соц политика в здравоохранении

1 вопрос

Государственная политика в области здравоохранения направлена на создание таких условий для системы здравоохранения, которые позволяют осуществлять санитарное просвещение населения, профилактику заболеваний, обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам, проводить научные исследования в области здравоохранения и подготовку медицинских и фармацевтических работников, поддерживать и развивать материально - техническую базу системы здравоохранения.

Государственная политика в области здравоохранения строится на принципах: поддержки мер по сохранению и укреплению здоровья населения; отнесения здоровья населения к факторам обеспечения национальной безопасности; соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья населения и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; ответственности органов государственной власти, юридических лиц и должностных лиц за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья населения; приоритетности финансирования системы здравоохранения; обеспечения гарантий предоставления гражданам медицинской помощи, соответствующей установленным стандартам качества медицинской помощи; обеспечения системы здравоохранения соответствующими финансовыми ресурсами; разграничения полномочий и предметов ведения в области здравоохранения между Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления; соблюдения единства интересов граждан и государства в области здравоохранения; доступности медицинской помощи гражданам на территории всей Российской Федерации; реорганизации государственно - муниципального сектора путем передачи в государственно - муниципальный сектор ведомственных организаций здравоохранения; ответственности органов государственной власти, органов местного самоуправления и должностных лиц за неисполнение законодательства Российской Федерации в области здравоохранения; экономической заинтересованности граждан и юридических лиц в сохранении и укреплении здоровья населения; социальной справедливости при реализации прав граждан в области здравоохранения; социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья; координации действий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области здравоохранения; приоритетности мер по профилактике заболеваний, обеспечению санитарно - эпидемиологического благополучия населения, санитарному просвещению населения и пропаганде здорового образа жизни; преемственности действий медицинских работников на всех этапах оказания медицинской помощи; равных условий деятельности организаций здравоохранения, за исключением случаев, установленных законодательством РоссийскойФедерации; государственной поддержки научных исследований в области разработки новых методов профилактики заболеваний, диагностики и лечения; участия населения в решении вопросов сохранения и укрепления здоровья, а также управления здравоохранением; развития международного сотрудничества в области здравоохранения.

Государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, развитие которых гарантируется Конституцией Российской Федерации, составляют единую систему здравоохранения.

Организацию управления системой здравоохранения осуществляют органы управления здравоохранением.

В системе здравоохранения Российской Федерации формируются государственно - муниципальный сектор здравоохранения и частный сектор здравоохранения.

К государственно - муниципальному сектору относятся: органы управления здравоохранением, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики, выполнению программ в области здравоохранения и развитию медицинской науки; организации здравоохранения государственной и муниципальной форм собственности, подчиненные органам управления здравоохранением; медицинские организации, создаваемые органами исполнительной власти Российской Федерации помимо федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, и органов исполнительной власти в области здравоохранения субъектов Российской Федерации.

К частному сектору относятся организации здравоохранения частной формы собственности, а также граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью.

Субъекты системы здравоохранения осуществляют свою деятельность в соответствии с настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Экономической основой государственно - муниципального сектора является имущество, находящееся в государственной собственности (федеральной собственности, собственности субъектов Российской Федерации) и муниципальной собственности, закрепленное за организациями здравоохранения государственно - муниципального сектора на праве хозяйственного ведения или оперативного управления.

Приватизация государственного и муниципального имущества, закрепленного за медицинскими организациями государственно - муниципального сектора, не может осуществляться до принятия соответствующего федерального закона.

1 а(правовое обеспечение)

Общая характеристика состояния нормативно-правового обеспечения здравоохранения Российской Федерации

Переход от командно-административной системы к рыночной экономике потребовал и изменения нормативно-правового обеспечения деятельности системы здравоохранения. Для формирования правового пространства естественно был использован опыт зарубежных стран по разработке и использованию законодательства в области здравоохранения.

Первым в России системным законом в области здравоохранения в пореформенный период был закон об обязательном медицинском страховании граждан, принятый в 1991 г. Реализация закона предполагала изменение схемы финансирования отрасли и привлечение к уже имеющимся дополнительного (внебюджетного) источника финансирования здравоохранения. Основной целью данного закона было обеспечение гарантированного равного доступа всего населения к медицинской помощи.

Однако, закон не учитывал состояние экономики России, а также отсутствие развитой системы страхования и самостоятельных (или частных) производителей медицинских услуг, что является одним из основных условий для внедрения ОМС. Закон о медицинском страховании 1991 г. представлял собой гибрид немецкой и американской системы с взносами работодателей и частным страхованием (Потапчик Е.Г., 2000).

Первый опыт реализации данного закона в нескольких субъектах федерации РФ (Кемеровская область, Волгоградская область и др.) выявил его недостатки, что потребовало внесения изменений.

С другой стороны, начавшийся в 1991-1992 гг. процесс децентрализации управления в России естественно затронул и систему здравоохранения. В соответствии с законодательством РФ о местном самоуправлении органы исполнительной власти субъектов федерации и муниципальных образований самостоятельно осуществляют все функции управления отраслью на своей территории: формируют органы управления отраслью, разрабатывают и реализуют различные программы развития здравоохранения исходя из своей оценки приоритетов и в соответствии с принятыми бюджетами своей территории. Данные положения были подтверждены в законе “Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в РСФСР” и «Бюджетном кодексе РФ». Формально с момента издания нового законодательства, отменяющего требования четко следовать единым федеральным нормам и директивам в области управления и финансирования здравоохранения, территории имели право самостоятельно разрабатывать бюджеты на здравоохранение в соответствии с любыми критериями, которые они считали целесообразными. Это способствовало сегментации национальной системы здравоохранения, создании локальных систем здравоохранения отдельных регионов.

22 июля 1993 г. Государственной думой были приняты “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья населения” (в дальнейшем - Основы законодательства), которые определяют основные принципы формирования, функционирования и управления системой здравоохранения.

Данный закон регламентирует следующие аспекты охраны здоровья населения:

устанавливает принципы осуществления охраны здоровья,

определяет ответственность органов государственной власти различных уровней в этой сфере;

устанавливает основы функционирования государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;

определяет права граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья и гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам,

определяет права, обязанности, ответственность медицинского и фармацевтического персонала и гарантии их социальной защиты.

К сожалению, Основы законодательства не свободны от недостатков.

Во-первых, в них не прописано четко роль правительства в области межрегионального выравнивания и за обеспечение доступности медицинской помощи. В результате, сегодня механизмы межрегионального выравнивания условий оказания медицинской помощи населению достаточно смутны, не содержат жестких критериев, позволяющих определить объемы выделяемых для этой цели средств отдельным территориям.

Во-вторых, не определена ответственность федеральных и региональных органов управления за разработку систем оплаты услуг частных производителей, поддержку создания некоммерческих и частных лечебных учреждений и инвестиций в них, контроль за монополиями и монопсониями в здравоохранении.

В третьих, Основы законодательства не определяют порядок взаимодействия органов управления здравоохранением и системой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, за истекший период с момента принятия Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья населения прошло почти 10 лет и социально-экономические условия, в которых сегодня работает система здравоохранения, значительно изменились, что в свою очередь требует и соответствующих изменений законодательстве.

2 апреля 1993 г. Государственной Думой был принят Закон “О медицинском страховании граждан Российской Федерации” в новой редакции, который в последующие годы подвергался изменениям и дополнениям, а также принимались нормативные акты, направленные на его исполнение.

В законе о медицинском страховании определено разделение основных функций обеспечения медицинской помощью населения:

финансирование медицинской помощи;

организация и управление предоставлением медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществляемое страховыми медицинскими организациями;

непосредственно оказание медицинской помощи.

Сегодня финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования, охватывающих большую часть медицинских услуг, осуществляется за счет обязательных взносов работодателей на страхование работающего населения (в рамках единого социального налога) и платежей местных органов власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения (средства бюджетов). Такой порядок финансирования направлен на обеспечение доступности медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС всему населению вне зависимости от уровня доходов. Однако существует значительная территориальная дифференциация в финансовом обеспечении программ ОМС, вызванная размерами дефицитов бюджетов муниципальных образований и субъектов федерации и, соответственно, степень их платежей на ОМС неработающего населения.

Вторая функция, согласно закону, должна быть реализована экономически самостоятельными учреждениями любой формы собственности, что на основе разумной децентрализации управления и формирования конкурентной среды позволит в целом повысить эффективность функционирования системы.

Третья функции также должна была реализовываться экономически самостоятельными учреждениями любой формы собственности, что способствовало бы развитию конкурентной среды производителей медицинских услуг, и, как следствие использования рыночных механизмов, повысило бы качество медицинской помощи населению и удовлетворенность пациентов ее результатами.

Десятилетний опыт работы обязательного медицинского страхования в России показал, что хотя концепция и общие принципы закона о медицинском страховании соответствуют принципам реформ, его успешное внедрение требует разработки дополнительных законодательных и нормативных документов. Кроме того, в настоящее время рассматриваются и другие модели оказания медицинской помощи в рамках медицинского страхования. Так, в 2001 г. в своем Послании Федеральному собранию Президент Российской Федерации дал поручение Правительству РФ разработать проект закона о медико-социальном страховании в РФ, который позволит объединить риски по заболеваемости, беременности и родам и временной утрате трудоспособности. В своем Послании в 2002 г. Президент отметил, что это его поручение не выполнено и дал поручение продолжить работу в этом направлении.

Сегодня практически ни в одном субъекте федерации ДВФО (кроме республики Саха (Якутия)) администрации не осуществляли платежи из местных бюджетов в ТФОМСы даже в запланированном объеме (см. главу 5).

Таким образом, как и в большинстве территорий России региональные и местные органы управления платежи на ОМС неработающего населения осуществляют далеко не в полном объеме. Сложившаяся ситуация может иметь несколько объяснений.

Во-первых, отсутствием в полной мере необходимой законодательной базы. Сегодня согласно российскому законодательству значительная часть расходных полномочий делегируется на нижестоящие уровни власти без соответствующей передачи доходных полномочий. С другой стороны, значительная часть функций органов власти различных уровней находится в совместном ведении двух и более уровней власти, что позволяет «перекладывать» ответственность этим уровням власти друг на друга. Сегодня уже начат процесс по совершенствованию бюджетного законодательства (Постановление Правительства РФ от 15.08.2002 № 584), однако в настоящее время значительного улучшения в области выделения средств на ОМС неработающего населения не наблюдается.

Во-вторых, законодательно не был определен размер платежей на ОМС неработающего населения из региональных бюджетов. Это приводит к тому, что бюджеты Территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируются со значительным дефицитом (см. главу 5), что не позволяет в полном объеме выполнять базовую программу ОМС.

В итоге, схема финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению, предусмотренная в законе о медицинском страховании, не введена в полном объеме, что привело к дискредитации медицинского страхования вообще и породило следующие основные проблемы:

медицинские страховые организации не в состоянии выполнять функции, которые возложены на них этим законом;

сформировалась неразбериха в финансировании производителей медицинских услуг;

тормозится развитие применения эффективных, стимулирующих снижение затрат, методов оплаты медицинских услуг.

Начиная с 1998 г. Правительство РФ утверждает программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (постановление правительства РФ № 1096 от 11 сентября 1998 г.). Эта программа включает в себя не только базовую программу ОМС, но и все остальные виды медицинской помощи, которые должны финансироваться из средств бюджетов различных уровней, а также объемы медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.

Расчеты объемов и стоимости медицинской помощи по всем видам, включенным в программу государственных гарантий, должны осуществляться во всех субъектах РФ по единой методологии в соответствии с “Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий”. В программе также содержится указание на необходимость применения подушевых нормативов финансирования здравоохранения для выравнивания условий выполнения программы государственных гарантий на территориях различных субъектов РФ.

Переход от сетевого планирования к планированию видов и объемов медицинской помощи ставил следующие основные задачи:

обеспечение соответствия гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов;

введение единой системы планирования финансовых ресурсов, выделяемых на цели здравоохранения из бюджетов различных уровней, и финансовых ресурсов ОМС, поступающих из различных источников;

повышение эффективности использования средств, выделяемых на оказание бесплатной медицинской помощи (внедрение методики подушевого финансирования, расширение объемов использования стационарозамещающих технологий, изменение структуры медицинской помощи с усилением акцента на расширение амбулаторно-поликлинической помощи, развитие профилактики);

стандартизация обязательств органов исполнительной власти всех уровней в области оказания бесплатной медицинской помощи населению.

В то же время, по нашему мнению отсутствует еще один важный механизм, регулирующий выполнение обязательств государства в области здравоохранения и соответственно долженствующий регулировать часть финансовых потоков. В самые короткие сроки необходимо разработать четкие механизмы выравнивания территорий в зависимости от их потребностей в медицинской помощи (т.е. стоимости программы государственных гарантий) и их возможностей обеспечить покрытие расходов на оказание этой помощи (уровня социально-экономического развития региона). Иными словами, должны быть разработаны и жестко контролироваться условия выделения и механизмы определения размеров трансфертов и субвенций из федерального бюджета и Федерального фонда ОМС.

Законодательная база, регламентирующая работу системы здравоохранения в России, достаточно противоречива. Например, продолжает действовать распоряжение Правительства РФ № 1063-р от 3 июля 1996 г., которое устанавливает ряд нормативов в здравоохранения:

обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями (количество посещений в смену на 10000 жителей);

обеспеченность койками (количество коек на 10000 населения);

обеспеченность врачами (количество врачей на 10000 населения);

оснащенность санитарным транспортом (количество автомобилей на 10000 населения).

С другой стороны, Правительство РФ ежегодно утверждает программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, которая устанавливает объемные нормативы оказания медицинской помощи и направлена на показатели оценки деятельности системы и является базовым нормативом социальных гарантий государства. Эти два подхода вступают в противоречие между собой и требуют приведения отдельных законодательных актов в соответствие друг с другом.

Не регламентированным остается и формирование и работа частной системы здравоохранения, так же, как и работа некоммерческих организаций в социальной сфере. Сложившаяся ситуация, по нашему мнению, объясняется не только экономическими, но и политическими факторами. С одной стороны, частные клиники в условиях сложившихся цен на медицинские услуги вряд ли смогут конкурировать с государственными не имея значительных льгот по налогообложению (за исключением, пожалуй, стоматологии и некоторых видов косметических медицинских услуг). С другой стороны, органы управления стараются не допустить развития и участия частных ЛПУ в оказании медицинской помощи, испытывая недоверие к частной форме собственности и боязни потерять имеющиеся административные рычаги управления.

Реструктуризация оказания медицинской помощи в пользу увеличения ее доли, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях, определило и такое важное направление развития отрасли, как внедрение института врача общей (семейной) практики. Базовым документом, регламентирующим эту работу, является приказ Министра здравоохранения РФ от 26 августа 1992 года № 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". В этом приказе утверждены основные документы, регулирующие основные принципы оказания первичной медицинской помощи врачами общей (семейной) практики. Однако прошедшие 10 лет с момента издания приказа показали, что множество вопросов организации ОВП не отрегулированы, в результате чего реформирование первичной медико-санитарной помощи идет крайне вяло. Так, в ДВФО в настоящее время подготовлено чуть более 140 врачей общей практики, а работает по специализации – половина. Причем, в ряде субъектов федерации ДВФО таких врачей не готовят, органы управления здравоохранением не видят место этих врачей в структуре здравоохранения, хотя во многих сельских и отдаленных ЛПУ медицинская помощь оказывается силами фельдшеров и медицинских сестер, что увеличивает затраты в целом на оказание медицинской помощи в первую очередь за счет роста нагрузки на санитарную авиацию. Сами же врачи общей практики в силу несовершенства законодательства сталкиваются с необходимостью тратить значительную долю своего времени не на медицинскую деятельность, а на решение различного рода организационных вопросов.

Предложения по совершенствованию законодательства в области здравоохранения в РФ

За время реформ была сформирована определенная нормативно-правовая основа деятельности системы здравоохранения, в т.ч. – и его финансового обеспечения.

Всего за предыдущее десятилетие принято более 30 законов по вопросам здравоохранения и охраны здоровья населения. Только в 2000 году было принято 6 законов. Тем не менее, имеющиеся нормативно-правовые документы не охватывают всего правового поля, в котором действует здравоохранение. В настоящее время на различных стадиях рассмотрения в Государственной Думе Российской Федерации находится около 20 законопроектов:

«О традиционной и народной медицине (целительстве)»;

«О медицинских изделиях»;

«О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах» (в части регулирования ввоза лекарственных средств в Российской Федерации);

«О здравоохранении в Российской Федерации»;

«О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

«О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

«О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О предупреждении рассмотрения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;

«О детско-юношеском спорте в Российской Федерации»;

«О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств»;

«О регулировании частной медицинской деятельности»;

«Об основах курортного дела в Российской Федерации».

Среди вышеперечисленных законопроектов особо необходимо отметить базовый законопроект «О здравоохранении в Российской Федерации». Разработка этого законопроекта вызвана тем обстоятельством, что в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не обеспечивают в полной мере регулирование новых отношений, складывающихся в здравоохранении. В соответствии с Конституцией Российской Федерации в стране самостоятельно развиваются отдельные системы здравоохранения – государственная, муниципальная и частная. Специальных законов, регулирующих эти вопросы, принято не было.

Концепция законопроекта «О здравоохранении в Российской Федерации» предусматривает установление правовых основ функционирования единой системы здравоохранения Российской Федерации, провозглашает принципы государственной политики в области здравоохранения.

Законопроект охватывает все основные аспекты организации, финансирования и оказания медицинской помощи населению. Данный законопроект имеет целью объединить разрозненные системы разного уровня в единую систему здравоохранения, функционирующую на основе общей нормативно-правовой базы и единого планирования.

Важным для законопроектной деятельности является разработка федерального закона «О регулировании частной медицинской деятельности». Концепция данного законопроекта предусматривает совершенствование законодательства в сфере установления юридического статуса и сферы деятельности частных медицинских организаций и лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность, их взаимоотношений с субъектами государственной и муниципальной систем здравоохранения. Законопроект направлен на стимуляцию развития частного здравоохранения в России, правовую защиту субъектов частного здравоохранения (Шевченко Ю.Л., 2001).

Законопроект призван создать в стране систему медицинской помощи как альтернативу государственной системе здравоохранения, что позволит за счет здоровой конкуренции улучшить качество медицинской помощи в целом. Кроме того, он улучшит финансирование государственной системы здравоохранения, в счет того, что часть состоятельного населения перейдет на обслуживание в частную систему здравоохранения, а неиспользованные средства по ОМС пойдут на медицинское обслуживание малоимущих. Кроме того, законопроект позволит за счет налогообложения частного сектора улучшить экономическую ситуацию в регионах.

Законопроект открывает возможность для развития в России института частнопрактикующих (семейных) врачей, признанного во всем мире. Частнопрактикующие врачи смогут работать в системе обязательного медицинского страхования, при этом оказываемая ими помощь будет бесплатной для пациентов (Вялков А.И., 2000; Шевченко Ю.Л., 2001; Герасименко Н.Ф, 2001).

В субъектах Российской Федерации активно продолжается формирование региональной подсистемы правовой системы Российской Федерации в области здравоохранения. Только в 2000 г. субъектами Российской Федерации было принято 232 законодательных актов.

Наиболее актуальными темами законотворческой деятельности субъектов Российской Федерации являются вопросы организации здравоохранения и охраны здоровья населения, лекарственного обеспечения, противотуберкулезной помощи, санитарно-эпидемиологического благополучия, об иммунопрофилактике (вакцинопрофилактике) инфекционных заболеваний среди населения и др. По вопросам организации здравоохранения и охраны здоровья населения в субъектах Российской Федерации принято 36 законов.

Минздрав России продолжает осуществлять систематический мониторинг принятых актов субъектов Российской Федерации, анализ разрабатываемых законопроектов, оказывает практическую помощь в проведении квалифицированных законопроектов через администрации и законодательные собрания субъектов Российской Федерации.

В мае 2000　г. вопрос «О законодательном регулировании вопросов здравоохранения в Российской Федерации» был рассмотрен на коллегии Минздрава России с участием представителей Института законодательства и сравнительного правоведения Правительства Российской Федерации, государства и права РАН, депутатов Государственной Думы.

Коллегия отметила, что наряду с положительными тенденциями в развитии и совершенствовании законодательной базы в области здравоохранения, имеются и причины, которые затрудняют эту работу: