3.4. Черепно-мозговые травмы

Для лучшего понимания рассматриваемого вопроса следует вспомнить анатомические сведения.

Череп является вместилищем для головного мозга и некоторых органов чувств (зрения, обоняния, слуха). Кроме того, здесь начинаются дыхательная и пищеварительная системы. Череп делится на два отдела — мозговой и лицевой. Мозговой череп образуют две парные кости— теменные височные и четыре непарные — лобная , решетчатая, клиновидная и затылочная. Мозговой череп имеет выпуклую верхнюю часть -свод (крышу) и нижнюю — основание (с тремя черепными ямками). Свод снаружи покрыт широкой плотной сухожильной пластиной— апоневротический шлем, а затем кожей, которая очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. Головной мозг располагается в полости мозгового черепа и делится на большой мозг, мозжечок и продолговатый мозг, который внизу переходит в спинной мозг, находящийся в канале позвоночного столба. Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками.

Наружная твердая оболочка играет защитную роль.

Глубже лежит паутинная (арахноидальная) оболочка, ‚ под которой образовалось пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, предохраняющей мозг от сотрясений. Мягкая оболочка непосредственно прилегает к поверхности мозга. В ней находятся кровеносные сосуды, питающие мозг.

Большой мозг делится на два полушария — левое и правое, связанные между собой мозолистым телом. На поверхности полушарий имеется множество борозд и извилин.

Кора головного мозга имеет серый цвет и состоит из нервных клеток. Внутренняя часть мозга состоит из белого вещества, представляющего собой отростки нервных клеток. Кора является наиболее высокодифференцированным отделом нервной системы и представлена различными зонами, отвечающими за определенные функции (двигательную, болевую, температурную, зрительную, речевую и др.). Таким образом, при травмах какого- либо участка коры выпадает определенная функция. Внутри обеих полушарий мозга находятся полости — желудочки , которые сообщаются со спинномозговым каналом. Во всех желудочках мозга и спинномозговом канале находится жидкость (ликвор). Нижняя поверхность полушарий — основание головного мозга является местом выхода 12 пар черепно-мозговых нервов.

Повреждения головы

Основными причинами черепно-мозговых повреждений являются дорожно-транспортный, бытовой и спортивный травматизм. Чаще страдают мужчины в наиболее активном и трудоспособном возрасте, от 17 до 50 лет. Повреждения головы подразделяют на закрытые и открытые, проникающие и непроникающие, с переломом костей черепа и без.

Травма головы возникает в результате удара по голове (обломки кирпича, конструкции здания) или при ударе о твердый предмет. Это вызывает временное сдавление свода черепа с внутричерепной гипертензией. Перемещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом мозговой ткани и сосудов или ушибом о кости черепа. К закрытым повреждениям черепа и головного мозга относятся сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга, а также переломы костей черепа без нарушения целости кожных покровов. При этом сохраняется замкнутость внутричерепной полости и, следовательно, ограничивается возможность инфицирования. Открытые травмы сопровождаются нарушением целости кожных покровов, костей черепа, твердой мозговой оболочки. По частоте черепно-мозговые травмы составляют 30-40 % от всех травм. При черепно-мозговой травме может повреждаться не только вещество головного мозга, но и черепно-мозговые нервы, стенки желудочков мозга ликворопроводящие пути, кровеносные сосуды. Сотрясение головного мозга. При этой травме нет грубых видимых органных изменений самого вещества мозга. Это наиболее легкая (относительно) мозговая травма и все развивающиеся при этом нарушения функции головного мозга часто обратимы. Характерные признаки: кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до 1—2 мин), может быть однократная рвота (вскоре после травмы), утрата памяти на события, предшествующие травме (ретроградная амнезия), головная боль, головокружение, шум в ушах, неустойчивая походка, нарушение сна. Зрачки расширены, реагируют на свет. Сухожильные рефлексы ослаблены. На вопросы больной отвечает е задержкой, иногда после повторения их. Все эти изменения составляют общемозговые расстройства, которые, как правило, обратимы. Общее состояние нормализуется в течение 7-10 дней. Больные с сотрясением головного мозга, несмотря на кажущуюся легкость травмы, должны 7—10 дней соблюдать строгий режим и находиться под наблюдением в стационаре.

Ушиб головного мозга — более тяжелая травма, сопровождается анатомическими изменениями в мозговом веществе. Появление ушиба можно представить следующим образом. При сильном ударе по голове головной мозг приходит в движение и ударяется о череп. Например, при ударе по затылку головной мозг, придя в движение , ударяется лобной долей о лобную кость (механизм противоудара).В месте соприкосновения головного мозга с черепом происходит размозжение мозговой ткани , кровоизлияние , отек , вызывающие деформацию мозговых желудочков и нарушение циркуляции ликвора. Со временем гематома рассасывается с образованием рубца или кисты.

При ушибе головного мозга отмечаются выраженные общемозговые симптомы: длительная потеря сознания (от нескольких минут и дольше), многократная рвота, нарушение дыхания и сердечной деятельности (брадикардия), расширение зрачков и нарушение их реакции на свет, головокружение, головная боль, шум в ушах. Кроме общемозговых явлений, у пострадавших определяются очаговые симптомы, зависящие от локализации травмы. Известно, что различным участкам головного мозга присущи определенные функции, и при очаговых поражениях мозга развиваются различные стойкие расстройства: появляются парезы конечностей, нарушается речь (афазия), мимика, зрение, чувствительность, может появиться менингеальная симптоматика (например, больной не может прижать подбородок к грудине или испытывает при этом боль). Наличие того или иного нарушения позволяет точно определять локализацию поврежденного участка мозга. При спинномозговой пункции в ликворе может присутствовать кровь, это указывает на субарахноидальное кровоизлияние. Очаговые симптомы могут проявляться и в отдаленном периоде травмы в виде стойких остаточных явлений. Прогноз для пострадавшего с ушибом головного мозга нередко весьма серьезен.

Сдавление головного мозга возникает в результате давления крови на мозг при внутричерепных кровотечениях, при травматическом отеке и при давлении костных отломков в результате перелома черепа. Клинические проявления при внутричерепных кровотечениях развиваются не сразу после травмы, а постепенно , в результате увеличения гематомы и нарастания давления на мозговую ткань. Этот промежуток времени, называемый «светлым», иногда продолжается несколько часов. Характерны общемозговые и очаговые симптомы. Пациенты жалуются на сильные головные боли, многократную рвоту , несвязанную с приемом пищи. У пострадавших замедленный пульс, хриплое прерывистое дыхание, отмечается расширение зрачков, может быть потеря сознания. Постепенно начинают проявляться очаговые симптомы. К ним относятся появление судорог, парезов и параличей , нарушение рефлексов.