3. Проект устойчивости к ошибкам

Выделяя основные положения нашего обсуждения и определяя их значение для разработки критериев проектирования, соотнесем различные категории человеческих ошибок с простой моделью деятельности. Представлены три разные категории управления человеческим поведением и показано, как они связаны с теми категориями человеческих ошибок, которые были названы в предыдущих разделах. Способы управления поведением человека постольку важны, поскольку их необходимо знать для выявления человеческих ошибок. Ошибка в человеческом действии может быть прямо установлена только в том случае, если имеется четкое предварительное описание той последовательности операций, которую должен выполнить человек. Однако чаще задаются только нормативные цели или результат действия, в то время как неудачное действия, исправленное на промежуточных этапах самим оператором не считается ошибочным. Следовательно, ситуация может привести к ошибке, когда норма, по которой можно сделать вывод о правильности поведения в ситуации, не управляет поведением, например, когда об управляемом целью поведении судят на основании нормативной процедуры, которая фактически отсутствует. Поэтому различные способы управления поведением человека очень важны для рассмотрения критериев разработки проекта устойчивости к ошибкам. Для настоящего контекста уместно рассмотреть три уровня управления поведением человека: 1)управляемые сенсо-моторные паттерны, поведение на основе навыков, 2) целенаправленное поведение, подчиненное выполнению определенных правил, 3) целенаправленное поведение, основанное на знаниях.

1) Управляемый сенсо-моторный паттерн и автоматизмы поведения. Поведение управляется структурой адаптивных паттернов, сохраняемых в нервной системе. Это означает, что поведение подчиняется физиологическим законам, которые управляют структурой информационного процесса - в результате чего понятие ошибки теряет смысл. Неадекватное поведение можно объяснить только такими изменениями во внешнем мире, которые приводят к несоответствию со структурой, хранящейся в памяти человека. Требование работать усерднее, в строгом соответствии с инструкцией, не может привести к снижению числа ошибок. Если необходимо получить ровное, заученное поведение с низкой вероятностью ошибок, следует так спроектировать рабочую ситуацию, чтобы оператор мог легко различать паттерны: например, паттерны должны определять ситуацию целиком и непосредственно, а не через ключи и условные знаки. Это относится и к различению ситуаций, для выполнения которых требуется активность умственных процессов высокого уровня. И тогда неадекватность поведения в аномальной ситуации, определенная на основе понятия эффективной адаптации, но нормальных условиях, не может считаться ошибкой оператора.

2.Определяемое правилами целенаправленное поведение. Это поведение типично для относительно редких задач, возникающих в знакомой трудовой обстановке. Заученная последовательность действий или стандартных операций управляется правилами, сохраняемыми в памяти человека: они связывают состояние окружения со знакомыми действиями. В этом случае нельзя утверждать, что поведение прямо управляется целью, хотя при несоответствии конечных состояний заданной цели следует коррекция ошибок на основе обратных связей, управляемых целью, при условии, что эффекты ошибок доступны наблюдению и обратимы. Поведение, основанное на правилах, можно вывести путем проб и ошибок; оператор может сам сформулировать правила на основе причинных рассуждений, либо они могут быть предписаны нам заранее в форме рабочих инструкций. Тогда ошибки определяются как расхождения между целью и конечным состоянием, но, возможно, что о них будут судить вопреки нормативным правилам и процедурам.

Разработчик сталкивается с двумя проблемами. Первая заключается в том, чтобы создать такие рабочие условия, которые позволяли бы обслуживающему персоналу четко различать случаи, когда а) цели строго определены нормативами, а оператору не только позволено, но и рекомендуется оптимизировать рабочие процедуры, и б) нормативные правила определены только для тех условий, которые содержат в себе скрытую опасность. В таких ситуациях разработчик несет ответственность за правильность последовательности действий оператора и должен снабдить оператора соответствующими ключами для контроля последовательности действий. Когда разработчик определяет последовательность действий, задавая инструкции или автоматизируя процесс управления последовательностью, он сталкивается с другой проблемой: необходимо так построить рабочие условия, чтобы оператор мог а) понять причины и условия именно такого построения инструкций и автоматизированных функций и б)принимать решение о релевантностине только для того, чтобы найти выход ив некоторой необычной ситуации, но - и что тоже важно- не создавать помех из-за неправильной интерпретации ответа, выданного автоматикой. Можно сослаться на несколько случаев, когда последствия и без того серьезных ситуаций были еще более отягощены из-за борьбы, которую вел оператор с системой управления.

3.Поведение, управляемое целью и основанное на знаниях. Это уровень "умного" решения задачи, который и объясняет присутствие оператора на автоматизированном производстве. Поведение оператора запускается незнакомыми событиями в системе: требуется участие оператора. Структура его деятельности состоит в том, чтобы оценить ситуацию и спланировать подходящую последовательность целенаправленных действий, и зависит от знаний о процессах, функциях и анатомической структуре системы. Кроме упомянутых выше проблем - например, как поддержать размышления оператора о цепи причинных связей и ответственности (когда операторы обязаны думать, и это им позволено, и когда - нет), вое яснее возникает другая проблема: каким образом можно обновить знания оператора большой сложной системы и как поддерживать их в состоянии готовности. Решение, которое предлагают обычно - удерживать автоматизацию на разумно низком уровне - по всей очевидности не может считаться аффективным, так как оно предполагает, что активность оператора не поднимается выше второго уровня; решение должно состоять в том, чтобы повышать квалификацию операторов, используя для подготовки те периоды, когда операторы не заняты срочной работой, например, в периоды ожидания давать им такие задачи, которые позволили бы операторам подготовиться к ответам в необычных, экстремальных ситуациях. Во многих случаях это потребовало бы изменений в структуре обучения да во всей организации деятельности операторов.