Задача №1

Больная К. 15 лет поступила в стационар с жалобами на лихорадку до 38 С, одышку в покое, боли в области сердца, сердцебиение, боль «летучего» характера и ограничение движений в коленных суставах, резкую общую слабость. 3 недели назад перенесла ангину.

При объективном исследовании выявлена следующая патология: состояние средней степени тяжести. Положение ортопноэ. Одышка 24 в мин. На шее, на внутренней стороне рук, на животе определяется розовая кольцевидная сыпь диаметром 5 – 10 мм, при надавливании эритема исчезает, зуд отсутствует. Коленные суставы припухшие, кожа над ними гиперемирована, ограничение объема движений из-за резкой болезненности. Со стороны других суставов патологии не выявлено.

Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон, ритм галопа, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 110 в мин. АД 100 и 70 мм рт ст . Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий безболезненный, размеры печени 9-7-5. Отеков нет.

Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете и почему?

2. На основании каких лабораторных и инструментальных исследований Вы можете верифицировать диагноз?

3. Сформулируйте диагноз

4. Назовите факторы риска и основные механизмы развития заболевания.

5. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче №1

1. Острая ревматическая лихорадка.

Наличие 3-х «больших» критериев:

- кардит: боли в области сердца, тахикардия, приглушение тонов сердца, ритм галопа, систолический шум на верхушке, симптомы левожелудочковой недостаточности (одышка, положение ортопноэ, мелкопузырчатые хрипы в легких)

- полиартрит: поражение крупных суставов, «летучесть» поражения, симметричность, отсутствие деформации суставов.

- кольцевидная эритема

Наличие 2-х малых признаков:

- лихорадка 38 С

- указание на перенесенную ангину (ревматический анамнез)

2. Титр АСЛ – О, анти ДНК-аза В, мазок из зева на высевание стрептококка группы А, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки.

3. Острая ревматическая лихорадка: ревматический миокардит, полиартрит,

кольцевидная эритема. Н IIА, ФК II.

4. Генетическая предрасположенность (наличие HLA-DR4),

молодой возраст, переохлаждение,

перенесенная стрептококковая инфекция → сходство антигенной структуры стрептококка группы А и кардиомиоцитов → перекрестные реакции между антигенами клеточных мембран стрептококка (М-протеин – основной фактор) и компонентами мышечных клеток миокарда, сосудистой стенки + прямое цитотоксическое действие на эритроциты, тромбоциты и клетки сердца продуктов жизнедеятельности стрептококков (стрептолизин-S), индуцирование выработки антитоксических антител стрептолизином-О → угнетение активности АТФазы лейкоцитов, повышение устойчивости стрептококка к фагоцитозу, дестабилизация лизосомальных мембран фагоцитов, инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, образование ашофф-талалаевских гранулем → выраженное иммунное воспаление соединительной ткани → нарушение микроциркуляции с развитием фибриноидного некроза, развитие пролиферативных реакций (кардит) или экссудативных реакций (полиартрит).

5.Ограничение двигательного режима 7 – 10 дней, ограничение жидкости (не более 800 мл в сутки).

Этиотропная терапия: полусинтетические пенициллины в течение 7 – 10 дней.

Патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон) 20 - 30 мг в сутки или НПВП (диклофенак) 150 мг в сутки.

Симптоматическая терапия: при наличии симптомов сердечной недостаточности назначение мочегонных средств, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов.

После купирования активности заболевания - радикальная санация очага инфекции.