Першому заступнику голови правління ват «Сумське нво

ім. М.В. Фрунзе»

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(прізвище,ім’я та по-батькові, місце роботи)

_________________________________________

Члена профспілки________________

(зазначити найменування)

Р/м_____________

Домашня адреса:__________________

__________________________________

Пояснення потерпілого

з нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) «____» ________________20___р. о ____год. ____хв.

Нещасний випадок трапився зі мною за таких обставин:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причинами, що призвели до нещасного випадку, на мій погляд, стали ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для запобігання інших подібних нещасних випадків вважаю вжити такі заходи:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

За медичною допомогою звернувся о «____» год. «____» ______________20____р.

до здравпункту (поліклініки) об’єднання.

Про нещасний випадок, що стався зі мною, я повідомив «____» ______________20____р.

____________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по-батькові)

«____»______________20____р. Підпис_____________________

Додаток до акта ф. Н-5 або НПВ №_______

(потрібне підкреслити)

Першому заступнику голови правління ват «Сумське нво

ім. М.В. Фрунзе»

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(прізвище,ім’я та по-батькові, місце роботи)

Р/м______________________________

Домашня адреса:__________________

__________________________________

Пояснювальна записка

з нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) «____» ______________20____р. о ____ год. ____ хв.

з __________________________________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім’я та по-батькові потерпілого)

____________________________________________________________________________________

за таких обставин: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причинами, що призвели до нещасного випадку, на мій погляд, стали

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Для запобігання інших подібних нещасних випадків вважаю вжити такі заходи: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«____» ______________20____р. Підпис_________________