Методическая разработка к практическому занятию для студентов и преподавателей по теме: «острая ревматическая лихорадка»

АКТУАЛЬНОСТЬ. В современной ревматологии вопросы своевременного и точного распознавания острой ревматической лихорадки (ОРЛ) по-прежнему сохраняют свою значимость. Разнообразие форм и вариантов течения (клинический полиморфизм), нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики (особенно у взрослых пациентов), отсутствие специфических для ОРЛ тестов нередко служат источником как гипо-, так и гипердиагностики заболевания. Актуальность данного вопроса также обусловлена описанием и выделением новых нозологических форм, которые имеют схожую с ОРЛ клиническую симптоматику, но требуют принципиально иных терапевтических подходов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

1. Научиться по диагностическим критериям устанавливать кардиальные и экстракардиальные проявления ОРЛ.

2. Научиться проводить дифференциальный диагноз ОРЛ с инфекционным эндокардитом.

3. Научиться составлять план обследования больных с ОРЛ.

4. Научиться составлять план лечения больных с ОРЛ.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Этиологию, патогенез ОРЛ.

2. Роль клеточных и гуморальных иммунных реакций в развитии ОРЛ.

3. Патологическую анатомию при ОРЛ.

4. Лабораторно- инструментальную диагностику заболеваний сердца.

5. Фармакологию антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Методически правильно и в оптимальной последовательности проводить аускультацию сердца.

2. Различать систолический, диастолический, систолодиастолический шумы.

3. Характеризовать тоны сердца, их соотношение, наличие акцента, тонов.

1. Отличать артрит от артралгии.

2. Интерпретировать данные лабораторных анализов, данные инструментального исследования.

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Острая ревматическая лихорадка»

Уровень усвоения	Нумерация	Учебные элементы
	1	Острая ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
	2 2.1 2.2	Этиология Ревматогенные А-стрептококковые штаммы Роль генетических факторов (ассоциация заболевания с определенными группами крови, локусами системы HLA - DR-5, DR-7, Cw-2, Cw-3)
	3 3.1 3.2 3.3	Патогенез Токсическое действие стрептококка с развитием воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе (повышение концентрации интерлейкинов, ФНО, неоптерина) Атоиммунный ответ организма на антиген стрептококка, появление аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани, формирование иммунных комплексов Перекрестная реактивность со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека
	4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8	Основные проявления болезни Ревмокардит Ревматический миокардит (диффузный, очаговый) Ревматический эндокардит Ревматический перикардит Ревматический полиартрит. Ревматическое поражение кожи и подкожной клетчатки Кольцевидная эритема Ревматические узелки Хорея Ревматическое поражение легких (пневмонит, плеврит) Ревматическое поражение почек (нефрит с изолированным мочевым синдромом) Ревматический перитонит
	5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.3.1 5.3.2	Диагностические критерии Большие критерии кардит полиартрит хорея кольцевидная эритема подкожные ревматические узелки Малые критерии клинические (артралгия, лихорадка) лабораторные (повышение острофазовых показателей) инструментальные (удлинение интервала PQ на ЭКГ) Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена повышение титров противострептококковых антител
	6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7	Дифференциальная диагностика Инфекционный эндокардит Неревматический миокардит Ревматоидный артрит Нейроциркуляторная дистония Кардиомиопатии Первичный антифосфолипидный синдром Диффузные болезни соединительной ткани
	7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.2 7.2.1 7.2.2. 7.2.3 7.2.3.1 7.2.3.2 7.2.3.3 7.2.3.4 7.3	Лечение Немедикаментозное Режим – соблюдение постельного режима на 2-3 недели болезни Диета – богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов Медикаментозное Этиотропная терапия - антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, линкозамиды Патогенетическая терапия – глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства Лечение застойной сердечной недостаоочности Диуретики (фуросемид, гипотиазид, спиронолактон, триапмур) В-адреноблокаторы (карведиол, метопролол, бисопролол) Сердечные гликозиды (дигоксин) Антагонисты кальция (амлодипин) Хирургическое лечение
	8	Первичная и вторичная профилактика

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Общий белок, белковые фракции.

4. СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид.

5. Коагулограмма.

6. Титры АСЛ-О.

7. Иммунограмма.

8. Посев из зева с определением чувствительности к антибиотикам.

9. ЭКГ.

10. Эхокардиоскопия с доплеровским исследованием.

11.Рентгенография грудной клетки.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Определение, этиология, патогенез.

2. Современная классификация ОРЛ.

3. Основные клинико-лабораторные и инструментальные критерии.

4. Диагностические критерии степени активности ОРЛ.

5. План обследования больного с ревматизмом.

6. Принципы терапии в зависимости от степени активности и варианта течения ОРЛ.

7. Первичная и вторичная профилактика.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЫТЬ К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ:

1. Обнаружив у больного клинические проявления ОРЛ, определить диагностические критерии, провести дифференциальную диагностику с подобными по клиническим проявлениям заболеваниями.

2. Доказав у больного наличие ревматического процесса, решить вопрос о характере течения и степени активности.

3. Назначить лечение ревматического процесса, соответственно течению и степени активности.

4. Уметь составить план диспансерного наблюдения, назначить противорецидивное лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1. Внутренние болезни в 2-х томах / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина и др. М.: ГЭОТАР – МЕД. 2002. Том 1 - С. 474 – 510, 538 – 551.

2. Лекции по внутренним болезням для студентов IV-V курсов.

Дополнительная

1. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка. / Б.С. Белов / Рус. мед. журн. 1998; 18: 199-204.

2. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: Гэотар-Медиа, 2005. - С. 99-117.

3. Лесняк О.М. Дифференциальная диагностика ревматизма и Лайм-боррелиоза / О.М. Лесняк // Клин. ревматология. 1995; 3: 11-3.

4. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России / Е.Л. Насонов и др. // Клин. мед. №2, 1998. - С. 4-11.

5. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: кардиологические аспекты / Е.Л. Насонов и др. // Тер. архив. №11, 1993. – С. 6 -8.

6. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни / Под ред. акад. РАМН В.А.Насоновой, д.м.н. Н.В.Бунчука. М.: Медицина. 1997 г. - С. 59-144.