20

«Дискоординация родовой деятельности» - долгоживущий паранаучный миф или объективная акушерская реальность?

© 2009 Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (дир. академик РАМН, з.д.н, РФ, проф. Э.К.Айламазян), Санкт-Петербург

© 2009 Использование текста статьи возможно только со ссылкой на источник

http://savitsky.ucoz.ru/load/

Резюме: в статье представлен обзор научных публикаций и выдержек из популярных учебных руководств и монографий, вышедших на протяжении последних пятидесяти лет, в которых представлены материалы как обосновывающие «фундаментальность» положения учения о «дискоординации родовой деятельности», так и опровергающие саму научную основу этой концепции. Сегодня есть все основания полагать, что её доказательная база не выдерживает никакой критики, а её основные положения находятся в непреодолимых противоречиях с современными представлениями о функциональной морфологии, физиологии и биомеханике матки человека в родах.

Ключевые слова: дискоординация родовой деятельности, водитель ритма схваток – пейсмекер, нисходящая волна сокращения, тройной нисходящий градиент, гипертоническая дисфункция матки.

Abstract: in the article the review of scientific publications and seasonings from popular manuals and the monographies which have left during last fifty flying in which materials as positions of the doctrine justifying "fundamentality" about « discoordination of uterine activity », and confuting the scientific basis of this concept is submitted. Today there are all groundings to suppose, that its evidential base yields any criticism, and its original positions are in insuperable contraventions with the modern submissions about functional morphology, physiology and a biomechanics of a uterus of the person in labor.

Keywords: discoordination of uterine activity, the pacemaker of uterine contractions, a degressive wave of reduction, a threefold degressive gradient, a hypertonic dysfunction of a uterus.

Многочисленные попытки акушеров первой половины ХХ века дать научное обоснование терминологическому понятию «дискоординация родовой деятельности» (ДРД) не были успешными. Однако сама идея о существовании физиологической эффективной и, значит, обязательно «координированной» схватки и патологической, неэффективной, следовательно «дискоординированной», давно «витала в воздухе» и требовала своего научного обоснования. Доминирующая в то время концепция биомеханизма родовой схватки Bumm (контракция-ретракция-дистракция) эту ситуацию доказательно объяснить не могла.

Положение начало меняться на рубеже 40 – 50-х годов прошлого столетия, когда сначала Reynolds [73,74,75], а, затем, несколько позднее Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] познакомили мировое акушерское сообщество с новой концепцией биомеханики физиологической координированной родовой схватки. Дидактическая сторона этой концепции оказалась столь привлекательной, а положения самой концепции представлялись столь обоснованными, что она была воспринята акушерами как, буквально, «мировоззренческое явление». Она практически в неизменном виде уже более полувека доминирует на страницах учебников и руководств по акушерству [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,15,21,25,42,43,51]. Фундаментом этой концепции являются три основных положения. Суть этих положений до последнего времени декларируется следующим образом [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,15,21,25,42,43,51]:

1. В матке женщины в родах функционирует особое образование – водитель ритма схваток (пейсмекер), который локализуется чаще всего в правом трубном углу матки. Он способен с определённо частотой и продолжительностью генерировать специальные импульсы, которые возбуждают сокращение миометрия.

2. Импульс пейсмекера, природа которого связывается, чаще всего, с некими «электрическими явлениями», способен распространятся по мышечной оболочке матки со скоростью около 2,0 см/с и вызывать «нисходящую волну сокращения миометрия», которая охватывает всю матку приблизительно за 15,0 с.

3. В физиологических условиях миометрий дна матки начинает сокращаться раньше и сокращается сильнее и дольше миометрия тела матки. Такая же временная и силовая анизотропность наблюдается и при сокращении миометрия тела матки и нижнего сегмента. Подобный порядок последовательного вовлечения в сократительный процесс ниже и далее расположенных от места локализации пейсмекера участков миометрия физиологически представлялся в виде феномена функциональной гетерогенности различных отделов миометрия, а биомеханически – в виде «правила» тройного нисходящего градиента (ТНГ) маточной активности в родах.

Таким образом, каждый участок миометрия, локализованный в дне, теле или нижнем сегменте матки наделяется при физиологическом течении родов способностью сокращаться по индивидуальной силовой и временной программам. При ТНГ реализация этих программ создаёт в систолу схватки вектор тяги, направленный к дну матки, что и раскрывает ее шейку. Таковы основные положения концепции Reynolds, Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63,73,

74,75] о природе физиологической координированной родовой схватке, которые тиражируются на страницах учебников и руководств по акушерству на протяжении последних пятидесяти лет [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,15,21,25,42,43,51]. Логика этой концепции предопределяет, что дискоординированная родовая схватка – это такое сокращение матки, при котором нарушено согласованное функционирование возбуждающих маточные сокращения систем (пейсмекер, распространение возбуждения сокращений) и эффекторных систем (нисходящая волна сокращения – ТНГ, функциональная гетерогенность различных отделов миометрия). При этом становится очевидным, что различные нарушения во взаимодействии этих систем ведут к развитию и разного рода дискоординированных маточных сокращений. Честь окончательного формулирования основных положений концепции ДРД сегодня отдаётся Caldeyro-Barcia [63]. Согласно этой концепции ДРД есть патологическое следствие первичных нарушений функционирования водителя ритма, связанных с этим нарушений распространения волны сокращения миометрия и извращений феномена функциональной гетерогенности различных отделов миометрия [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,21,25,42,43,51]. В 1958 году Caldeyro-Barcia [63], опираясь на основные положения этой концепции, создал первую клинико-биомеханическую классификацию вариантов ДРД.

Вариант первый – «инверсия градиентов» (в современном представлении – «обратный градиент»). По мнению Caldeyro-Barcia [63] «инверсия градиентов» может быть общей, тотально поражающей всю «физиологическую структуру трёхкомпонентного ТНГ». То есть, при инверсии градиентов могут нарушаться не только характеристики «интенсивности, продолжительности и распространения волны сокращения миометрия, но даже частоты сокращения в разных его отделах». В основе возникновения этого варианта ДРД лежит процесс «перемещения» пейсмекера из области трубного угла матки в её нижние отделы, вплоть до нижнего сегмента. Caldeyro-Barcia [63] утверждает, что при этом «…сократительные волны начинаются снизу и восходят к дну матки (восходящее распространение)». Сокращения нижнего сегмента начинаются раньше, длятся дольше и они сильнее сокращений тела и дна матки. Эти сокращения полностью неэффективны для раскрытия шейки матки, несмотря на тот факт, что они могут быть столь же сильны, как и сокращения матки при нормальных родах. Инверсия градиентов не может быть диагностирована лишь по записи амниотического давления, т.к. его динамика почти идентична графику волн при нормальном ТНГ… Для того, чтобы отличить их от нормальных сокращений необходимо просмотреть многочисленные записи интрамиометрального давления» [63]. Уместно в связи с этим обратить внимание на тот факт, что Caldeyro-Barcia [63] не считал многоканальную наружную гистерографию методом диагностики вариантов ДРД, поскольку в своём сообщении даже не упомянул о ней. Это уточнение кажется особенно актуальным, поскольку подавляющее большинство отечественных акушеров доверяют этому методу, как единственно достоверному способу выявления вариантов ДРД [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,21,25,42,43,51].

Вариант второй – «маточная некоординированность». Caldeyro-Barcia [63] предложил рассматривать две степени этого варианта патологии.

1. Первая степень «маточной некоординированности».

Согласно его данным [63] «…это отклонение от нормальной маточной активности наблюдается часто. Оно вызывается вмешательством в работу матки двух нормальных синусовых узлов (пейсмекеров). Каждый синусовый узел контролирует одну из двух частей, на которые этот орган разделён функционально. (Напомним, что доминанта правой половины матки над левой является одним из важнейших положений концепции Reynolds, Alvarez и Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63,73,74,75]). Синусовые узлы имеют различные ритмы, их активность асинхронна, что придаёт типичный вид записи амниотического давления – небольшие сокращения чередуются с большими (это положение до сих пор является ведущим при диагностике ДРД). Прогресс родов несколько менее нормального. Сокращения, которые локализованы в очень небольшом пространстве матки, полностью неэффективны, в то время как те, которые занимают большую зону, способны вызвать некоторое расширение шейки матки.» То есть, как и «инверсия градиентов», первая степень «маточной некоординированности» является прямым следствием патологии пейсмекера – появлением двух самостоятельных водителей ритма. Caldeyro-Barcia [63] также указывал, что «…первая степень маточной некоординированности может быть в наличии сама по себе или в комбинации с обратным градиентом, гипоактивностью, гипертонией и т.д., вызывая большие разновидности клинических состояний».

2. Вторая степень «маточной некоординированости» или «фибрилляция матки» (быстрое сокращение матки).

Caldeyro-Barcia [63] пишет: «Матка разделена функционально на многочисленные зоны, которые сокращаются независимо и асинхронно. Различные зоны миометрия подчиняются синусовым узлам, которые появились в других частях матки. Запись амниотического давления характеризуется слегка повышенным тонусом матки (от 13 до 18 мм.рт.ст.), на которое наслаиваются небольшие неравномерные сокращения, имеющие высокую частоту. Это является самой патологической формой сокращений матки, и так как производятся только местные локализованные волны сокращений, они полностью неэффективны для вызывания родов».

В своём эпохальном докладе на II Международном конгрессе акушеров и гинекологов в Монреале Caldeyro-Barcia [63] особо подчеркнул два важных, не потерявших до сих пор актуальности, обстоятельства: первое – существует очевидная трудность клинического распознавания вариантов ДРД в родах и, второе – единственным достоверным методом диагностики ДРД и её вариантов в родах является методика измерения интрамиометрального давления микробаллонным методом в различных участках мышечной оболочки матки.

Вся доказательная база концепции ДРД была сформирована Caldeyro-Barcia [63] исключительно на основе авторской интерпретации итогов исследований интрамиометрального давления с помощью микробаллонов, вводимых исследователем в различные участки передней стенки матки в родах. Метод не имел широкого распространения даже в исследовательском коллективе Caldeyro-Barcia, являлся «суперинвазивным», использовался исключительно на добровольцах и, естественно, не мог стать методом рутинной диагностики ДРД. Метод измерения амниотического давления использовался как вспомогательный и, по признанию Caldeyro-Barcia [63], также не мог стать основой клинической диагностики всех вариантов ДРД. Метод многоканальной наружной гистерографии, как мы уже упоминали выше, в исследовательском коллективе Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63] для диагностики ДРД по принципиальным соображениям не применялся.

Как эволюционировало учение Caldeyro-Barcia [63] о ДРД за прошедшие после его создания годы и в каком виде оно вошло в XXI век? Касаясь дидактической стороны «живучести» этой концепции можно сослаться на существо довольно меткого выражения Jung [67], который ещё в 1974 году заметил: «Гипотеза Caldeyro-Barcia не выдерживает никакой критики, но она удобна при разъяснении патологии родов». И, действительно, если концепция Bumm о «контракции-ретракции-дистракции» «не могла объяснить» природу ряда осложнений родов, то концепция Caldeyro-Barcia [63] оказалась именно удобной в этих случаях – она «разъясняла патофизиологию этих осложнений». Сегодня без всяких сомнений можно констатировать, что концепция Reynolds, Alvarez, Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63,73, 74,75] о координированной физиологической родовой схватке и концепция Caldeyro-Barcia [63] о патологической дискоординированной родовой схватке вошли в XXI век как, безусловно, доминирующие в информационном поле теории родового процесса [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,21,25,42,43,50]. Однако это касается только «теоретической» стороны этих концепций. В физиологическом акушерстве концепция ТНГ Reynolds, Alvarez, Caldeyro-Barcia [57,58,59,60,61,62,63,73, 74,75] является чисто информационным явлением, поскольку при нормальном течении родов её знание или незнание врачом не имеет никакого практического значения. Иное дело концепция ДРД Caldeyro-Barcia [63]. Использование этой концепции в практическом акушерстве оказалось делом не только достаточно сложным, но и совсем неоднозначным. Одно дело «теоретически» объяснить врачу «существо» патофизиологии конкретного варианта ДРД и совсем другое – дать в его руки надёжное средство своевременного выявления и терапии конкретного варианта аномалии сократительной деятельности матки. Осознание неинформативности наружной многоканальной гистерографии как метода диагностики ДРД, чему в немалой степени способствовала позиция Caldeyro-Barcia [63], невозможность использования в широкой врачебной практике «сверхинвазивного», этически и юридически неприемлемого, метода измерения «внутримиометрального давления» - единственного «достоверного» метода объективной диагностики ДРД по мнению Caldeyro-Barcia [63], наличие крайней вариабельности клинических проявлений «дискоординации» и, наконец, отсутствие действительно надёжных алгоритмов выявления ДРД в родильном зале – всё это постепенно привело к развитию тревожных тенденций.

Так, например, быстро нарастающий процесс стандартизации ведения родов при столь же резком повышении страховой ответственности врача за их исход стали, видимо, основной причиной отказа акушеров во многих высокоразвитых странах от практического использования концепции ДРД. Вместо, в практическом плане до сих пор не очень определённого понятия ДРД, в этих странах акушеры стали использовать более отвечающее их принципам ведения родов понятие «дистоция» [5,48]. Надо отметить, что в некоторых зарубежных руководствах, которые активно пропагандируются среди отечественных акушеров, такого клинического понятия как ДРД просто нет [48 и мн.др.]. Заметим, что эта, выявившаяся особенно в последние два десятилетия, клиническая неопределённость концепции ДРД, получила отражение даже в МКБ X, где ДРД без какой-либо детализации или признания существования каких-либо её конкретных клинических вариантов включена в рубрику 062.4: «Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки» наряду с такой патологией, как «контракционное кольцо», «дистоция», «сокращение матки в виде песочных часов», «гипертоническая дисфункция матки», «тетанические нарушения» и «дистоцией без дополнительных указаний». При этом в отечественных классификациях «контракционное кольцо», «тетанические нарушения», «дистоция шейки матки» относятся к «дискоординации родовой деятельности» [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,22,

24,25,42,43,46,47,50,51]. И.С.Сидорова [45,46,47] предприняла небезуспешную попытку объединения всех вариантов этой патологии в одну группу – «гипертоническая дисфункция матки» с сохранением представления о существе патологии в каждом случае как ДРД. При этом положение оказалось ещё более сложным именно в практическом отношении. Так, в 70-80-х годах прошлого века число публикаций, посвящённых ДРД стремительно росло, а выявляемость этой патологии в родах у отдельных авторов достигала почти 27%. В 1981 году К.Н.Жмакин [17], пытаясь понять, на чём основано столь частое выявление ДРД во многих отечественных клиниках, указал, что это связано не с реальной частотой развития этой патологии в родах, а с особенностями субъективной авторской трактовки результатов наружной многоканальной гистерографии. Надо отметить, что этот метод, как средство диагностики ДРД до сих пор используется в некоторых отечественных клиниках. В настоящее время существует объективная оценка реальных возможностей этого метода[17,20,21,22,23,24,42,46,47 и мн.др.], но в отличие от неё до сих пор, иногда, «выявляют» не только «более сильные и продолжительные сокращения различных отделов передней стенки матки», но и разные «по силе и продолжительности сокращения наружной продольной и внутренней циркулярной мускулатуры матки» [18,19]. Ведущие отечественные акушеры [2,3,4,5,6, 7,8,9,10,11,15,21,45,46,47,52] в сложившейся ситуации рекомендуют пользоваться отечественными классификациями ДРД, о чём было сказано и в первом национальном руководстве по акушерству [8]. Эти классификации, по мнению большинства специалистов, в наибольшей степени соответствуют особенностям патофизиологии вариантов ДРД [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15,21, 42,43,46,47,52,53]. В настоящее время в мировом акушерством сообществе, в основном, только отечественные акушеры активно отстаивают все основные положения концепции ДРД, сформированные полвека назад Caldeyro-Barcia [63]. Правда, признавая в качестве основы патофизиологии ДРД первичную патологию пейсмекера, патологию нисходящей волны сокращения и извращение феномена функциональной гетерогенности различных отделов миометрия матки человека в родах, многие из отечественных акушеров, тем не менее, продолжают вносить дополнения и уточнения в патофизиологию различных вариантов ДРД. Большинство ведущих отечественных акушеров смогли совместить представления о существе биомеханики схватки при ТНТ с представлениями о биомеханике «контракции‑ретракции-дистракции» [2,3,4,6,7,8,42,43, 46,47], а некоторые из них даже с представлениями о «реципрокных отношениях» верхних и нижних отделов матки, особенно шейки матки [3,4,7]. Более того, И.С.Сидорова [43,46,47] во многом связывает патогенез развития ДРД именно с отсутствием этих реципрокных отношений между наружным продольным и внутренним циркулярным мышечными слоями. Однако самым знаменательным явлением в отечественном акушерстве оказался начавшийся в 90‑х годах прошлого века процесс клинико-патогенетического отождествления ДРД и гипертонической дисфункции матки (ГДМ). Оба этих клинико-патофизиологических состояний, как самостоятельные варианты, включены в рубрику 062.4 МКБ 10.

Вопреки сущности первоначальной концепции ДРД Caldeyro-Barcia [63] по мнению многих отечественных акушеров [3,4,7,46,47] патология пейсмекера и нисходящей волны сокращения миометрия стала рассматриваться как патофизиологическая основа повышения базального тонуса миометрия, якобы всегда присутствующего при развитии любого варианта ДРД. Напомним, что Caldeyro-Barcia [63] у всех, обследуемых пациенток использовал пункционный метод исследования амниотического давления, в том числе и у тех, у которых одновременно измерялось внутримиометральное давление. Он утверждал, что «инверсия градиентов» всегда протекает на фоне нормотонуса матки и поэтому предлагал «для повышения проводимости миометрия» использовать в родах окситоцин. По его данным первая степень «маточной некоординированности» всегда протекает в «чистом виде» на фоне нормотонуса миометрия, но однако эта форма аномалии сократительной деятельности матки может сочетаться как с гипо- так и гипертонией матки. И только при «фибрилляции матки» им было выявлено умеренное повышение базального тонуса матки до 13,0‑18,0 мм рт.ст. И.И.Яковлев [55,56], о не преходящей ценности классификации аномалий сократительной деятельности матки которого указано в первом национальном руководстве по акушерству, также полагал, что ДРД протекает на фоне нормотонуса матки. Э.К.Айламазян [3,4] тем не менее, пишет, что «все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушениями равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением…».

Большинство специалистов связывают повышение базального тонуса матки с образованием при ДРД «региональных спазмов» (так называемых «сегментарных дистоций»), причиной которых является перемещение пейсмекера по вертикали [3,4,7,43,44,45,46,47,52]. «Контракционное кольцо (сегментарная дистоция матки) – тяжелая форма нарушений нейрогенной и миогенной регуляции сократительной деятельности матки. Водитель ритма смещен по вертикали на границу нижнего сегмента тела матки. Возникает сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и области внутреннего зева» [3,4,43,46,47]. Или, например, описание одного из вариантов ДРД – «тетануса матки»: «Тонус высокий. Много водителей ритма, каждый сегмент матки может иметь свой ритм, амплитуду и частоту сокращения» [43,46,47]. Т.е. патофизиологическое понятие «тетанус матки» совмещено с понятием «фибрилляция матки» и рассматривается как единое по основам патогенеза состояние. В некоторых клиниках ДРД становится неким обобщающим понятием, объединяющим многие клинические варианты патологии в единую группу, и поскольку выявление этих вариантов в родах представляет до сих пор очень серьезную проблему врачи перестают их выделять вовсе [32,33,34,35]. При этом частота выявления в родах ДРД, как «обобщенной» патологии во многих квалифицированных клиниках, имеющих серьезный опыт разработки проблем аномалий сократительной деятельности матки, снизилась до долей процента [32,35]. Во многих клиниках выявление в родах конкретных вариантов ДРД заменяется посиндромной оценкой ее течения, либо по «степени тяжести» клинических проявлений [43,46,47], или используются «методы выявления» различных форм ДРД» – например: «ДРД с разрывом шейки матки», «ДРД с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты» и т.д. [18,19,29,30]. Если ориентироваться на этот довольно существенный разнобой в современных способах выявления в родах клинических вариантов ДРД, то мягко говоря, «общепринятые» методы диагностики этой формы аномалии родовой деятельности, с существом которых можно познакомиться в современных руководствах [2,3,4,5,6,7,8,9,10, 11,13,21,43,46,47,52 и др.], видимо заведомо не обладают той практической эффективностью, о которой говорят наши ведущие акушеры. Более того, попытки «переосмысления» начальной патофизиологической сути концепции Caldeyro-Barcia [63], переквалифицировав ДРД в ГДМ при соблюдении всех фундаментальных положений концепции (патология пейсмекера, патология нисходящей волны сокращения, извращения функциональной гетерогенности различных отделов миометрия), как это предлагается сегодня [4,5,7,8,43,46,47], вряд ли создадут условия для улучшения клинической диагностики нарушений сократительной деятельности матки в родах.

Таким образом, при анализе современной «официальной» акушерской литературы, создается достаточно прочное убеждение в том, что теоретическая основа концепции Caldeyro-Barcia [63] о патофизиологической сущности ДРД практически мифологизирована, отдельные положения концепции во многом бездоказательно возведены в статус «ортодоксальных аксиом» и на протяжении последних трех-четырех десятков лет не подвергались не только серьезной ревизии, но и какой-либо критике вообще. Безусловно, негативным продуктом этой мифологизации концепции в целом, стала совершенно очевидная стагнация в изучении всех, в том числе остроактуальных проблем физиологии и патологии родовой схватки у человека. Почему? Потому, что и физиологические и патологические проблемы сократительной деятельности матки в родах у человека как рассматривались ранее так и продолжают рассматриваться сегодня через призму основных положений концепции Reinolds, Alvarez, Caldeyro‑Barcia [57,58,59,60,

61,62,63,73,74,75].