишки – 1,5–2 м. Это самый широкий отдел кишечника. В толстой кишке различают слепую кишку с червеобразным отростком (аппендикс), ободочную кишку и прямую кишку.

В толстом кишечнике:

• происходит процесс интенсивного всасывания воды;

• в конечных отделах формируется кал, который и выводится из организма;

• живут многочисленные симбиотические бактерии, которые:

  • расщепляют растительную клетчатку, так как пищеварительные соки человека не содержат ферментов для ее переваривания;

  • синтезируют витамин К и некоторые витамины группы В, которые затем всасываются организмом человека.

У взрослых кишечник относительно короче, чем у детей: длина кишечника у взрослого человека превышает длину его тела в 4–5 раз, у грудного ребенка – в 6 раз. Особенно интенсивно кишечник растет в длину от 1 до 3 лет из-за перехода от молочной пищи к смешанной и от 10 до 15 лет.

Мышечный слой кишечника и его эластические волокна развиты у детей слабее, чем у взрослых. В связи с этим перистальтические движения у детей происходят слабее. Пищеварительные соки кишечника уже в первые дни жизни ребенка содержат все основные ферменты, обеспечивающие процесс пищеварения.

Рост и развитие поджелудочной железы продолжается до 11 лет, наиболее интенсивно она растет в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

6. Печень

Печень у детей относительно больше, чем у взрослых. В 8-10 месяцев ее масса удваивается. Особенно интенсивно печень растет в 14–15 лет, достигая массы 1300–1400 г. Желчеотделение отмечается уже у трехмесячного плода. С возрастом желчеотделение усиливается.