Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Российский экономический университет им. Г.В. Плеханова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

образец заполнения иб 2 курс .doc

Скачиваний:

Добавлен:

17.11.2018

Размер:

140.8 Кб

Скачать

☆

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования Московской области

«Наро-Фоминское медицинское училище»

Сестринская история болезни

(учебная)

по ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая

медицинская сестра по уходу за пациентом

по специальности 060501 «Сестринское дело»

базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.):_____________________________________

______________________________________________________

Возраст:______________________________________________

Сестринский диагноз: _________________________________

______________________________________________________

Работа студента:___________________________ _________________________________________________

____ курса ____ группы ____ бригады

Преподаватель: ___________________________

__________________________________________

Наро-Фоминск

201_ год.

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________

_____________________________________________________________________

Отделение: __________________________________ палата № _______________

Дата поступления: ____________________________ время поступления: _______

Дата выписки: _______________________________ время выписки: __________

Непереносимость лекарственных препаратов (указать): _____________________

_____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать): ___________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Как обращаться к пациенту: ____________________________________________

Дата рождения: ____________________________________ Пол: ______________

Домашний адрес, телефон: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Семейное положение: _________________________________________________

С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон): ___________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вероисповедание (если хотите, чтобы оно было указано): ___________________

Профессия: __________________________________________________________

Место работы, должность: ______________________________________________

Социальное положение: ________________________________________________

Образование: _________________________________________________________

Кем направлен пациент: ________________________________________________

Кем доставлен в стационар: _____________________________________________

Масса тела: __________________ рост: ___________________________________

История настоящего заболевания:

Сколько времени болеет: _______________________________________________

Что провоцирует ухудшение: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты, физические факторы и т.д.): ____________________________________________

Как отразилась болезнь на образе жизни пациента :_________________________

_____________________________________________________________________Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лист первичного сестринского обследования (профосмотр).

Жалобы: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Одышка: есть, нет.

Кашель: да, нет.

Мокрота: да, нет.

Сердцебиение: да, нет.

Вынужденное положение: да, нет.

Боль при дыхании: да, нет.

Боль в грудной клетке: да, нет.

Характер боли:

- давящая; - сжимающая;

- колющая; - жгучая.

Локализация:

- за грудиной;

- левая половина грудной клетки.

Иррадиация боли (куда отдает):

- вверх, в нижнюю челюсть;

- в левую руку; - под лопатку.

Длительность: _________минут.

Факторы, вызывающие боль:

- физическая нагрузка;

- стресс; - прием алкоголя;

- курение; - переедание;

- метеоусловия;

- другие факторы: ______________

______________________________

Чем купируется боль: __________

______________________________

Сердцебиение:

- постоянное;

- периодическое.

Факторы, вызывающие сердцебиение: _________________

______________________________

Обморочные состояния: да, нет.

Головокружение: да, нет.

Онемение и чувство покалывания конечностей; да, нет.

Наличие кардиостимулятора: да, нет.

Пользование ингалятором: да, нет

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Окраска кожных покровов:

- гиперемия; - бледность;

- цианоз; - акроцианоз;

- желтушность.

Дыхание:

- свободное;

- затруднено.

Частота дыхательных движений ______

в 1 минут;

- норма: 16-18 дых. в минуту,

поверхностное, ритмичное.

- брадипноэ (меньше 16 дых.); - тахипноэ (более 20 дых).

Глубина:

- поверхностное;

- глубокое.

Тип дыхания:

- грудной;

- брюшной;

- смешанный.

Ритм дыхания:

- ритмичное;

- аритмичное.

Кашель:

- продуктивный (с отделением

мокроты);

- непродуктивный (без отделения

мокроты);

- постоянный;

- утренний.

Одышка выявлена:

- экспираторная; (затрудненный

выдох);

- инспираторная (затруднен вдох);

- смешанная.

Мокрота:

- слизистая прозрачная жидкая;

- стекловидная вязкая;

- зеленая вязкая;

- слизистая с прожилками крови.

Запах: да, нет.

Наличие трахеостомы: да, нет.

Артериальное давление :

норма: 100/60 – 140/90 мм рт. ст.:

на левой руке: _______ мм рт. ст.;

на правой руке: _______ мм рт. ст.

гипертензия (АД выше нормы);

гипотензия (АД ниже нормы).

Пульс: норма РS: 60-80 уд. в 1 мин.,

удовлетворительного наполнения и

напряжения):

Частота: ____в 1 мин.;

- тахикардия (> 80 уд/мин.);

- брадикардия (<60 уд/мин.).

Напряжение:

- умеренного напряжения (при норм.

АД);

- напряженный или твердый (при

высоком АД);

- мягкий (при пониженном АД).

Наполнение:

- полный (при нормальном сердечном

выбросе);

- пустой (при недостаточности

кровообращения, большой

кровопотере).

Величина:

- большой (РS хорошего наполнения и

напряжения);

- малый (РS слабого наполнения и

напряжения);

- нитевидный (величина РS волн

определяется с трудом).

Анализ крови:

Hb – муж: 130,0 – 160,0 г/л

жен: 120,0 – 140,0 г/л;

Le – 4,4 – 8,8 /л

СОЭ – 2 – 15 мм/ч.

Сахар крови – 3,3 – 6,0 ммоль/л.

_________________

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Жажда: да, нет.

Аппетит:

- сохранен;

- повышен;

- понижен;

- отсутствует.

Что предпочитает: _____________

_____________________________

Погрешности в диете: да, нет.

Диспепсия (расстройства):

- изжога;

- отрыжка;

- тошнота;

- рвота.

Сухость во рту: да, нет.

Способность самостоятельно

питаться: да, нет.

Боли:

- после приема пищи;

- перед приемом пищи.

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Диета № __________

Рост: _________ вес: __________

Суточное потребление жидкости: ____

Характер рвотных масс:_____________

__________________________________

Количество рвотных масс: __________

Зубные протезы: да, нет.

Нарушение жевания: да, нет.

Нарушение глотания:

- свободное; - затруднено;

- отсутствует.

Язык:

- влажный; - сухой:

- наличие налета.

Гастростома: да, нет.

_________________

ВЫДЕЛЕНИЕ.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Кратность стула: ______________

Опорожнение кишечника:

- регулярное; - не регулярное;

- запор; - понос.

Дефекация болезенная; да, нет.

Характер стула:

- оформленный;

- жидкий.

Патологические примеси: _______

Применение слабительных средств: да, нет.

Недержание кала: да, нет.

Мочеиспускание:

- нормальное; - болезненное;

- недержание; - неудержание.

Суточное к-во мочи: ________мл.

Встает ночью: да, нет.

Способность пользоваться туалетом: да, нет.

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Наличие стомы: да, нет.

- колостома (толстый кишечник);

- илеостома (подвздошная кишка).

Метеоризм (вздутие живота): да, нет.

Характер мочи:

- прозрачная; - мутная;

- светло-желтая;

- цвета пива; - мясных помоев.

Наличие катетера: да, нет.

Наличие стомы: да, нет.

- цистостома (из мочевого пузыря);

- уростома (область мочевого пузыря).

Отеки: да, нет.

Локализация отеков: _______________

__________________________________

Анализ мочи (в норме):

Прозрачность: полная;

Цвет: светло-желтая;

Удельный вес: 1010 - 1030

Le – 1-2 в п/зр.

Белок г/л: отсутствует;

Сахар моль/л: отсутствует.

_________________

СОН

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Сон:

- не нарушен;

- беспокойный;

- часто просыпается без причин;

- глубокий спокойный;

- длительное засыпание;

- быстрое засыпание;

- длительное пробуждение;

- быстрое пробуждение;

- бессонница.

Длительность сна: _____________

Постельный комфорт: да, нет.

Потребность спать днем: да, нет.

Длительность сна: _____________

Прием снотворных средств: да, нет.

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Спит ночью: да, нет.

Спит днем: да, нет.

Зевота: да, нет.

_________________

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Зуд: да, нет.

Локализация: _________________

_____________________________

Заботится ли о своей внешности: да, нет.

Способность самостоятельно:

- умываться: да, нет.

- причесываться: да, нет.

- ухаживать за полостью рта:

да, нет;

- проводить туалет наружных

половых органов: да, нет.

Способность самостоятельно менять нательное белье: да, нет.

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Состояние кожи и слизистых:

Окраска:

- обычная; - бледность;

- гиперемия; - акроцианоз;

- цианоз; - желтушность.

Влажность кожи:

- нормальная; - влажная;

- сухая; - шелушение.

Тургор:

- нормальный; - снижен;

- повышен.

Пролежни: да, нет.

Локализация: ______________________

__________________________________

Другие дефекты:

- расчесы; - опрелости;

- кровоподтеки; - сыпь.

Неприятный запах от тела: да, нет.

Слизистые оболочки: _______________

__________________________________

Запах изо рта: да, нет.

Волосы:

- сальные;

- чистые.

Белье: грязное, чистое.

Неухоженные ногти: да, нет.

Санитарная обработка: да, нет.

- полная; - частичная.

_________________

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Озноб: да, нет.

Чувство жара: да, нет.

Потливость: да, нет.

Головная боль: да, нет.

Ломота в теле: да. нет.

Сухость во рту: да, нет.

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Температура тела:

- в пределах нормы (36 – 36,9*С): _______;

- субфебрильная (37 – 38,0*С): _______;

- фебрильная (38 – 39,0*С): _______;

- пиретическая (39 – 41,0*С): _______;

- гиперпиретическая (свыш.41*С): _________.

Кожа:

- сухая; - влажная;

- горячая на ощупь; - «гусиная» кожа.

Трещины на губах: да, нет.

Учащение пульса и ЧДД: да, нет.

_________________

БЕЗОПАСНОСТЬ.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Факторы риска.

Аллергия: да, нет.

- аллергия лекарственна;

- пищевая;

- бытовая;

- другая (указать аллерген): _____ _____________________________

Используемые противоаллергические препараты:

_____________________________

Курение: да, нет.

длительность употребления: ____

Алкоголь (избыточно): да, нет.

Наркотики: да, нет.

длительность употребления: ____

Падения: да, нет.

Частые стрессовые ситуации:

да, нет.

Другие: ______________________

_____________________________

Отношение к болезни:

- адекватное отношение;

- уход в болезнь;

- игнорирование болезни.

Способность самостоятельно

принимать лекарства: есть, нет.

Потребность в информации:

- существует;

- не существует.

Боль: есть, нет.

Характер боли:

- острая; - тупая;

- кинжальная; - ноющая.

Локализация: _________________

_____________________________

Иррадиация (куда отдает): ______

_____________________________

Длительность (время): _________

Факторы, вызывающие боль:

- физическая нагрузка;

- стресс;

- прием алкоголь;

- метеоусловия;

- другие факторы (указать): _____

______________________________

Чем купируется боль (указать):

______________________________

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности:

да, нет, бывают эпизоды дезориентации.

Резервы: да, нет.

- очки; - линзы;

- слуховой аппарат;

- съемные зубные протезы;

- трость:

- другие: __________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет.

__________________________________

_________________

________________

ДВИЖЕНИЕ.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Передвигается самостоятельно:

да, нет.

Передвигается с помощью (указать): _____________________

______________________________

Ходит до туалета: да, нет.

Поворачивается в постели: да, нет.

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Двигательный режим:

- общий;

- палатный;

- постельный;

- строгий постельный.

Положение в постели:

- активное;

- пассивное;

- вынужденное;

- специальное.

Движения:

- в полном объеме;

- ограничение;

- отсутствие.

Болезненность при движении: да, нет.

Отсутствие конечностей: да, нет. _____

__________________________________

_________________

ОБЩЕНИЕ.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Семейное положение:

- замужем/женат;

- не замужем/холост;

- разведена/разведен;

- вдова/вдовец.

Поддержка семьи: есть, нет.

Трудности при общении: есть, нет.

______________________________

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

Сознание:

- в сознании; - без сознания;

- ясное; - спутанное;

- ступор; - сопор;

- кома; - бред;

- галлюцинации.

Речь:

- свободная;

- спокойная;

- беспокойство при разговоре;

- наличие тревожности;

- контактирует трудно;

- свободно отвечает на вопросы;

- ответы дает однозначные;

- нарушена;

- заикание;

- ответы дает полные, развернутые.

- отсутствует.

Память:

- хорошая;

- плохая.

Слух:

- хороший;

- снижен;

- отсутствует;

- использование слухового аппарата.

Зрение:

- хорошее;

- носит очки постоянно;

- читает в очках;

- не видит.

_________________

ОТДЫХ И ТРУД.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Субъективные данные:

Досуг: _______________________

_____________________________

Трудоспособность:

- полная;

- частичная;

- нетрудоспособен.

Дополнения/замечания м/сестры:

_____________________________

Объективные данные:

_________________

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
19.09.2019204.29 Кб65обзорные ОТиППТ.doc
#
18.04.2019153.09 Кб14оборотные средства организации.doc
#
22.07.2019144.38 Кб12Оборотные средства СЕМ задачи СЛ.doc
#
14.08.201927.55 Mб49Оборудование ЭД4мк(Плюс).doc
#
16.03.201564 Кб23Образец введения заключение списка литературы.doc
#
17.11.2018140.8 Кб7образец заполнения иб 2 курс .doc
#
29.03.201641.35 Кб22Образец КР..docx
#
16.03.201552.89 Кб756Образец технологической карты.docx
#
16.03.201522.53 Кб19образец титульного листа к/р.doc
#
16.03.201520.72 Кб17Образец шапки для титульника.docx
#
28.08.20195.27 Mб8Образец.Земля Суворова.doc