2.3. Классификация ошибок

Классификации ошибок человека известны. Они имеются в каждой профессиональной отрасли. Особенно интенсивные исследования проводились в лаборатории инженерной психологии под руководством П. Фиттса, которая начала интенсивные исследования летный происшествий. С тех пор известны принципы деления ошибок на пространственные, временные, перцептивные, двигательные.

Приведем данные, собранные Р. Дженсеном

Таблица 1.1. Статистика происшествий за пять лет (1970 - 1974)

	События со смертельным исходом				События без смертельного исхода
процедуры		4,6%	264	8,6%		2230
сенсо-моторные акты		43,8%	2496	56,3%		14561
принятие решения		51,6%	2940	35,1%		9118
всего случаев			5700			25909

Пояснения к таблице.

Процедуры – управление двигателями и конфигурацией несущих плоскостей, контроль расхода топлива, управление автопилотом, навигационными устройствами, ведение радиосвязи;

сенсомоторные акты – пилотирование самолета, контроль скорости, удаления, пролета препятствий, обнаружение опасных ситуаций, географическое ориентирование;

принятие решения – оценка знаний, навыков, физических и психических возможностей, оценка возможностей наземных и бортовых систем, оценка опасных ситуаций, навигационное планирование и коррекция.

Статистика показывает, что до 70% летных происшествий случаются по вине человека. Принятые объяснения причин летных происшествий: халатность, недоученность, недисциплинированность пилотов. Дженсен приводит данные об ошибках разных категорий: сенсомоторные, ошибки при выполнении процедур, ошибочные оценки и решения. Так, 56,3% из общего числа происшествий, где обошлось без смертельного исхода, приходятся на сенсомоторные акты; 51,6% из числа трагических случаев сводят­ся к ошибкам категории «принятие решения». Это должны учитывать пилоты и инструкторы, которые готовят пилотов к работе.

Подробные данные о влиянии различных факторов (возраст, пол, стаж работы, функциональное состояние) на результаты деятельности приведены в книге М.А.Котика и А.М.Емельянова «Природа ошибок человека-оператора».

Американский психолог П.Фиттс просил пилотов дать описание специфических ошибок и затруднений, встречающихся при управлении самолетом и при реагировании на показания приборов. Эти записи, основанные на опыте, были подвергнуты клас­сификации и подсчету. Результаты приведены в табл. 2.

Классификация 270 ошибок, сделанных пилотами при реагировании на сигналы и на показания приборов (по П. Фиттсу)Таблица 1.2. Классификация 270 ошибок, сделанных пилотами при реагировании на сигналы и на показания приборов.

Тип ошибки	Относительная частота
1. Неправильный отсчет показаний приборов, индикаторное устройство которых делает несколько оборотов. Ошибка в понимании двух или более стрелок или стрелки и вращающейся шкалы, наблюдаемой через “окно”	18
2. Неправильная интерпретация направления движения индикаторного устройства. Ложное толкование показаний прибора, в результате чего последующая реакция усугубляет, а не улучшает нежелательные условия	17
3. Неправильная интерпретация зрительных и звуковых сигналов. Неправильная реакция на сигналы рукой, на сигнальные огни и звуки или радиосигналы	14
4. Ошибки, вызываемые недостаточной четкостью. Плохое различение цифр, делений шкалы или стрелок, недостаточно ясных, чтобы сделать отсчет быстро и точно	14
5. Ошибка идентификации показаний. Ошибочный отсчет нужной величины по другому прибору или по другой шкале многострелочного прибора	13
6. Использование неработающего прибора. Показание неработающего или неисправного прибора воспринимается как правильное	9
7. Неправильная интерпретация цены деления. Затруднения в отсчете показания, которое требует интерполирования между двумя числовыми отметками, или ошибки в оценке значения числовой отметки	6
8. Ошибки, связанные с иллюзией. Трудности, возникающие в результате несоответствия восприятия показаниям приборов	5
9. Неснятие показаний прибора. В нужное время отсчет показания прибора не производится	4
Итого	100

В таблице данных, собранных П. Фиттсом, отражены многие проблемы инженерной психологии.

1. Наибольшую частоту ошибок наблюдаем в связи с приборами, стрелка которых делает несколько оборотов. Человек не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку не может быстро считать обороты стрелок, он сбился со счета. Этот тип ошибки ясно показывает, что прибор для пилота не только источник, позволяющий получить одиночную информацию —когда стрелка устанавливается на определенном делении , но и средство проектирования, планирования, расчета предстоящего процесса. Благодаря прибору настоящее перестает непрерывно убегать в прошлое. Оно стабилизируется, расширяется и приобретает устойчивость. Это позволяет специалисту понять, что происходит. Этот тип ошибок связан с чтением трехстрелочного высотомера. Измерения, проведенные Гретером, показали, что при чтении этого прибора даже опытные летчики делают около 12% ошибок, не говоря о студентах, у которых процент ошибок оказался еще больше — до 17 %. Когда Летчикам преложили читать показания на высотомере измененной конструкции, число ошибок возросло и приблизилось к показателям неспециалистов — студентов колледжа. В этом пункте показано, что чтение показания прибора — сложный процесс, который требует не просто восприятия, но и предполагает развертывание интеллектуального процесса — понимания. Об этом же свидетельствуют и другие типы ошибок.

2. В следующем пункте показано, что большая доля приходится на ошибки, связанные с неправильной интерпретацией направления движения индикаторного устройства — стрелки, отдельных цифровых знаков или всей шкалы целиком. Действия летчика, основанные на ложном толковании направления движения стрелки или шкалы, приводят к ухудшению положения. По словам Фиттса, индикаторы выполняют не одну функцию — обеспечить снятие показания, но и показывают скорость изменения величины — меняется быстро или медленно — и направление изменения — возрастает или убывает. Для этой цели в распоряжении оператора должно быть некоторое поле, в пределах которого он может выполнять перцептивные и умственные операции.

3. Большой процент ошибок связан также с неправильной интерпретацией. Летчики обращают внимание на сигналы рукой — их трудно стандартизовать и сигнальные огни — они сильно зависят от условий. Звуки, радиосигналы поступают на фоне помех, что приводит к уменьшению четкости и поэтому требует усиленного внимания и толкования.

4. Большая доля приходится на ошибки различения цифр, делений шкал или стрелок. Из-за их недостаточной четкости летчик не может быстро и без усилий считать информацию с нужного прибора. Восприятие содержит некий подпроцесс, функция которого — различение объектов, отделение одного от другого. По-видимому, такая операция особенно необходима, когда специалист должен считывать знаковую информацию. Сходство велико и соответственно велика вероятность спутать, принять одни знак за другой.

5. Ошибки идентификации возникают, когда летчик считывает показание, обращаясь не по адресу, к прибору, на котором нет нужной информации. По-видимому, считыванию показания должен предшествовать акт идентификации прибора или шкалы. Летчик должен знать, где он найдет то, что ему необходимо для решения возникшей задачи. Идентификация считается частью перцептивного процесса. Если с этим согласиться, то можно просуммировать относительные частоты ошибок различения и идентификации. Видно, что они составляют 0.27 - довольно большую долю.

6. Немалой оказывается и доля ошибок, возникающих из-за использования неработающего прибора. Процессы в полете развиваются быстро, объемы информации велики. Если летчик привык к тому, что приборы работают надежно, он считывает показания автоматически. Этот тип ошибок снова наталкивает на мысль о том , что автоматическому чтению показания должны предшествовать процессы установления надежности работы источника информации. Это специальный вид работы, который не может быть полностью автоматизирован и переведен на уровень восприятия. Это интеллектуальное сознательное действие.

7. Следующий пункт охватывает небольшое по относительной частоте число ошибок неправильной интерпретации цены деления. Здесь снова подчеркивается роль интеллектуальных процессов, которые выполняются при интерполяции значения между двумя делениями или при оценке одиночного значения. Следует отметить, что абсолютное число таких ошибок не так уж незначительно — приблизительно 16. Видим, что если сложить относительные частоты по всем случаям, когда ошибки возникали из-за неправильной интерпретации, толкования или понимания, то получится 0.55. Это показывает, сколь велика умственная нагрузка пилота.

8. Ошибки из-за несоответствия восприятия показаниям приборов. Летчик совершает такого рода ошибки при нехватке времени для умственного сопоставления, анализа и решения. Эти факты послужили поводом для многочисленных исследований. Согласно инструкции, летчик должен полагаться прежде всего на показания приборов, а не на собственные восприятия. Но при несоответствии приборных данных восприятию летчику трудно сделать выбор.

9. Неснятие показаний прибора в нужный момент происходит по указанным выше причинам: большие скорости управляемых процессов, большие и быстро меняющиеся потоки информации, большие операциональные нагрузки на оператора и как следствие - снижение работоспособности.

Отметим, что летчики предоставили информацию добровольно. Очень важно, что эта таблица ясно показывает, что есть много случаев, когда вина за ошибки часто лежит не на операторе, а на том, кто обеспечивает его работу — конструкторе. Другие случаи ошибок указывают на методиста -инструктора, разработчика правил эксплуатации и технологии труда.

Таблицы данных об ошибках приводят многие авторы. Изучение таблиц показывает, что большинство ошибок сводится к пространственным или временным нарушениям. Например, ошибки водителей: не рассчитал время, не оценил скорость, заблудился и др., ошибки диспетчера: допустил опасное сближение, опоздал, пропустил момент, не заметил. За ошибкой оператора часто стоят конструкторские, юридические, административные, организационные ошибки. Есть случаи, когда в ошибке оператора виноват психолог...

Ошибки психолога и педагога обнаруживаются при неправильном обучении и прогнозе. Особенно ярко это показывает карта прогноза летной деятельности по данным психологического тестирования (Фланаган).

Таблица 1.3. Ошибка предсказания деятельности по тестам (Фланаган).

.

Оценка по тесту, по девятибалльной шкале стенайны	Количество лиц, прошедших тестирование	Процент лиц, отчисленных с курсов летной подготовки
9	21 474	4
8	19 444	10
7	32 129	14
6	39 398	22
5	34 975	30
4	23 699	40
3	11 209	53
2	2 139	67
1	904	77

За последние 25 лет получила распространение практика оценивания специалистов в специальных организациях, известных под названием “центры ассесмента”. Центры проводят оценивание по специализированным профессиональным задачам и по психологическим (личностным свойствам и характеристикам психических процессов) показателям. После проведения всех процедур и подведения итогов по всем заданиям специалиста аттестуют и направляют на службу. Через год Центр ассесмента делает запрос о том, насколько точен был прогноз успешности специалиста. Статистика показала, что точность прогноза успешности профессиональной деятельности составляет 0,65.

Ошибки в работе менеджера. "Семь грехов шефа": не доводит дело до конца; откладывает на завтра и делает наполовину; стремится сделать все сразу, сам,  не умеет распределить задания между сотрудниками, проконтролировать исполнение, не умеет учить сотрудников, не умеет принимать решения, не умеет творчески мыслить, убежден, что знает все лучше других, стремится свалить вину на другого.