О доказательной базе основных положений концепции Caldeyro-Barcia о дрд

Всякая клинико-патофизиологическая концепция имеет свою материальную, документальную доказательную базу. Из выше приведенной части обзора видно, что и создатели концепции о физиологической, координированной и патологический, дискоординированной родовой схватки опирались на определенную доказательную базу, включающую в себя итоги морфологических, физиологических и других специальных исследований. За прошедшие полвека после создания этих концепций их доказательная база, по логике вещей, должна была пополняться итогами исследований, которые, по той же логике вещей, должны были бы укреплять и развивать основные положения концепции. Каково же реальное положение доказательной базы концепции ДРД в наши дни? Итоги каких исследований укрепили материальную базу этой концепции настолько, что она смогла продолжать процесс доминирования в информационном поле теории родов до сих пор?

К сожалению, скрупулезный, беспристрастный анализ доказательной базы как концепции ДРД в целом, так и ее основных положений позволяет признать, что дизайн построения концепции представляет из себя «каскад допущений», когда одно, основополагающее допущение, не имевшее безусловного материального доказательства, тем не менее, использовалось как доказательная база для построения следующего допущения, которое, в свою очередь, также, не имея доказательной базы, использовалось для выдвижения следующего допущения и т.д. и т.д.

Напомним, что во главе патофизиологии всей концепции ДРД лежало представление о том, что пейсмекер обладает способностью перемещения по маточной оболочке, фиксируя свое место локализации в разных ее отделах, и, таким образом, обуславливая возникновение определенного вида патологии сократительной деятельности матки. Более того, следующее положение концепции определяло, что пейсмекер может не только мигрировать по мышечной оболочке матки, но и дезинтегрироваться на ряд самостоятельных пейсмекеров, совместное патологическое функционирование которых обусловливает возникновение уже иного вида патологии сократительной деятельности матки. Именно эти положения, до сих пор пропагандируемые во всех новейших официальных изданиях [2,3,4,6,7,8,9,10,11,15,21,25,42,43,46,47,51 и мн.др.], составляют основу доказательной базы всей концепции ДРД. Более того, концепция пейсмекера используется до сих пор для построения самых разнообразных клинико-физиологических и клинико-патофизиологических концепций в акушерстве [2,3,4,5,8,43,46,47]. И это несмотря на то, что целый ряд авторов утверждает, что никаких материальных признаков реального существования такого морфофункционального образования как водитель ритма схватки в рожающей матке человека нет [16,33,34,35,37,38,40,41]. Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий [41], представили обзор мировой литературы, основной задачей которого было отыскание опубликованных данных прямо подтверждающих реальное существование в рожающей матке человека пейсмекера. Авторам обзора обнаружить таких сведений в литературе не удалось. Необходимо уточнить, что ни Reinolds [75], ни Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] не были создателями концепции пейсмекера. Они «приняли» эту концепцию, которая была выдвинута Joy и соавт. в 1931 году, как de facto «и использовали ее в своих целях», поскольку концепция пейсмекера «помогла» самим авторам концепций ТНГ и ДРД «объяснить» их физиологическое и патологическое существо. Reinolds [73,74,75], затем Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] «приняли» концепцию пейсмекера поскольку она как нельзя лучше, с их точки зрения, «объясняла» физиологию «нисходящей волны сокращения» миометрия и «правило» ТНГ [57,58,59,60,61,62,63,73,74,75] полагали, что именно сигнал пейсмекера «руководит» силовой и временной программами сокращений различных отделов миометрия по принципу, «чем ближе участок миометрия к пейсмекеру, тем сильнее и продолжительнее его сокращения». А для физиологических родов подтверждалось также представление о том, что «сила» сокращения различных участков миометрия еще зависит и от «плотности» содержания в нем сократительных белков [63]. Однако последнее положение сразу же опровергалось самим автором [63] при анализе биомеханики схватки при инверсии градиентов. Напомним, что Caldeyro-Barcia [63] утверждал, что при общих параметрах схватки при инверсии градиентов аналогичных физиологической схватке, нижний сегмент, (содержащий меньше контрактильных белков), сокращается сильнее и дольше тела и дна матки, которые содержат их в несомненно большем количестве. Т.е. согласно положениям концепции Caldeyro-Barcia [63] функциональная гетерогенность миометрия рожающей матки человека определяется близостью пейсмекера и силой его возбуждающего сокращение сигнала. Все эти «каскадные допущения», вторичного уже по сути характера, явились производным авторской интерпретации данных исследования сократительной деятельности матки в родах с помощью многоканальной наружной гистерографии и измерения внутримиометрального давления микробаллонным методом [57,58,59,60,61,62,63]. Уже с самого начала создания Reinolds [73,74,75] метода многоканальной наружной гистерографии было достаточно ясно, что по своим основным физическим характеристикам этот метод не может регистрировать различие в сократительной деятельности именно конкретных участков передней стенки матки в месте стояния датчиков [9,14,17,20,21,22,24,33,35,37,38,40,41,63]. Специально проведенные комплексные исследования с использованием одновременно проводимых трехканальной наружной и двухканальной внутренней гистерографии позволили установить:

• датчик наружного гистерографа регистрирует силу давления на его рецептор тканей передней брюшной стенки. Величина этого давления зависит в целом от особенностей крепления датчика, особенностей состояния тканей передней брюшной стенки, изменения во время схватки формы и объема матки, ее перемещения в брюшной полости и изменение напряжения передней стенки матки. Есть прямая, но не линейная корреляция между величиной напряжения миометрия, определяемой по величине амниотического давления, и величиной давления на рецептор датчика тканей передней брюшной стенки [9,14,17,20,21,24,33,35,37,40,41];

• продолжительность и величина амплитуды датчика наружного гистерографа, локализованного в области «дна матки» больше, чем эти же показатели, снимаемые наружным датчиком с области нижнего сегмента, не потому, что «дно сокращается сильнее и дольше», а потому, что изменение формы и объема матки и ее перемещения в брюшной полости в области дна больше, чем в области нижнего сегмента [24,33,35,37,40,41]. Более того, прямые измерения внутриполостного давления показали, что при физиологической схватке, при ТНГ по данным наружной гистерографии, на пике маточного сокращения давление в полости нижнего сегмента всегда выше, чем давление в полости тела матки [1,2,14,33,35,37,38,40,41].

Т.е. оценка возможностей метода его создателем Reinolds [73,74,75] и специалистов, использовавших его в последствии и продолжающих использовать до сих пор в качестве способа регистрации «силы и продолжительности сокращения конкретных отделов миометрия» передней стенки матки не может быть признана корректной. Это видимо понимали физиолог Alvarez и акушер Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63], которые не использовали метод многоканальной наружной гистерографии в исследовательской или во врачебной практике. Однако, разработанный ими метод микробаллонного измерения внутримиометрального давления, который, по их предположениям, мог якобы отражать региональную сократительную деятельность различных участков матки, как показало время, тоже не обладал подобными возможностями. Если действие физических законов природы приложимо к пониманию биомеханики сокращения миометрия и динамике внутримиометрального давления во время родовой схватки, то очевидно, что при толщине миометрия в 5,0‑6,0 мм давление в его толще будет практически равно давлению в амниотической полости в любую фазу схватки, что и было подтверждено прямыми измерениями [33,38,40,64]. Судя по опубликованным данным реальных исследований на «добровольцах», проведенных Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] во время родов, соотношение давления в полости микробаллона в паузе между схватками к давлению в полости амниона равнялось 10:1‑8:1 (!), т.е. при средней величине давления в полости амниона в 8,0‑10,0 мм рт.ст. давление в «толще миометрия» составляло 80,0-100,0 мм рт.ст. Нельзя сказать, что это немаловажное для гемодинамики рожающей матки человека обстоятельство было замечено, но, тем не менее, как показало время, оно не повлияло на положительную оценку этого метода измерения внутримиометрального давления его разработчиками [57,58,59,60,61,62,63]. Между тем очевидно, что при таких величинах внутримиометрального давления даже в паузе между маточными сокращениями кровоток через маточно-плацентарные артерии, трансформированные во время эпизодов «хориальной инвазии» в глалинизированные трубки, абсолютно невозможен. Тщательный анализ особенностей технологии измерения внутримиометрального давления и специально проводимые исследования, включая модельные эксперименты, позволили понять, что при использовании разработанного Alvarez, Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] метода измерялось не внутримиометральное, а внутрибаллонное давление, величина которого определялась двумя принципиально важными факторами – местом имплантации микробаллона в толще маточной оболочки и величиной, так называемого «давления расправления» полости микробаллона, вводимой в него под давлением жидкости перед присоединением его к датчику давления [57,63]. Уместно в этой связи сразу же напомнить, что при измерении внутримиометрального давления открытым катетером оно оказывалось равным давлению в полости тела матки [33,38,40,64 и др.]. Если учесть то, что количество исследований на «добровольцах», при которых в переднюю стенку матки имплантировалось 3‑4 микробаллона, было минимальным, а доступный для анализа иллюстративный материал фактических исследований, а не схем опытов, отнюдь не всегда соответствовал существу оценки авторов исследования (на это обращали внимание многие современники авторов методики), а физическая сущность метода свидетельствовала о том, что измерялось не внутримиометральное и внутрибаллонное давление, на величину которого оказывали влияние не столько миометральные факторы, то есть все основания полагать, что метод микробаллонного исследования внутирмиометрального давления не может, даже в первом приближении, расцениваться как адекватный способ оценки «силы» и «продолжительности» сокращения конкретных участков миометрия [33,35,38,40,41]. Таким образом, оба базовых метода исследования сократительной деятельности матки в родах – многоканальная наружная гистерография и микробаллонный метод измерения внутримиометрального давления в силу своих физических особенностей не могли давать реальную информацию для построения доказательной базы концепций Reinolds, Alvarez, Caldeyro‑Barcia [57,58,59,60,61,63,73,74,75]. Т.е. «нисходящая волна сокращения», «доминанта дна матки или ее правой половины на левой», «тройной нисходящий градиент» при физиологической родовой схватке, равно как «миграция и дезинтеграция пейсмекеров», «инверсия градиентов», «варианты «сегментарных дистоций», варианты «горизонтальных дискоординаций», «фибрилляция матки» – все это продукт «каскада допущений», важнейшим из которых явилась материализация идеи пейсмекера, и неадекватность авторской трактовки и интерпретации итогов изучения сократительной деятельности матки с помощью многоканальной наружной гистерографии и микробаллонного метода измерения внутримиометрального давления. Нельзя также не отметить того, что многочисленные сторонники концепции Caldeyro-Barcia [63] о ДРД продолжают эксплуатировать «дополнительные» доказательства правомерности основных допущений концепции [2,3,4,6,7,8,15,23,26,42,43, 44,45,46,47,51 и мн.др.]. До сих пор эксплуатируется представление о том, что «силовая» гетерогенность различных участков миометрия обусловлена большим содержанием миоцитов в дне матки, чем в ее теле и нижнем сегменте [2,3,4,5,6,7,8,10,11,15,21,25,26,42,43,46,47,51]. Нам не удалось найти ни одной современной работы, которая могла бы подтвердить эти представления и которые достаточно убедительно опровергаются другими исследователями [33,35,38,40,70].

Для объяснения генеза региональных (сегментарных) дистоций до сих пор используются недостаточно корректные представления о функциональной морфологии рожающей матки человека, функциональной гетерогенности не только различных отделов миометрия, но даже его слоев, и различий в «иннервации» наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев миометрия [2,3,4,5,6,7,8,11,15,25,42,46,47 и мн.др.].

Между тем хорошо известно, что на протяжении беременности миометрий человека подвергается процессу «функциональной физиологической денервации» – исчезают все нервные стволы и окончания, т.е. к началу родов миометрий полностью денервирован – его сократительные элементы лишены прямой нервной регуляции [31,33,35,38,40,50,53,69,71,76]. В миометрии рожающей матки человека не обнаружено ни одного признака холинэнергической системы, а адренэргическая представлена только наличием специфических рецепторов на миоцитах, которые воспринимают только гуморальную регуляцию [31,33,35,38,40,50,53,69,71,76]. В рожающей матке человека нет ни строго продольных, ни строго циркулярных мышечных образований, которые к тому же имеют свои системы прямой нервной регуляции, о которых тем не менее продолжают говорить некоторые исследователи [2,3,4,42,46,47 и др.]. Растянутый на несжимаемом концепте миометрий полого мускула и двух верхних третей нижнего сегмента представлен сетчатого вида структурой, в которой расположение постоянно пересекающихся и переходящих из слоя в слой функциональных гладкомышечных модулей либо косопродольное, либо косопоперечное [33,35,38,39,40]. Единственное место на оболочке рожающей матки человека, где гладкомышечные пучки приобретают в основном косопоперечное направление – это зона истмико-корпорального соустью (контракционное кольцо). Однако функциональное предназначение этой зоны миометрия в родах состоит в разделении общей полости матки на две – полость тела матки и полость нижнего сегмента, что также является одним из непременных условий родового процесса [33,35,38,39,40].

До сих пор одну из форм ДРД – сегментарную дистоцию шейки матки объясняют возникновением спазма мощной циркулярной мускулатуры шейки матки [3,4,43,46,47 и др.]. Еще в 1947 году Danforth [65,66] указал, что в шейке матки рожающей женщины нет «мощной циркулярной мышечной системы». Caldeyro-Barcia [63] в 1958 году писал: «Шейка очень бедна гладкими мышцами и актомиозином Эти элементы не обнаруживаются в нижней половине шейки, затрудняя объяснения так называемых «спазмов наружного зева».

В наши дни четко установлено, что шейка матки рожающей женщины не имеет организованной гладкомышечной системы [12,18,19,33,35,37,38,39,40], следовательно, сегментарная спастическая дистоция шейки матки – это очередное «каскадное допущение», не имеющее своей материальной доказательной базы.

Одним из таких же «каскадных допущений» является наделение различных участков миометрия рожающей матки человека способностью демонстрировать различную продолжительность фазы сокращения. Физиология этого допущения, буквально возведенного в абсолют, ни самими авторами концепции ТНГ, ни их последователями не была объяснена ни разу [3,7,8,21,24,43,46,47,51,57,58,59,60,61,62,63,73,74,75]. Почему миоцит дна матки сокращается в систолу схватки дольше, чем миоцит тела матки, а этот, в свою очередь, дольше миоцита нижнего сегмента «не знает никто». Между тем, изучение фундаментальных механических свойств миоцитов, локализованных в различных отделах рожающей матки человека показало, что независимо от места локализации в миометрии каждый отдельный гладкомышечный элемент обладает одинаковыми свойствами, в том числе одинаковой силовой и временной программой сокращений при одинаковой степени растяжения и одинаковых условиях реализации сокращений (изотонический, изометрический или ауксотонический режимы сокращения) [27,28,33,35,36,38,

39,40,49,54,68,72].

Таким образом, сегодня нет ин биофизических, ни морфологических, ни биохимических или каких-либо иных подтверждений того, что миометрий рожающей женщины функционально гетерогенен, на чем так упорно продолжают настаивать сторонники концепции Caldeyro-Barcia о ДРД [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,15,21,25,43,44,45,46,47,51].

Много суждений, размышлений, утверждений продолжает существовать вокруг одного из фундаментальных «каскадных допущений» – нисходящей волны сокращения миометрия и ее природе. Прежде всего, необходимо напомнить, что нисходящая волна сокращения, т.е. ТНГ при физиологических родах, это «гистерографический феномен», а не реально существующий физиологический. Однако, несмотря на то, что существуют обоснованные объективные доказательства некорректности гистерографических методик, якобы подтверждающих «существование» нисходящей волны сокращения, отсутствие доказательств реального существования функциональной гетерогенности различных отделов миометрия – физиологической основе ТНГ, наконец, отсутствие доказательств реального существования самого пейсмекера – генератора импульсов, организующих исходящую волну сокращения, тем не менее подавляющее большинство авторов современных руководств полагают, что физическая основа этой волны имеет электрическую природу [3,4,8,46,47 и мн.др.]. Видимо эта точка зрения ведущих акушеров на природу нисходящей волны сокращения миометрия явилась следствием того, что физиологи давно установили наличие механоэлектрического сопряжения при активации сократительной деятельности миоцитов мышечной оболочки матки. В недавно вышедшем обзоре Г.А.Савицкого и А.Г.Савицкого [41] этот вопрос был детально рассмотрен во всех аспектах. До сих пор продолжаются попытки реанимировать проблему миометрия как «гигантского функционального синцития», «в котором якобы в родах функционирует проводящая система, аналогичная проводящей системе сердца. Основу этой системы составляют щелевые контакты – «сайты электропроводности». Признается существование пейсмекера, генерирующего сигнал «электрической природы», тем не менее в мировой литературе до сих пор нет доказательных данных, позволяющих рассматривать потенциал действия как основу передачи возбуждения миоцитов миометрия. Между тем, сегодня уже достаточно данных, позволяющих понять природу взаимодействия миоцитов миометрия в сокращающейся в родах матке. Сегодня доказано, что каждый миоцит миометрия рожающей матки человека обладает свойствами пейсмекера, в активации которого особая роль принадлежит растяжению миометрия, а импульс дорастяжения является фактором активации сокращения – меняется мембранный потенциал, генерируется потенциал действия, активируется актомиозиновый комплекс клетки и т.д. [33,35,38,40,68,70]. Т.е. механорецепторный механизм обратной связи по растяжению является основой почти мгновенной активации сократительной активности всех миоцитов маточной оболочки, находящихся в прямой механической связи и подвергнутых одинаковой степени растяжения [33,35,38,39,40,41,68]. Скорость распространения импульса дорастяжения в миометрии, активирующего последующие сокращения миоцитов, близка к 13,3 см/с, а не 2,0 см/с как об этом говорили Reynolds, Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63, 73,74,75] и как об этом говорят авторы популярных учебников и руководств [2,3,4,5,6,7,8,21,22,24,43,44,45,46,47,52 и др.]. Таким образом, подводя итоги современного состояния доказательной базы концепции Caldeyro-Barcia о ДРД [63] можно уверенно констатировать, что:

• нет никаких реальных доказательств существования в рожающей матке человека водителя ритма, не говоря уже о доказательствах его способностей к миграции и дезинтергации. Закономерен вопрос: «Можно ли поддерживать концепцию ДРД, если в ее основе полностью отсутствуют доказательства наличия ее главного элемента – водителя ритма?»;

• нет никаких объективных доказательств существовании в рожающей матке человека феномена функциональной гетерогенности различных отделов миометрия. Допущения Caldeyro-Barcia [63], что этот феномен может «регулироваться» пейсмекером, т.е. силовая и временная программа сокращений конкретного участка миометрия может зависеть от его расстояния до водителя ритма – не более чем домысел;

• вся концепция о координированной физиологической и патологической дискоординированной родовой схватке была построена Reynolds, Alvarez, Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63, 73,74,75] на основании недостаточно корректной интерпретации итогов исследования сократительной деятельности матки методами многоканальной наружной гистерографии и измерения внутримиометрального давления с помощью микробаллонной техники. Оба этих метода исследования в силу своих физических особенностей не могли давать реальную информацию об особенностях силы и продолжительности сокращений конкретных участков миометрия.